中医病案分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 案 讨 论 分 析,浙江中医药大学附属第二医院,杨育林,李某，男性，56岁，公务员。,主诉：反复眩晕1月余。,近一月患者时感头晕，眼花，但闭目则止。伴耳鸣，口苦，失眠多梦，头痛头胀，暴躁易怒，面色潮红。无乏力、无咳嗽咳痰、无发烧畏寒等。,查体：BP：160/100mmHg，HR：85次分，律齐。神志清，精神可。余无阳性体征。舌红苔黄，脉弦滑。,辅助检验：胸片、心电图、腹部超等均无殊。,中医诊疗：眩晕,中医证型：肝阳上亢,辩证分析：肝气郁结，郁而化火，肝阴受损，肝阳上亢,火随气升，上扰清窍，故眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红。肝阳妄动，内扰心神，则失眠多梦，烦躁易怒。肝失疏泄，胆气上逆，则口苦。舌红苔黄，脉弦滑为肝阳上亢之征。,张某，女性，48岁，教师。,主诉：失眠1年。,患者年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。伴心慌心悸，乏力神疲，饮食无味，面色无华。无咳嗽咳痰、无腹胀腹痛、无发烧畏寒等。,查体：BP：125/85mmHg，HR：85次分，律齐。神志清，精神可。无阳性体征。舌色淡，脉细弱。,辅助检验：胸片、心电图、腹部超等均无殊。,中医诊疗：不寐,中医证型：心脾两虚,辩证分析：心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，心神不宁，故多梦易醒，醒后难以再睡，心悸。脾失健运，气血生化乏源，则饮食无味，精神不振，面色少华，乏力。舌色淡，脉细弱，均为心脾两虚之象。,赵某，男性，75岁，退休。,主诉：反复咳嗽、气喘23年，再发加重半月。,患者23年开始出现咳嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽粘液痰，咳吐不利，胸中憋闷，恶心纳呆，口粘不渴。症状多在冬季加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。早期活动后如登楼或快步行走时感气急，发展到目前走平路时亦感气急。,查体：BP：125/85mmHg，HR：85次分，律齐，P：25次分。神志清，精神软。胸廓前后径增长，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增长，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿,啰,音。余无阳性体征。舌苔白腻，脉滑。,辅助检验：胸片示胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。心电图、腹部超等均无殊。,中医诊疗：喘证,中医证型：痰浊阻肺,辩证分析：痰浊壅肺，气机不畅，宣降失常，肺气上逆，故喘咳多痰胸闷。痰湿蕴中，脾胃不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷，口粘不渴。舌苔白腻，脉滑，为痰浊内蕴之征。,费某，男性，35岁，司机。,主诉：咳嗽咳痰7天。,患者7天前因受凉后出现咳嗽咳痰，痰白稀薄，伴鼻塞流涕，喉痒声重，头痛，恶寒，无汗。无恶心呕吐，无腹胀腹痛等。,查体：T:38.3,BP：120/80mmHg，HR：76次分，律齐。神志清，精神可。双听诊呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，未闻及散在干、湿啰音。心脏无殊。余无阳性体征。舌苔薄白，脉浮紧。,辅助检验：胸片示：肺纹理紊乱、增粗、增多，血常规：白细胞和中性粒细胞偏,高。,中医诊疗：咳嗽,中医证型：风寒咳嗽,辩证分析：风寒束肺，肺失宣降，则咳嗽，喉痒声重。鼻窍不利，故鼻塞流清涕。风寒束表，腠理闭阻，卫外之阳被遏，故见恶寒发烧，无汗头痛，全身酸痛。风寒犯肺，肺气不宣，故痰白而稀。舌苔薄白，脉浮紧，为风寒在表之象。,许某，男性，47岁，建筑工人。,主诉：发烧5天。,患者5天前无明显诱因下出现发烧（3840），口渴，大汗淋漓，面赤心烦，伴头痛、腰痛、眼眶痛，恶心呕吐、腹泻、全身关节痛。,查体：T:39.1,BP：128/88mmHg，HR：80次分，律齐。神志清，精神萎。眼结膜充血，面、颈、上胸部潮红，口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等旳出血点或瘀斑。肾区叩痛阳性。余无阳性体征。舌红苔黄燥，脉洪大。,辅助检验：尿常规：尿蛋白+，有红细胞、管型。血常规：白细胞偏高，血小板计数下降。血尿素氮、肌酐值增高。血清EHF病毒抗体IgM抗体阳性。,中医诊疗：气分证,中医证型：气分大热,辩证分析：本证多由邪热入胃，正邪剧争，胃热火热而灼伤津液，故见大热、大渴，喜冷饮；邪热蒸腾，迫津外泄，故大汗出；热扰心神，故心烦；里热炽盛，气盛血涌，故面赤；所以为实证，故见舌红苔黄燥，脉洪大。,病案一,朱，男，69岁，退休。,主诉：反复腹泻4年余。,患者病已4年余，大便溏薄，每日少则一、二次，多则五、六次，神疲惫怠、面色萎黄、纳差，近来食后腹胀，腹部喜温喜热，别无其他不适症状。舌质淡，苔色白，六脉均沉软。胃镜、肠镜、腹部平片、大便常规及培养等检验均无殊。,要求：,中医诊疗：,辩证分型：,治 法：,方 药：,中医诊疗：,泄 泻,辩证分型：,脾胃虚寒,治 法：,健脾益气、化湿止泻,方 药：,参苓白术散,（人参、白术、茯,苓、砂仁、陈皮、桔梗、扁,豆、山药、莲子肉、薏苡仁、,甘草）,病案二,赵某某，女，51岁，干部。,主诉：胃脘胀痛反复二年，加剧一周。,患者自绝经二年来，自觉胃脘部反复胀痛不适。情绪不稳，轻易抑郁及发火，遇烦恼则痛甚，嗳气、矢气则痛舒。胃纳尚可，大便偏干。舌红苔薄白、脉弦。,胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（-）。,要求：,中医诊疗：,辩证分型：,治 法：,方 药：,中医诊疗：,胃 痛,辩证分型：,肝气犯胃,治 法：,疏肝解郁、理气止痛,方 药：,柴胡疏肝散,（柴胡、陈皮、,川芎、香附、枳壳、芍,药、炙甘草）,病案三,沈，男，23岁，职员。,主诉：目黄、身黄、尿黄三天。,患者一周前无明显诱因下出现发烧，自以为感冒，服感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明，小便短少黄赤。伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。查见：巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3cm，质软，轻压痛，未见其他阳性体征。,试验室检验：谷丙转氨酶（ALT）：1523UL,谷草转氨酶（AST）：1236UL,总胆红素（SB）：125umoIL,要求：,中医诊疗：,辩证分型：,治 法：,方 药：,中医诊疗：,黄 疸,辩证分型：,热重于湿,治 法：,清热通腑、利湿退黄,方 药：,茵陈蒿汤,（茵陈、山栀、制,大黄、茯苓、猪苓、黄,连、陈皮、青皮、麦芽）,