溶栓病例分析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,两个,“,故事,”,背后的思考,苏州市立医院东区神经内科,Case 1,病史情况：,2011-08-02,1,，患者严,XX,女性，,53Y,2,，主诉：右侧肢体失利,4,小时,3,，现病史：当日下午患者与外孙女在动物园玩时，,16,：,00,出现肢 体无力，跌倒于草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的话语。即刻呼,120,急症我院。,4,，既往史：,06,年有风湿性瓣膜病（行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测,INR,）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否认外伤及手术史。,Case 1,体格检查：,查体：,BP180/100mmhg,HR90,次,/,分，,Af,律，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆，,2.5mm,，光敏。双眼无凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢,0,度，右下肢,0,度。张力稍低。右侧巴氏征（,）。左侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部正常，腹部正常。,急诊头颅,CT,：无出血，无大脑中动脉阻塞 征象。,CASE 1,临床诊断,脑梗死（部分前循环）,风湿性心脏病,二尖瓣瓣膜置换术后,心律失常：房颤,总结一下,16:00,发病,17:03,入急诊测,BP180/100mmhg,HR90,次,/,分，,Af,律,17:30,获得头颅,CT,报告,18:10,神经科医生到急诊：,BP160/110mmhg,，,患者,NIHSS,评分,16,分,0,2,2,0,0,2,0,4,0,4,0,0,2,0,0 =16,1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11,意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上,/,右上,/,左下,/,右下）共济 感觉 失语 构音 忽视,具备溶栓条件，等待,INR,结果,18:20,与家属沟通溶栓情况及病情,故事继续中,19:10,血常规：,白细胞,7.1 109/L,血小板,137 109/L,红细胞,5.04 109/L,血生化常规：,血糖,5.9 mmol/L,肝功能：正常,AST 34,ALT 20,。肾功能：正常。,BUN 5.6,Cr 63.,电解质：正常。,凝血系列：,INR 1.14,PT13.4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g/L,19:50,家属签好知情同意书,CASE 1,溶栓过程,20,：,13,（病程,4h13min,）正式开始溶栓。总剂量,50mg,，,5ml,静 推,1,分钟。剩余,1.5h,微泵静推。,溶栓前,:HR93,次,/,分,SP100%,BP160/87mmhg,NIHSS:11,分,（语言功能部分恢复，右下肢,2-,）,溶栓后：,15,分钟,:BP166/109mmhg,NIHSS:11,分,30,分钟,:BP174/112mmhg,NIHSS:9,分,45,分钟,:BP159/102mmhg,NIHSS:9,分,60,分钟,:BP147/94mmhg,NIHSS:9,分，入睡,75,分钟,:BP147/107mmhg,NIHSS:6,分,CASE 1,溶栓过程,90,分钟：,BP159/103mmhg,NIHSS:6,分，,21,：,55,结束,:,HR93,次,/,分，,SP100%,BP160/87mmhg,NIHSS:6,分,（语言功能恢复，右上肢,0,度，右下肢,3+,）,很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。,CASE 1,溶栓后的情况,第,1,天：,HR 75,次,/,分,SP100%,BP147/94mmhg,NIHSS:4,分（,右上肢,1,度，右下肢,4,度,）,复查：,INR 1.10,，头颅,CT:,左侧基底节梗死,CASE 1,溶栓后的情况,第,2,天,:HR 75,次,/,分,SP100%,BP125/75mmhg,NIHSS:3,分（,右上肢,3,度，右下肢,4,度,）,第,6,天：,HR 75,次,/,分,SP100%,BP147/94mmhg,NIHSS:1,分（,右上肢,4,度，右下肢,4+,度,）,两个月后回访（,2011/11/10,）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林,1.5/1.25,片交替服用。,INR1.75,CASE 1,的困惑,药物作用？还是本身这类卒中类型的脑血管的再通？,如何尽可能的减少此种类型卒中 溶栓过程中脑出血的发生？,如何解释大量的出汗和患者的烦躁？,Case 2,病史情况：,2011-12-10,1.,患者平,xx,女,74,岁,2.,主诉：右侧肢体无力,2,小时,10,分,3.,现病史：患者傍晚,18,：,30,洗澡时出现右侧肢体无力，搀扶不能行走，不伴头晕，有恶心呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意识改变，无大小便失禁，无进食呛咳,4.,既往史：有高血压病史数年，未服药，否认有“冠心病，房颤”，否认糖尿病史，有胆囊切除术史,2,年。