糖尿病小巡诊课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,15-10-21,#,糖尿病,-,医大,10,级 杨宇翔,糖尿病-医大10级 杨宇翔,1,现病史,8-6,发热，,Tmax38.5,，伴畏寒、乏力，无寒战，无盗汗，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无食欲、饮食改变，对乙酰氨基酚对症治疗有效,8,-12,吹空调后发热加重，,Tmax,4,1,，伴右上腹腹痛、腹胀，,NSAIDS&,地塞米松,&,头孢类药物好转。,8-20,口干、烦渴、多饮（,4000-4500mL,），多尿（,6-7,次,/,天，夜尿略多于日尿），伴尿液粘稠，有泡沫，无颜色改变，纳差，几乎不食主食，伴口腔烂苹果味。,9-1,夜间抽搐，,2-3,次,/,晚，持续,3-30min,不等，,伴头晕,。,外,院查电解质，自述正常，,K,低限。,现病史8-6 发热，Tmax38.5，伴畏寒、乏力，无寒战,2,9-15,再次发热，Tmax38.3，,伴头晕、乏力，于潍坊市人民医院住院，,测,血糖,27.6mmol/,L,尿酮体,4+,（未见报告,）,查电解质,：,Na 142mol/L,，,K 3.04mmol/L,，,Ca2.02mmol/,L,ICA,、,IAA,、,CAD,均,(-),考虑糖尿病酮症酸中毒,予胰岛素,、补液、补钾（具体不详）后头晕、乏力、纳差、多饮、多尿较前好转，体温降至正常。后改用胰岛素泵治疗，基础量,18.65U,，三餐前各,6U,，因血糖偏低，,逐渐减量,期间空腹血糖波动在,4.7-6.5mmol/L,，餐后,2,小时血糖波动在,5.2-12.0mmol/L,。,1,0-07,胰岛素泵,长秀霖（长效胰岛素）,&,二甲双胍,1,0-05,口服,OGTT,后,C,肽,+,胰岛素释放试验（当时有胰岛素泵治疗）,：,9-15 再次发热，Tmax38.3，伴头晕、乏力，于潍坊,3,时间（,min,）,0,30,60,120,180,胰岛素,(pmol/L),10.5,(5.3-22.7),32.7,38.5,26.4,32.1,C,肽,(mIU/L),444.0,(108.9-1240.8),936.0,1144.0,1179.0,32.1,时间（min）03060120180胰岛素(pmol/L)1,4,病历特点,马,XX,，男，,14y,，学生,青春期男性，急性起病,临床表现：发热、糖尿病症状、低血钾症状、抽搐,糖尿病症状：口干、烦渴、多饮、多尿、体重下降,7kg,、纳差、腹胀,低钾血症症状：乏力、精神较差,予胰岛素及补钾治疗后症状好转,出生时,9,斤，母亲妊娠期糖尿病可疑，奶奶及其家系有糖尿病。,T,36.3,，,P,：,72,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,120/70mmHg,，,SpO2,98%,，,Ht,183cm,，,Wt,73kg,，,BMI,21.8kg,/,m,2,。查体无特殊发现。,病历特点马XX，男，14y，学生,5,病历特点,辅助检查：,外院血糖,27.6mmol/L,，尿酮体,4+,（自述），,Na,142mmol/L,，,K,3.04mmol/,L,，,Ca,2.02mmol/L,，,外院入院（,2015-09-17,至,2015-1010,）后自测血糖：空腹,4.7-6.5mmol/L,，餐后,2,小时血糖,5.2-12.0mmol/L,外院,ICA(-);,IAA(-),;,G,AD(-),外院,C,肽释放试验,+,胰岛素释放试验（当时有胰岛素泵治疗）：,时间（,min,）,0,30,60,120,180,胰岛素