冠状动脉病变与心梗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉病变与心梗的,关系及临床观察,冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，那么位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。,冠状动脉解剖,冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统,左冠脉主干LM短粗，分为左前降支(LAD)和左旋支(LCX)。,临床常将LAD、LCX和右冠脉RCA视为三大主支。,右冠脉系统包括：,右冠RCA,圆锥支CB,右室支RVB,锐缘支AM,后降支PDA,后左室支PLV,左冠脉系统包括：,左主干LMCA左旋支LCx,前降支LAD,对角支DB,钝缘支OM,冠状动脉示意图,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各局部的供血关系,左室的血液供给,前间壁、前壁LAD,前侧壁LAD对角支和LCX钝缘支,后侧壁LCXRCA),下壁多为RCA后降支，亦可为LCX，偶有局部来源LAD,后壁RCA左室后侧支和/或LCX,室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各局部的供血关系,右室的血液供给 主要来自RCA,右室支右室前壁,锐缘支右室侧壁,后降支右室后、下壁,园锥支右室流出道和肺动脉园锥部,局部右间隔旁区可来自LAD右室前支,自律传导系统血供,窦房结60%为RCA窦房结动脉，40%LCX左房支,房室结90%为RCA房室结支，10%LCX,房室束多为RCA和LAD双重供血,左束支主干LAD、RCA等多源供血,右束支LAD第1间隔支,左前分支LAD第1间隔支,左后分支LCX和RCA双重供血,冠心病,冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌堵塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。,平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。,冠状动脉病变分类,隐匿型,心绞痛型,心肌梗死型,心力衰竭型,猝死型,冠状动脉病变分类,一、隐匿型,患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛病症。,二、心绞痛型,在冠状动脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。,三、心肌梗死型,在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,冠状动脉病变分类,四、心力衰竭型,缺血性心肌病 心肌纤维化，心肌的血供长期缺乏，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。,五、猝死型,分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的根底上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。,心绞痛,动脉硬化开展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为胸部压迫感，闷胀感憋闷感，局部病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。,心肌堵塞,心肌堵塞为冠心病的另一种表现，它的胸痛病症持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌堵塞时冠状动脉完全阻塞，该局部心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄局部形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。,急性心肌梗死,-,定义,AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变根底上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。,急性心肌梗死,-,发病率,九十年代初发病率为千分之,0.6,，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。,单位,急性心肌梗死,-,病因和,发病机制,冠脉粥样斑块破裂血栓形成管腔急性闭塞缺血1小时以上急性心肌堵塞缺血2030分钟心肌即有少数坏死，12小时大局部心肌凝固性坏死严重的冠脉痉挛也是AMI的重要因素,冠状动脉破裂斑块,急性心肌梗死,-,病因和,发病机制,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：,1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。,2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。,3重体力活动、情绪过分冲动、血压剧升或用力大便时。,4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,急性心肌梗死,-,病理,冠状动脉病变,左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。,左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,急性心肌梗死,-,病理,右冠脉闭塞：左室隔面右优势型，,后间隔和右心室、下、后壁心梗，可累及,窦房结和房室结,左冠脉盘旋支闭塞：左心室高侧壁，膈,面左优势型和左心房梗死，可累及,房室结。,心肌病变：冠状动脉闭塞后,20,30,分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。