肺炎支原体感染的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺炎支原体感染的诊治,405,医院 代红丽,肺炎支原体（,mycoplasmsa,pneamoniae,MP,）已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原。,病原学,主要病原为肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器，需要含胆固醇的特殊培养基，在接种,10,天后才出现菌落，菌落很小，很少超过,0.5mm,，病原体直径为,125-150nm,，与粘液病毒的大小相仿，无细胞壁，故呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰氏染色阴性，能耐冰冻，,37,时只能存活几小时。,MP,感染的概念,一、阴性感染：多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时，检测滴度,MP-,IgM,时呈阳性或,1:80,以上，而患者并无临床症状，据报告健康人群中,MP-,IgM,阳性可达,14.9-16%,，无发热，无感染症状，不需治疗。,二、初次感染，近期感染：可引起上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状，以前未查,MP-,IgM,者，发病时滴度可达,1:80,、,1:160,、,1:320,或以上，应给予大环内酯类药物治疗。,三、既往感染：通过询问病史可知，,2-3,月前曾患,MP,感染，曾做过,MP-,IgM,检测。此次化验其,MP-,IgM,滴度低于以前检测结果，无临床症状，不需治疗。,四、再感染（持续感染，或称反复感染）：以前或近期（,2-3,个月内）患过,MP,感染，此次检测结果滴度高于前次检测，临床再次出现症状，应给予大环内酯类药物治疗。,五、混合感染（二重感染）：已诊断为,MP,感染或先后混合其他病原（合并细菌或病毒感染），近年发现，,MP,感染易引起,EB,病毒感染或二者混合感染，此时除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗炎、抗病毒治疗。,流行病学,本病主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。肺炎支原体在非流行年间约占小儿呼吸道感染病原的,10-20%,，流行年份则高达,30%,以上，约每隔,3-7,年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。可表现为肺炎、支气管炎、气管炎、咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。,临床表现,1.,潜伏期，约,2-3,周。,2.,症状：轻重不一，大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛等症状。体温在,37-41,，大多数在,39,左右，可为持续性或弛张热，或仅有低热，甚至不发热。肺炎时多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液，有时阵咳稍似百日咳，偶见恶心、呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹，一般无呼吸困难表现，婴幼儿患者可有喘鸣及呼吸困难。,3.,肺炎支原体肺炎体征：以年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期呼吸音减弱，有湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。,呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹。偶见非特异性肌痛及游走性关节痛，胃肠道系统可见呕吐、腹泻、肝功损害；血液系统较常见溶血性贫血；神经系统损害表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损害。,4.x,线检查：肺炎支原体肺炎多表现为单侧病变，约占,80%,以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺侵润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性肺实变影，可见肺不张，往往一处消散而他处有新的侵润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样侵润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。,5.,病程：自然病程自数日至,2-4,周不等，大多数在,8-12,日退热，恢复期需,1-2,周，,X,线阴影完全消失比症状更延长,2-3,周之久。偶可见复发。,6.,化验：血常规白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快，肝功转氨酶可升高，心肌酶谱可升高。,MP,感染的检测,MP,感染常见的检测方法包括,MP,培养、血清学抗体检测方法、抗原检测和核酸检测方法。,（,1,）,MP,的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准，,MP,对培养条件要求苛刻，生长缓慢，一般为,7-10,天，作出判定需,3-4,周。可用于科研，对临床诊断、治疗的指导意义不大。,（,2,）单克隆抗体、,PCR,等检测分泌物中抗原及,DNA,，敏感性、特异性高，可用于早期诊断，但操作复杂，同位素、假阳性的问题限制了推广和使用，,PCR,实验条件要求严格，只限于实验研究。,（,3,）,MP,特异性,IgM,抗体检测对临床较为实用，因特异性、敏感性比较强，操作简便等优点，目前广泛应用于临床诊断。