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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,16,章,医疗保障法律制度,江,虹,制作,第一节,医疗保障制度概述,第二节,我国医疗保障体系构成,第,16,章,医疗保障法律制度,第三节 基本医疗保障制度的管理与问题,学习目标,1.,了解医疗保障制度的概念、目标和特征、意义,2.,掌握城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基,本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度,3.,熟知补充医疗保险、城乡医疗救助制度、社会,福利制度,4.,了解我国基本医疗保障制度的管理与问题,李先生，今年,32,岁，在广州工作，某外资企业任职部门经理，根据李先生的需求，参加了医疗保险，年缴保险费,1756,元。李先生投保,3,年后，李先生因冠状动脉搭桥术在三级医院住院，治疗时选择疗效更好的进口医疗产品，如进口支架和进口波利维，共计花费,85600,元，其中其中医保可报销费用,30600,元，医保外费用,55000,元。,(,说明,1300,元为当地医保起付线,三级医院报销比例为,85%,。,),问：,1,、林先生没有购买医疗保险，仅依靠医保承担实际支付是多少？,2,、林先生购买的保险属于什么类型？,案例导学,第一节,医疗保障制度概述,一、医疗保障制度的概念、目标和特征,（一）医疗保障制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。,（二）医疗保障制度的目标医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”,。,第一节,医疗保障制度概述,（三）医疗保障制度的特征,1.,医疗资源配置的非市场性,2.,同一制度的平均主义与不同制度的差异性,3.,医疗保险二元结构,第一节,医疗保障制度概述,二、医疗保障制度的意义,（一）建立医疗保障制度，关系社会和谐稳定。,（二）建立医疗保障制度，关系改革发展。,（三）建立医疗保障制度，关系社会文明进步。,第二节,我国医疗保障体系构成,一、城镇职工基本医疗保险制度,二、城镇居民基本医疗保险制度,三、新型农村合作医疗制度,四、补充医疗保险,五、城乡医疗救助制度,六、社会福利制度,七、慈善事业,第二节,我国医疗保障体系构成,一、城镇职工基本医疗保险制度,（一）覆盖范围,城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，,（二）筹资标准由用人单位和职工共同缴纳,（三）统筹层次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县,(,市,),为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。,第二节,我国医疗保障体系构成,二、城镇居民基本医疗保险制度,（一）覆盖范围,城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生,(,包括大学生,),、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。,（二）筹资标准,根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。,第二节,我国医疗保障体系构成,三、新型农村合作医疗制度,新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,第二节,我国医疗保障体系构成,（一）基本原则,坚持农民自愿参加、多方筹资、县办县管、以收定支、保障适度的原则。,坚持以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主。,第二节,我国医疗保障体系构成,（三）基金组成,三个部分，即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金,（四）报销范围,1,门诊补偿。,2,住院补偿。,第二节,我国医疗保障体系构成,（五）报销标准,原则上规定，参合农民每人每年补偿标准最高不超过,6000,元。,第二节,我国医疗保障体系构成,（六）管理,1,合作医疗定点医疗机构,2,报账补偿程序,3,垫付制度,4,监管措施,第二节,我国医疗保障体系构成,（七）特殊政策,1,对五保户、特困户、残疾人等特殊,(,弱势,),群体,2,对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户,3,凡是参加合作医疗的孕产妇住院分娩,4,特殊疾病、慢性病常年门诊治疗的,第二节,我国医疗保障体系构成,四、补充医疗保险制度,补充医疗保险是指在基本医疗保险制度以外，政府鼓励的由商业保险机构或社会保险机构等各类组织举办并自担风险的医疗保险制度。主要包括：,（一）企业补充医疗保险,（二）职工商业补充医疗保险,（三）职工互助医疗保险,第二节,我国医疗保障体系构成,（三）救助标准：,1,日常门诊医疗救助：,2,特殊慢性病门诊救助：,3,特大疾病门诊救助：,4,住院医疗救助,5,临时大病医疗救助,6,资助救助,第二节,我国医疗保障体系构成,六、社会福利制度,我国社会福利制度是指政府出资为那些生活困难的老人、孤儿和残疾人等特殊困难群体提供生活保障而建立的制度。,第二节,我国医疗保障体系构成,七、慈善事业,（一）性质属自愿的捐赠行为,(,二,),作用 ：安老助孤、扶贫济困，疏理际关系、缓解社会矛盾、稳定社会秩序,（三）机构：非营利公益社会团体,（四）宗旨：发扬人道主义精神，弘扬中华民族扶贫济困的传统美德,（五）业务范围,第三节 基本医疗保障制度的管理与问题,一、基本医疗保障制度的管理,(,一,),服务项目管理,主要包括基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称,“3,个目录,”,。,（二）就医管理,城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。,（三）结算管理,第三节 基本医疗保障制度的管理与问题,二、基本医疗保障制度实施中存在的主要问题,1.,保障水平总体不高，人群待遇差距较大。,2.,适应流动性方面不足。,3.,保证可持续性方面不足。,练习题,1,、参加城镇职工基本医疗保险包括城镇所有用人单位,即（,A B,C,D,E,）及其职工。,A.,企业,B.,机关,C.,事业单位,D.,社会团体,E.,民办非企业单位,练习题,2,、城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以（,A,）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式。,A.,居民个人,B.,单位,C.,集体,D.,国家,练习题,3,、参合农民李老根因病住进了县医院做手术，术前主治医生给老李开了几项检 查，包括输血前三项，乙肝五项，出凝血时间等。老李拿到每日清单后一看，这几项检查花去了不少钱，老李犯了嘀咕：,我又没有乙肝、丙肝，医生是不是在乱给我检查啊,?,，带着疑问老李找到了科主任。如果你来处理这个问题，请问应该怎样对老李解释清楚呢？,江,虹,新疆伊宁卫生学校,答案：新农合政策是不允许医院随意给患者进行不必要的检查的。,住院后进行检查的目的是为了明确诊断、及时治疗，在开具检查项目时要避免重复或类似的检查。,对卫生行政部门规定的检查如：传染病的筛查、输血前的检查，为保证手术安全进行的必要检查等，必须按照规定执行。,如确定医生所进行的检查为不合理检查，根据规定给予相应惩处。,谢谢,欢迎指导,
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