,(pmol/L),10.5,(5.3-22.7),32.7,38.5,26.4,32.1,C,肽,(mIU/L),444.0,(108.9-1240.8),936.0,1144.0,1179.0,32.1,病历特点辅助检查：时间（min）03060120180胰岛素,6,胰岛素与,C,肽,胰岛素与C肽,7,入院后,常规检查：血常规大致正常，尿常规,+,流氏尿沉渣分析正常，三全大致正常，凝血功能大致正常，便常规,+OB,正常,内分泌相关,GH,、,IGF-1,正常,LH,、,FSH,、,E2,、,PRL,、,P,、,T,正常,ACTH,正常,甲功,A-TP0,41.53,(,6.5%?,糖化血红蛋白6.5%?,26,鉴别诊断：,1,还是,2,？,鉴别诊断：1还是2？,27,鉴别诊断,继发性糖尿病：,弥漫性胰腺病变,肝脏疾病,内分泌疾病,药物,黎明现象,(dawn,phenomenon),vs,苏木杰反应,检测,3am,血糖！,鉴别诊断继发性糖尿病：,28,治疗,运动,+,饮食,+,药物！,治疗运动+饮食+药物！,29,治疗（,1,型）,并发症管理,DCCT,:,Diabetes,Control,and,Complications,Trial,.,所有,1,型糖尿病患者应接受终生胰岛素治疗,胰岛素类似物（有结构改造）：优泌乐、诺和锐，起效更快，达峰更早（,0.5h-1.5h,），作用持续时间,5,小时,。,短效胰岛素（未修饰的胰岛素）：,30,分钟起效（餐前注射），,2-4,小时达峰，维持时间,5-8,小时,中效胰岛素（添加鱼精蛋白或锌）：,1-2,小时起效，,4-6,小时达峰，作用维持时间,8-14h,。,长效胰岛素（仅添加锌的胰岛素）,治疗（1型）并发症管理,30,优泌乐、诺和锐,甘精,地特,优泌乐、诺和锐甘精地特,31,糖尿病小巡诊课件,32,治疗（,2,型）,降糖药,磺脲类,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,GLP-1,（,胰高血糖素样肽,-1,）相关,治疗（2型）降糖药,33,磺脲类,磺脲类,34,磺脲类,药物举例：,甲苯磺酰脲,（,Tolbutamide,）,氯磺丙脲,（,Chlorpropamide,）,优降,糖 （,Glibouclamide,格列本脲,）,格列吡嗪,（,Glipizide,吡磺环己脲,）,格列齐,特 （,Gliclazipe,达美康,）,糖适,平 （,Glurenorm,）,不良反应：,低血糖,体重增加,磺脲类药物举例：,35,双胍类（二甲双胍）,1918,度边桂子报道胍具有降低血糖效果,1920s,使用胍类治疗糖尿病,1950,人工合成双胍类药物,(,二甲双胍,、苯乙双胍,),1959,二甲双胍批准用于糖尿病,1970s,苯乙双胍在大多数国家退出市场,而绝大部分国 家批 准使用二甲双胍,1998,UKPDS,研究肯定二甲双胍对并发症及死亡,率的长期益处,2004,欧盟批准二甲双胍用于,10-16,岁儿童,T2DM,的治疗,2005,IDF,指南进一步明确了二甲双胍是,T2DM,药物治疗的基石,2008,ADA,指南,:,二甲双胍可用于,GDM,患者,双胍类（二甲双胍）1918 度边桂子报道胍具有降低血糖效果,36,二甲双胍,作用机制：,可能是提升了组织对胰岛素的敏感性,减少了肝糖的合成,不良反应：,乳酸酸中毒可能,胃肠道不适常见,二甲双胍作用机制：,37,-,葡萄糖苷酶抑制药,（,阿卡波糖）,不良反应：胃肠道不适、腹泻；单用不引起低血糖，但可加强胰岛素或其它口服降血糖药而导致低血糖,-葡萄糖苷酶抑制药（阿卡波糖）不良反应：胃肠道不适、腹泻,38,噻唑烷二酮类,药理作用：胰岛素增敏剂，激活,PPAR-,核转录因子，调控糖、脂代谢的基因转录。