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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹痛大量胸腔积液胸水淀粉酶升高 为特点,昭通市第一人民医院 消化科,病例摘要,患者 男 29 岁 因 胸闷胸痛伴咳嗽咳痰10天 于2011年5月10日收住我院呼吸内科。,患者前10天无明显诱因出现胸闷，进行性加重，伴右侧胸痛，同时有阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，无心悸，夜间阵发性呼吸困难，无腹痛，返酸烧心，发热黄疸，无潮热，盗汗，明显消瘦，痰中带血等症状，在区中医院诊治（具体不详）无缓解，为进一步诊治遂来我院门诊，门诊行胸片检查见右侧胸腔大量积液，未见其他病变，遂“胸腔积液”收住呼吸内科。,既往史：3个月前患“急性胰腺炎”（具体不祥），经住院治疗后好转出院。无结核及心脏病病史。,入院查体：T36.8 P9O次/分 R 23次/分 BP110/70MMHg，全身浅表淋巴结未扪及肿大，右侧胸腔积液征阳性，双肺呼吸音轻未闻及啰音，心率90次/分，全腹无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢不钟。,呼吸内科治疗经过,入院诊断：1.肺部感染,2.右侧胸腔积液性质待定3,给予吸氧，抗感染及相关对症支持治疗，同时完善常规检查。,血常规：WBC13.8x10E9 N 81.41%HB 104g/l PLT 468x10E9 大小便常规正常 血沉 67mm/h 肝肾功能电解质正常，痰涂查抗酸杆菌阴性及异性细胞，痰培养阴性，血AFP及CEA均正常,同时为缓解呼吸困难行小导管胸腔闭式引流，并送检查常规 淡黄色微浑 镜检 有核细胞 2100X10E6（单个核12%，多个核 78%，间皮细胞10%）胸水生化 蛋白33G/L LDH 215 U/L 腹水未查/见异性细胞,期间，患者仍然感胸痛，咳嗽咳痰，胸水引流后呼吸困难有所缓解，治疗上继续给予抗感染治疗（帕珠沙星，头孢硫咪）,入院后第3天患者突然出现上腹疼痛，同时伴右侧胸痛，查体上腹压痛明显，请我科会诊，建议急查血清淀粉酶1103u/L，急症床旁B超提示胰腺实质回声 改变，胰管3.6mm,同时再次送检胸水查胸水淀粉酶6027u/L，尿淀粉酶 6000u/L,遂以“1.急性胰腺炎2胸水原因待查：胰源性胸水？”转入我科,治疗经过,转入后给予禁食，抑酸，胃肠减压，抗感染，抑制胰酶分泌，改善胰腺循环及补液处理。,为进一步确诊行胰腺CT及双肺CT.,胰腺CT结果提示胰体前缘可见一类圆囊性液体密度影，边界清楚，有包膜反射，主胰管扩张，肾前筋膜增厚。,双肺CT提示右侧胸腔积液，左侧下叶囊状异常透亮区考虑肺大泡或者支气管囊肿，周围有炎症,同时第二天进一步复查生化指标 血淀粉酶792U/l血清白蛋白 29g/L CRP 175mg/l 甘油三脂 2.14mmol/l 余正常,继续给予上述方案治疗两周，并加强支持治疗（包括输人血白蛋白）患者腹痛渐渐缓解，上腹部体征减轻，动态复查血淀粉酶下降。同时患者胸闷仍然较明显，复查B超右侧胸水前后径7.5CM，为缓解症状在次放胸水约1500ml,继续上述治疗,并动态复查B超，其双侧胸水变化趋势（如图）,住院期间双侧胸水对比变化情况,入院时情况,放胸水800ml,右侧胸水淀粉酶,6027,u/l,转入我科,按胰腺炎治疗,放胸水1500ml,无低蛋白血症,右侧胸水淀粉酶,15360,u/l,由于患者胸水的确切原因不清楚，建议转上级院,电话随访，先到昆明传染病医院行结核相关检查，并给予诊断性抗结核，疗效差，之后到昆医附二院胸外科行了胸膜活检，未见明显异常,讨论,诊断,急性胰腺炎 患者上腹持续性疼痛，血清淀粉酶明显,升高（达正常高值18倍），结合胰腺CT提示胰腺形体改变，有假性囊肿形成，肾前筋膜增厚，诊断应该成立。,胸水原因待查：,1.胰源性胸水,支持点：患者有胰腺炎的基础病史，多,次查胸水淀粉酶都明显升高，常规检查未发现原发肺部,疾病。,不支持点：患者胸水在前，腹痛在后；胸水变化与胰腺炎治疗转归不相平行,讨论,2.结核性胸膜炎 患者无结核中毒症状，肺部CT未发现结核病灶，其他常规检查（包括痰涂查抗酸杆菌及PPD检查）未发现异常，在上级医院行胸膜活检也发发现结核病灶，同时经过抗结核治疗效果不差。似不支持。,3.癌性胸水 患者胸水生长迅速，需要考虑，但院外行胸膜活检未见癌性病灶，肺内也未见占位性病灶，胸水多次送检未查见异性细胞。另外患者胸水淀粉酶明显升高，用癌性胸水无法解释。（当然部分肺部肿瘤可能出现轻度淀粉酶升高，但明显升高少见）,4.风湿性疾病（如SLE）患者无关节疼痛，肾损伤及免疫学异常等表现，不支持本病,讨论,请问各位专家,1.胰腺炎临床诊断分类很多，目前将胰腺炎分为轻型胰腺炎与重症急性胰腺炎两类，但临床中经常遇到多次反复发作的胰腺炎，在临床诊断中，是否可以用马赛召开的胰腺炎专题讨论会上所制定的分类法，将其诊断为复发性急性胰腺炎？,2.该病是否需要考虑胰源性胸水？,3.如果考虑胰源性胸水，怎么治疗？,4.如果不考虑该胰源性胸水，胸水原因？,下一步该怎么处理？,
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