,6,小时，肉眼凝固性坏死，,1-2,周，坏死组织吸收，肉牙形成；,6-8,周形成瘢痕,由心内膜向心外膜及周边扩展,坏死面积和时间的关系,急性心肌梗死,-,病理,AMI,定位诊断,传统的定位诊断,定位诊断依据的新进展,传统的定位诊断,主要依据坏死图形病理Q波出现的导联,前间壁MI：V1、V2V3,前壁MI：V3、V4V5,广泛前壁：V1 -V6,前侧壁：V5、V6、aVL,高侧壁：、aVLV5、V6,下壁：、aVF,后壁：V7-V9,右室：V3R-V6R导联等,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,V3、V4V5,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,心尖部,心尖部,V3,，,V4,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,下壁,、,aVF,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,前侧壁,V5、V6、aVL,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,定位诊断依据的新进展,坏死性,Q,波,早期再灌注治疗使,40%ST,段抬高型,AMI,不出现坏死性,Q,波,再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性,Q,波平均要在,9h,才,出现,不宜做早期诊断和定位的依据,定位诊断依据的新进展,要做早期诊断和定位,ST,段抬高,是,AMI,早期的重要心电图表现,利用这点可以做出早期诊断和定位,要注意并不是所有的,ST,段抬高都是,AMI,发生，要注意鉴别,急性心肌梗死,-,临床表现,与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关,先兆：,*50-81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱病症；,*心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显,急性心肌梗死,-,临床表现,病症：,疼痛,全身病症,胃肠道病症,心律失常室性心律失常最多,低血压和休克数小时至1周内发生,心力衰竭主要是急性左心衰,急性心肌梗死,-,临床表现,疼痛性质,：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。约,25%,的病例为,无痛性,心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。,持续时间：超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。,部位,放射,急性心肌梗死,-,体征,Signs,：,心界可扩大,心尖区,S1,减弱，可有,S2,或,S3,起病,2,3,天可有心包摩擦音,心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩,中晚期喀喇音,(,乳头肌功能失调或断裂,),除早期血压增高外，几乎所有病人均有血压降低,心律失常、心衰，休克相应体征,急性心肌堵塞-心电图,特征性变化,高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌损伤,ST段抬高：心肌损伤区多呈弓背向上型,病理性Q波：心肌坏死区,T波倒置：心肌缺血区,急性心肌梗死心电图动态演变,实验室检查,血液检查：WBC(10-20)109/L、N、血沉,血心肌坏死标记物增高：,肌红蛋白：病后2h内、12h内达顶峰(5-,20倍、24-48h内恢复正常,肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、,cTnI 11-20h达顶峰20-50倍、5-7d降,至正常,cTnT10-24h达顶峰30-200倍、10-14d,降至正常诊断心梗敏感指标,2024/11/3,37,心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h,达顶峰，3-4d恢复正常增高程度能准,确反映梗死范围，其顶峰是否提前判断,溶栓是否成功,CPKASTGOTLDH 远不如以上敏,感，但仍有一定参考价值,放射性核素检查,超声心动图,2024/11/3,38,心电图对应冠脉造影左冠脉主干闭塞,(LM),心电图对应冠脉造影左冠脉前降支闭塞,(LAD),心电图对应冠脉造影右冠脉闭塞,(RCA),心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断工程 心绞痛 急性心肌梗死,疼痛,1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置,或上腹部,2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈,3.诱因 劳力、冲动、受寒、饱食等 不常有,4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2天,5.频率 频繁发作 不频繁,6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差,气喘或肺水肿 极少 常有,血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,2024/11/3,42,鉴别诊断工程 心绞痛 急性心肌梗死,心包摩擦音,无 可有,坏死物质吸收的表现,I,发热 无 常有,2,血白细咆增加 无 常有,3,血沉增快 无 常有,4,血清心肌酶增高 无 有,心电图变化,无,变化或暂时,ST,段,有,特征性和,和,T,波变化 动态性变化,2024/11/3,43,急性心肌梗死,-,诊断标准,WHO：三项中符合两项即可诊断,典型临床表现,特征性心电图ST 改变,心肌损伤标志物,肌钙蛋白cTnT和cTnI,CK-MB 4h16-24h顶峰3-4d正常,参考文献,冠心病患者的健康教育-医学信息：上旬刊-2021年 第10期(2),经桡动脉穿刺行冠状动脉介入术护理体会-医学信息：上旬刊-2021年 第10期(2),浅谈冠心病、心绞痛的临床药物治疗-医学信息：上旬刊-2021年 第10期(2),陆再英，钟南山。内科学。第七版。北京：人民卫生出版社，2021-1.p267-302.,胡大一丛书主编。冠心病与并存疾病。北京：北京大学医学出版社。2021-10。,2024/11/3,46,谢谢！,