新生儿氧疗与气道管理(周晓光)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿氧气疗法,与气道管理,广州市妇女儿童医疗中心新生儿科,周 晓 光,新生儿氧气疗法广州市妇女儿童医疗中心新生儿科,氧（,Oxygen,）,氧是维持生命的要素之一；,氧是一种药物；,氧是一把双刃剑。,氧（Oxygen）氧是维持生命的要素之一；,正常人在不同氧浓度条件下能耐受的呼吸停止时限,呼吸空气（,21%,氧）：,3.5min,呼吸,40%,氧：,5.0min,呼吸,100%,氧：,11min,正常人在不同氧浓度条件下能耐受的呼吸停止时限呼吸空气（21,正常人动脉血氧分压（,PaO,2,）,正常情况下，,PaO,2,的范围为,10.7,13.3kPa,（,80,100mmHg,）。,新生儿出生时较低，为,8,12kPa,（,60,90mmHg,）。,正常人动脉血氧分压（PaO2）正常情况下，PaO2的范围为1,新生儿,PaO,2,与低氧血症,低氧血症：,PaO,2,10.66kpa(80mmHg),轻度：,8.0,10.53kpa(60,79mmHg),中毒：,5.33,7.86kpa(40,59mmHg),重度：,5.33kpa(40mmHg),新生儿PaO2与低氧血症低氧血症：PaO280,100,次,/min,。,鼻翼扇动,：鼻孔扩张，新生儿呼吸气流主要经过鼻道,呼吸费力时出现鼻孔扩张和鼻翼扇动。,低氧血症表现呼吸增快：呼吸频率代偿性增加，足月儿超过 60,低氧血症表现,呼吸减慢,：呼吸频率持续,20,次,/min,。表明新生儿对化学刺激无反应能力，提示病情凶险（呼吸衰竭）。,呼吸暂停,：呼吸暂停,20s,以上，常伴有心率下降,100,次,/min,；如呼吸暂停,20,秒但有紫绀、苍白和低张力等亦可诊断。,低氧血症表现呼吸减慢：呼吸频率持续60,次,/,分，伴明显的三凹征和呼气性呻吟。,青紫,:,生理性青紫,：右向左分流，如,PDA,和卵园孔未闭。,中心性青紫,：肺源性青紫和心源性青紫。,周围性青紫,：血流速度缓慢，还原血红蛋白量增加。,低氧血症表现呼吸困难：呼吸频率增快60次/分，伴明显的三凹,低氧血症表现,神志改变,：精神萎靡,反应差,肌张力低下，缺氧严重出现昏迷。,循环改变,：肢端凉,皮肤毛细血管再充盈时间延长,心率,100,次,/min,。,低氧血症表现神志改变：精神萎靡,反应差,肌张力低下，缺氧严重,氧气疗法,定义：临床上用合适的给氧方式纠正机体因各种原因引起低氧血症和组织缺氧的治疗方法。,目的：治疗各种原因引起的低氧血症和缺氧，即纠正缺氧：提高肺泡氧分压,(PAO,2,),改善肺泡气体交换和氧运过程从而提高动脉血氧分压,(PaO,2,),。,氧气疗法定义：临床上用合适的给氧方式纠正机体因各种原因引起低,氧气疗法,传统氧疗的作用：通过氧疗纠正机体低氧血症和组织缺氧的状态。,氧气疗法传统氧疗的作用：通过氧疗纠正机体低氧血症和组织缺氧的,氧气疗法,现代氧疗的作用：通过氧疗纠正机体低氧血症和组织缺氧；保护气道免受损伤；并使病人处于舒适状态。,现代氧疗的要求：,氧浓度可调节；,吸入气体必须加温；,吸入气体必须湿化。,氧气疗法现代氧疗的作用：通过氧疗纠正机体低氧血症和组织缺氧；,氧疗指征,临床指征,:,明显的呼吸窘迫,如呼吸频率增加、三凹征、呼吸困难、紫绀等，表明存在明显缺氧，必须及时给氧；此外，严重贫血、心血管功能不全、心率快、高热、意识障碍，应考虑给氧。,氧疗指征临床指征:明显的呼吸窘迫,如呼吸频率增加、三凹征、呼,氧疗指征,血气指征,: PaO,2,7.3kPa(55mmHg) ,相当于,SaO,2,85%,，濒临失代偿的边缘,为氧疗的绝对指征,不能等到,PaO,2,降至,6.7kPa,（,50mmHg,）才给氧。,指南指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,85%,。,氧疗指征血气指征: PaO2 2000 g,孕周,35,周,;,（,3,）无先天性神经系统异常,;,（,4,）,机械通气治疗,600mmHg 6h,以上。,液体通气 其它体外膜氧合作用（ECMO）,液体通气,ECMO,高压氧舱,其它,高压氧舱,-,患儿置于特殊的加压氧舱内，在,2-3,个大气,压条件下供给患儿纯氧。,-,治疗峰压为,0.05,0.07MPa,每次吸氧时间,40,60 min, 1,次,/,天, 10,次为,1,个疗程,连,用,2,3,个疗程。主要用于一氧化碳中毒、,缺血缺氧性脑病、窒息等。,液体通气 其它高压氧舱,氧疗监测,临床观察及血氧监测,紫绀改善情况,呼吸状态、节律变化,心率变化,精神状态,经皮血氧饱和度监测,血气监测,:,经皮血气、动脉血气,氧疗监测临床观察及血氧监测,停止氧疗指征,缺氧的病因已消除，氧疗后病情稳定,精神状况好转，神志清楚，紫绀消失，心率较前减慢,呼吸较前平稳；,低浓度吸氧,PaO2,60mmHg,或,SaO2,持续,85,，即可考虑停止氧疗。