,在此重点谈谈在临床,MP,特异性抗体检测中应注意的问题：,（,1,）采血时间：最早采血时间应在患儿起病后的,7-10,天，这样才能确定是否,MP,感染。（,2,）结果判定：抗体滴度,1:80,为阳性。,MP-,IgM,阳性代表着近期感染。,MP-,IgG,阳性一般代表着既往感染。,（,3,）关于,MP,抗体产生的情况：,MP,感染后,MP-,IgM,是机体出现较早的特异性抗体，它在,7-10,天产生，第,3-4,周达高峰，以后逐渐下降，,2-4,月消失。,MP-,IgG,在,MP-,IgM,产生之后出现，效价在,1,个月左右达高峰，持续时间长达,6,个月之久，,MP-,IgG,抗体阳性对早期诊断意义不大，但可用于回顾性诊断及流行病学调查。,MP,感染的临床诊断,1,、,MP,感染：血清学检测结果阳性，有发热及呼吸道感染症状，无明显脏器受累。,2,、,MP,肺炎：有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，胸片有片状影或相应影像学改变。,MP,血清学检测阳性。,3.MP,肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）：除明确诊断为,MP,感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等，并出现相应受累症状与体征，如出现胸腔积液、,MP,脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜、有者呈多脏器受累。,MP,血清学检测阳性。,4.MP,血症：,MP,血培养费时,2-3,周，对实验室技术要求较高，临床不易确诊。但随着医学发展与科技进步，必将进一步引起临床医生的注意。,治疗,要做到按支原体的微生态规律设计治疗方案，首先要弄清楚支原体是细胞外寄生菌，支原体在人体细胞外寄生，较少侵入血液及组织内。这里顺便提一下衣原体是寄生在人体细胞内的细菌，但它有一段生活周期还是生活在细胞外的。人们常说细节决定成败，对于医生选用治疗药物，了解哪个药物细胞内有效浓度高，哪个药物细胞外有效浓度高，就成了治疗成败的关键。支原体、衣原体的分子生态环境为我们提供了制定治疗方案的科学依据。,MP,无细胞壁，故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效，应选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物，如作用于核糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于,18,岁以下未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于,8,岁以下患儿。由此，大环内酯类是小儿,MP,感染的首先抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素。,阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的,50-100,倍，而细胞外的药物浓度仅是红霉素的,1/10,。而红霉素、罗红霉素、克拉霉素等细胞外的有效药物浓度高，细胞内的药物浓度甚微。,MP,是细胞外寄生菌，首先选用细胞外药物浓度高的红霉素，如果因为红霉素的胃肠道反应大，可改用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一种（单用任何一种，其疗程约,4,周）。,如果是肺炎衣原体感染，当然宜先用阿奇霉素，再用红霉素。,轻度肺炎支原体感染，可以口服有关药物，这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。阿奇霉素小儿,10mg,(,kgd,),，,1,次口服，口服,3d,后有效组织水平可维持,7d,，故停用,4d,，作为一个疗程，共,2-3,疗程。国外通常采用的方案是：第,1,天,10mg,kg,，第,2,5,天为,5mg,kg,，总剂量仍是,30 mg,kg,。罗红霉素每次,2.5mg/kg,，每日,2,次；红霉素,30-50mg/(kg.d),，分,2,次口服，克拉霉素：用量为,l0,15mg/(kgd),，分,2,次口服。疗程,7-14,天。,中至重度支原体感染，以静脉给药为主，可选择阿奇霉素,10mg/,（,kg.d,），每日,1,次，用,3d,停,4d,为一个疗程，总计,2-3,疗程或更长。根据感染程度，尤其存在支原体血症（主要表现为持续高热或弛张高热，肺部可见大片状阴影，血支原体抗体,IgM,阳性），此时多选择红霉素静滴，剂量,20-30mg/,（,kg.d,），分,2-3,次，缓慢静滴，应用,3-7,天，若支原体血症已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口服，总疗程,4-6,周。,添加药可能改变血,pH,值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效，这些药物均在偏碱性条件下活性增强。,药物治疗过程中几点注意事项,1,、应用红霉素治疗支原体感染时应注意：药物浓度不要过高，一般应小于,1mg/mL,，防止刺激血管壁致血管疼痛或静脉炎；速度不易过快，防止出现恶心、呕吐、腹痛、胃部不适等胃肠道症状；疗程不易过长，防止出现肝脏损害。静滴红霉素前,20,分钟用思密达口服，可明显减轻胃肠道的副反应。,2,、人体感染,MP,后，不仅在急性期、恢复期，而是在感染后,5,个月甚至,1,年内血中均能测出,MP,抗体存在，因此切勿只看检测结果，不问患儿病程，不看是否有临床症状，即静滴红霉素，导致过度治疗。,3,、诊断,MP,感染后，静滴大环内酯类药物,2-3,天后，发热消退，即停药，这样的短期疗程导致治疗不足，可能在几天后又出现发热，不得不再次给药。,4,、在,MP,感染后，有继发细菌感染或病毒感染者，应给予其它抗菌药与抗病毒药物联合治疗。,谢谢！,