,药物举例：罗格列酮、比格列酮,不良反应：水肿、体重增加、头晕、乏力、恶心等,噻唑烷二酮类药理作用：胰岛素增敏剂，激活PPAR-核转录因,39,GLP-1,相关降糖药,Exenatide,艾塞那肽,:,长效,GLP-1,受体激动剂,Sitagliptin,西格列汀,GLP-1相关降糖药Exenatide艾塞那肽: 长效GLP,40,糖尿病小巡诊课件,41,控制目标,控制目标,42,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性高血糖状态,急性并发症糖尿病酮症酸中毒,43,糖尿病酮症（,1,型常见）,临床表现：,进行性加重的多饮、多尿等高血糖症状,乏力、厌食,恶心、呕吐、脱水症状,深大呼吸，带烂苹果味,实验室检查：,血,/,尿糖、血,/,尿酮体、动脉,pH,、血浆碳酸氢根、阴离子间隙,分级,酮症,酸中毒,意识障碍,轻度,中度,重度,治疗：胰岛素治疗、补液、纠正电解质紊乱、纠酸,糖尿病酮症（1型常见）临床表现：酮症酸中毒意识障碍轻度,44,高渗性高血糖状态（,2,型常见）,临床表现,原有糖尿病症状加重,严重失水和神经系统两组症状体征,实验室检查,严重高渗（,320,mOsm/L,）,严重高血糖（,33.3,mmol/L,）,血清碳酸氢根,15,mmol/L,，或动脉血,pH7.30,尿糖呈阳性，而尿酮阴性或弱阳性,治疗：补液、补钾、胰岛素治疗。,高渗性高血糖状态（2型常见）临床表现,45,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足,微血管并发症：眼底病、肾病,神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经,慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足,46,糖尿病视网膜病,1,期,2,期,3,期,4,期,5,期,无明显视网膜病变,轻度非增殖性,DRP,中度非增殖性,DRP,重度非增殖性,DRP,增殖性,DRP,糖尿病视网膜病1期2期3期4期5期无明显视网膜病变轻度非增殖,47,糖尿病肾病,分期,改变,病程,特征,I,期,高滤过,2,年,运动后出现,微量蛋白尿,，肾小球毛细血管基底膜增厚，但可逆,III,期,早期肾病,10,年,持续性微量蛋白尿,（,20-200g/min,），,GFR,正常，,50%,出现高血压，肾小球出现损伤,IV,期,临床肾病,15,年,显性肾病，,常规尿检蛋白阳性，持续性蛋白尿,（,200g/min,），,GFR,下降，,60%,出现高血压，还可伴有水肿，肾功能减退，但,Cr,正常,V,期,终末肾病,20,年,出现,尿毒症,临床表现，,GFR10ml/min,，,Cr,升高，,90%,出现高血压,糖尿病肾病分期改变病程特征I期高滤过2年无症状，高GFR（,48,靖王：小殊，我觉得是,1,型,酥胸：没理由不幸福,靖王：这个小孩如我一般年轻,酥胸：,靖王：他起病挺急的呢，以及,BMI,正常，如今身,材如我一般苗条。还有你看，三多一少还挺明确,的呢，除了因为酮症酸中毒使得胃口不太好，哦对，,DKA,也是,1,型的一个特点呢。以及治疗效果也不错吧,我严重怀疑他现在是在蜜月期呢。,酥胸：静妃娘娘真是什么都教你呢。我觉得,2,型也有,可能啊。你看这个小朋友的有家里人得糖尿病，且,遗传因素在,2,型中更为重要。还有那个,C,肽及胰岛素,释放试验都没有出现低下或者缺乏的现象。以及那几,个,1,型相关的抗体，全都阴性，全都阴性啊！,靖王：小殊啊小殊，看来只有使出我的杀手锏了！,酥胸：啥？,靖王：哈哈哈，小朋友的,IA2,是强阳性！你输啦！,靖王：小殊，我觉得是1型,49,