医院获得性肺炎HA诊治指南综述精

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院获得性肺炎,(HAP),诊治指南,(zhnn),最新综述,第一页，共三十二页。,医院,(yyun),获得性肺炎,(HAP),及呼吸机相关性肺炎,(VAP),是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高,发病率：,HAP,是,美国,目前,第二大,常见院内获得性感染。,我国,HAP,发病率,1.3%-3.4%,是,第一位,的医院内感染,(,占,29.5%),VAP,发病率在,4.7,-55.8,或,(8.4-49.3),例,/1000,机械通气日,死亡率：,HAP,死亡率约在,30-70%,之间,VAP,病死率为,19.4,-51.6,本研究对近期发表的,HAP,及,VAP,治疗,(zhlio),指南进行综述，为临床医生诊断和治疗,(zhlio),HAP,和,/,或,VAP,提供依据,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华,(Zhnghu),结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,HAP/VAP给临床造成沉重负担,2,第二页，共三十二页。,入选,2005,年,1,月,1,日至,2008,年,2,月,28,日,发表,(fbio),的关于医院获得性肺炎诊治指南,入选,2008,年亚洲,医院,(yyun),获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家,HAP,诊治建议,入选资料,(zlio),来源,入选,1999,年中国,医院获得性肺炎诊治指南,(,草案,),入选,2013,年中国,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,3,第三页，共三十二页。,入选,(rxun),的HAP指南,美国胸科学会,(xuhu),和美国感染性疾病学会,(xuhu),指南,(2005,年,),南非胸科学,(kxu),会,指南,(2006,年,),葡萄牙肺病与重症监,护学会指南,(2007,年,),加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南,(2008,年,),英国抗微生物与化疗学,会指南,(2008,年,),亚洲,HAP,工作组,专家共识,(2008,年,),中华医学会呼吸病,学分会指南,(1999,年,),中华医学会重症医学,分会指南,(2013,年,),1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,4,第四页，共三十二页。,各指南对HAP及VAP的定义,(dngy),相似,HAP：患者,入院,后,48h,发生的肺炎,VAP：,气管插管,48,后发生的肺炎,HCAP：下列患者发生的肺炎,近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗,家庭,护理或长期居住护理机构,最近90天内在急性护理医院住院,(zh yun),时间,2天,近30天内在医院或门诊接受透析治疗,HAP:,医院获得性肺炎；,VAP:,呼吸机相关,(xinggun),性肺炎；,HCAP:,健康护理相关性肺炎,美国指南,对,HAP,与,VAP,的定义：,其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南,对,HCAP,的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及,HCAP,，但并未针对,HCAP,进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准,南非、葡萄牙、加拿大及,英国指南、亚洲专家共识、中国,1,、,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,5,第五页，共三十二页。,HAP,和,/,或,VAP,的诊断,(zhndun),HAP,和,/,或,VAP,的治疗,内容提要,(ni rn t yo),6,第六页，共三十二页。,HAP诊断1999中国,(zhn u),指南,1999年中国指南,对诊断HAP的建议,HAP 患者除呼吸道标本外常规作,血培养2次,呼吸道分泌物,细菌培养尤需,重视半定量培养,在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查,为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术,在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗,不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施,CPIS,：临床,(ln chun),肺部感染评分,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核,(jih),和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203.,7,第七页，共三十二页。,HAP和/或VAP的诊断,(zhndun),2005美国指南,2005年,美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议,综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体,患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊,患者需行血培养,在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物,如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染),气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考,根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养,低风险患者持续3天修订CPIS评分,6分，可作为停止起始治疗的标准,CPIS,：临床肺部感染,(gnrn),评分,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,8,第八页，共三十二页。,HAP和/或VAP的诊断2006南非,(nn fi),和2007葡萄牙指南,2006年南非,指南对诊断HAP和/或VAP的建议,侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段,采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养,2007年葡萄牙,指南对诊断HAP和/或VAP的建议,综合考虑临床及微生物学因素,若怀疑有,HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，,评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益,对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本,File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47,9,第九页，共三十二页。,HAP和/或VAP的诊断,(zhndun),2008加拿大指南,2008年加拿大,指南对诊断HAP和/或VAP的建议,CPIS评分有助于提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性,侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于HAP和VAP患者的诊断(免疫妥协宿主除外),对大多数患者推荐采用,非侵袭性方法,采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生,选择合理的抗菌药物,CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续3天CPIS评分,38或1010,9,L或410,9,L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病,微生物学诊断,与ETA相比,PSB和BAL,取气道分泌物用于诊断VAP的,准确性更高,气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判,下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌,CPIS有助于诊断VAP,ETA:,气管,导,导管,(d,ogu,n),内吸,引,引,PSB:,经气,管,管镜,保,保护,性,性毛,刷,刷,BAL:,经气,管,管镜,支,支气,管,管肺,泡,泡灌,洗,洗,中华,医,医学,会,会重,症,症医,学,学分,会,会,(f,nhu),.,中华,内,内科,杂,杂志,.2013;52(6):524-543.,12,第十,二,二页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,相同,点,点：,所有,指,指南,均,均认,为,为诊,断,断,HAP,和,VAP,存在,一,一定,的,的困,难,难,，该,疾,疾病,与,与肺,梗,梗塞,、,、成,人,人呼,吸,吸窘,迫,迫综,合,合征,、,、肺,水,水肿,、,、肺,出,出血,、,、肿,瘤,瘤、,放,放射,性,性肺,炎,炎等,难,难以,鉴,鉴别,当患,者,者出,现,现新,的,的或,进,进展,的,的肺,部,部浸,润,润，,并存,在,在以,下,下两,种,种以,上,上症,状,状时,(,发热,、,、粒,细,细胞,增,增多,、,、化,脓,脓性,痰,痰,),，指,南,南的,诊断,标,标准,相,相似,指南,中,中对,定,定量,细菌,培,培养(p,iyng)的,推,推荐,基,基本,一,一致,，认,为,为定,量,量细,菌,菌培,养,养对,诊,诊断,HAP,和,VAP,的必,要,要性,尚,尚缺,乏,乏足,够,够的,证,证据,支,支持,不同,点,点：,指南,推,推荐,的,的诊断,方,方法,及,及推,荐,荐级,别,别,存在,部,部分,差,差异,各指,南,南,(zhnn),推荐,诊,诊断,HAP,和,VAP,的相,同,同点,及,及不,同,同点,各指,南,南,(zhnn),诊断,HAP,和,/,或,VAP,的异,同,同点,1,、,FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15,；,171(4):388-416,3,、中,华,华医,学,学会,呼,呼吸,病,病学,分,分会,.,中华,结,结核,和,和呼,吸,吸杂,志,志,.1999;22(4):201-203.4,、中,华,华医,学,学会,重,重症,医,医学,分,分会,.,中华,内,内科,杂,杂志,.2013;52(6):524-543.,13,第十,三,三页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,HAP,和,/,或,VAP,的诊,断,断,(zhndun),HAP,和,/,或,VAP,的治,疗,疗,内容,提,提要,(n,ir,n,ty,o),14,第十,四,四页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,HAP/VAP的,主,主要,(