,Case 2,体格检查：,BP136/68mmhg(,急诊测血压,202/80mmhg),，神清，口齿不清，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径,2.5MM,，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上肢肌力：,3-,，右下肢肌力：,2,度，左侧肢体肌力,5,度，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。右侧痛觉减退。,HR75,次,/,分，律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部正常。,NIHSS:16,分。,CASE 2,辅助检查：,头颅,CT,（,2011-10-16,本院）,:,两侧基底节腔梗,血常规,WBC,：,6.0,，,RBC 3.07,HB:101,PLT:66,。,）,血生化：,肝功能及肾功能正常。电解质正常,。血糖,4.7mmol/L,。,凝血系列；,INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.,。,CASE 2,临床诊断,脑梗死（部分前循环）,高血压病,心律失常：房性早搏,总结一下,18:30,发病,19,:,40,入急诊,20,:,00,获得头颅,CT,20,:,40,达到病房：患者,NIHSS,评分,:16,0,2,2,0,1,2,0,2,0,3,0,2,0,2,0,=16,1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11,意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上,/,右上,/,左下,/,右下）共济 感觉 失语 构音 忽视,同时带入血液检查报告单：家属强烈要求溶栓，,故复查：,21,：,38,查血常规：,白细胞,9.5,109/L,红细胞,3.96,109/L,血小板,106,109/L,签署沟通溶栓治疗单,CASE 2,的曲折溶栓过程,21,：,45,（病程,3h15min,）正式开始溶栓。总剂量,50mg,，,5ml,静 推,1,分钟。剩余准备,1h,微泵静推完。,溶栓前,:HR93,次,/,分,SP100%,BP160/87mmhg,NIHSS:16,分,（与急诊时无变化）,溶栓后：,15,分钟,:BP160/60mmhg,NIHSS:13,分，无不适,减分在可以根据指令做动作及回答问题。,CASE 2,的曲折溶栓过程,30,分钟,（,22,：,15,）,给药,30,分钟时患者出现呕吐，为胆汁样物。神志清，无头痛，无呼吸困难，即刻测血压,183/88mmhg,NIHSS:12,分（肢体肌力无变化），即刻停药。观察,10,分钟，再呕吐一次。测血压,161/80mmhg,。患者仍然神清，未诉无头痛不适。再观察,5,分钟，测血压,145/74mmhg,。此时出现肢体瘫痪右上肢肌力,:,0,度,右下肢肌力,:,0,度,，,NIHSS,：,15,分。仍有呕吐，即刻查头颅,CT,：未见出血。于,23,：,30,回病房无不适。查体右侧肌力,0,度。,NIHSS,：,15,分,。,CASE 2,的曲折溶栓过程,溶栓过程中，复查头颅,CT,，见右图。,CASE 2,的曲折溶栓过程,溶栓后：,回病房后继续给药（考虑栓子的再次脱落可能）,30,分钟,:BP184/77mmhg,NIHSS:17,分 偶有干呕,45,分钟,:BP139/74mmhg,NIHSS:17,分,60,分钟,:BP134/70mmhg,NIHSS:17,分，入睡,75,分钟,:BP164/77mmhg,NIHSS:16,分,有恶心感,90,分钟,(0:30):BP141/77mmhg,NIHSS:15,分,130,分钟（,1,：,10,）,BP148/71mmhg,NIHSS:15,分,CASE 2,溶栓后的情况,第,1,天：,HR 75,次,/,分,SP100%,BP147/94mmhg,NIHSS:11,分（,改善在面瘫及沟音方面,）,复查：头颅,CT,；桥脑梗死,CASE 2,溶栓后的情况,第,6,天,:HR 70,次,/,分,SP100%,BP110/71mmhg,NIHSS:11,分（,右上肢,0,度，右下肢,2,度,）,第,12,天：,HR 75,次,/,分,SP100%,BP110/75mmhg,NIHSS:9,分（,右上肢,2-,度，右下肢,3,度,）出院,给予正规二级预防治疗。,住院中查颈血管,B,超：,CASE 2,出院后回访,第,38,天,（,2012-01-12,）,HR 70,次,/,分,BP120/80mmhg,NIHSS:4,分（,右上肢,1,度，右下肢,4+,度,）搀扶行走,3,个月后回访（,2012/02/21,）患者部分生活自理，,NIHSS:4,分，右侧上肢,2-,，远端,3,度。右下肢,4+,能搀扶行走,CASE 2,的困惑,这例临床表现为前循环，但最后复查影像是后循环梗死。是否是溶栓过程中的第二次梗死？原因？机制？,溶栓过程中发生了这样的变化，虽然中途复查头颅,CT,未见出血，是否也应该停止用药？如果停用药物，各位专家预料患者是什么结局？,谢谢！,