,停氧前先减少氧流量,观察病情平稳,再逐渐撤除。,停止氧疗指征缺氧的病因已消除，氧疗后病情稳定, 精神状况好转,氧浓度与氧毒性作用,氧是气体药物，具有不良反应,长时间吸高浓度氧易发生氧损伤（尤其早产儿），应引起高度重视。,吸入氧浓度在,40,以下的氧是相对安全的。,氧浓度在,40,-60,有可能引起氧中毒。,氧浓度在,60,以上可引起较严重但非致命性的毒性反应，如此高浓度氧疗必须限制在,48,小时内。,吸入氧浓度超过,90,的氧疗只限于抢救时短期使用。,氧浓度与氧毒性作用氧是气体药物，具有不良反应, 长时间吸高浓,氧疗合并症,急性、慢性肺损伤（肺型）,早产儿视网膜病（眼型）,脱氮性肺不张,呼吸抑制,氧疗合并症急性、慢性肺损伤（肺型）,急性肺损伤,短时间内吸入较高浓度氧气,病理生理,:,大量炎症细胞浸润,细胞因子释放，肺水肿、肺出血。,形态变化,:Cap,基底膜变薄、内皮细胞空泡变性和线粒体肿胀。,临床表现：轻者不明显,常被原发病所掩盖,严重者表现为,ARDS,。,急性肺损伤 短时间内吸入较高浓度氧气,慢性肺损伤（,CLD,）,生后,28d,仍依赖吸氧,并有肺功能异常。,反复发生肺部感染,不易控制,气道分泌物多,呼吸困难明显,有三凹征,易发生,CO2,潴留和低氧血症。,肺功能指标明显下降。,部分病例并发,PPHN,和心力衰竭。,轻症病例可在,3,个月内脱离呼吸机,以后病情逐渐恢复正常。,重症病例常需要机械通气或吸氧数月,甚至数年,病死率较高,存活者生长发育受到影响。,慢性肺损伤（CLD）,早产儿视网膜病,(ROP,）,BW1000g ELBW,：,ROP,发病率高达,80%,以上。美国每年约有,37000,例新生儿,BW,不足,1500g ,其中约,8000,例,(21.6 %),发生各种类型,ROP,。,ROP,的发病机制,视网膜发育未成熟：可能是主要原因。,缺氧、感染等作用：缺氧导致一系列血管生长因子大量分泌,促使新生血管大量生成,导致,ROP,；感染导致视网膜血管发生充血水肿,严重者血管闭塞。,吸氧：视网膜发生血管增生,导致,ROP,。,遗传易感性？,早产儿视网膜病(ROP）BW1000g ELBW：ROP,脱氮性肺不张,正常状态下，肺泡内的氮很少吸收。,氮在肺泡内起支架作用，维持肺泡的正常容积。,吸入高浓度氧气后，肺泡内氮被驱走，氮的比例减少。,当氧被血液吸收，肺泡没有足够气体（氮）使其保持开放状态而萎陷，造成肺不张。,脱氮性肺不张 正常状态下，肺泡内的氮很少吸收。,呼吸抑制,见于慢性通气障碍伴严重,CO2,潴留（高碳酸血症）患儿给予较高浓度氧疗时。,高碳酸血症因,CO2,明显增高抑制呼吸，其呼吸主要依靠低氧对外周化学感受器的刺激维持。,吸入高浓度氧后，解除了缺氧对呼吸的刺激作用，因而发生呼吸抑制，引起每分通气量减少，,CO2,贮留更甚，可加重对呼吸中枢的抑制，甚至导致呼吸停止。,应立即降低氧浓度,使用呼吸兴奋剂,必要时采用机械辅助通气。,呼吸抑制 见于慢性通气障碍伴严重CO2 潴留（高碳酸血症）,氧疗注意事项,严格掌握氧疗指征：只要血氧饱和度在正常范围内,就应避免不必要的吸氧。,严格掌握吸氧浓度和时间：要以尽可能低的吸入氧浓度维持,PaO2 50-80mmHg,，新生儿血氧饱和度维持在,0.9,0.95,即可,不必超过,0.95,。,积极治疗原发病：综合治疗,积极治疗原发病和一些合并症,尽快使病情恢复,缩短氧疗时间。,氧疗注意事项严格掌握氧疗指征：只要血氧饱和度在正常范围内,氧疗注意事项,用氧告知：对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定告知家长早产儿血管不成熟的特点，用氧必要性和可能的危害性。,及时果断撤离氧疗：避免长时间吸氧。,眼科筛查：早产儿氧疗后，应在生后,4-6W,或矫正胎龄,32-34W,进行眼科,ROP,检查。,氧疗注意事项用氧告知：对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定,什么是湿度？,水,水蒸气,冰,什么是湿度？水水蒸气冰,生理病理状态下气道湿化方式,在生理状态下气道对吸入气体进行加温加湿过程中，水分是以,水蒸气,的方式被加入的。,在临床治疗和护理的情况下，水分的加入方式主要有,水蒸气，雾化液滴和盐水滴注,。,生理病理状态下气道湿化方式在生理状态下气道对吸入气体进行加温,水蒸气和雾化液滴的区别,水蒸气,是由加温湿化器产生的气态水分子，其分子的大小比病毒、细菌小。,雾化液滴,由雾化器产生，事实上是由液态水滴组成，雾化液态水滴可以携带比它小的病毒和细菌。,水蒸气和雾化液滴的区别水蒸气是由加温湿化器产生的气态水分子，,湿度的概念,湿度就是气体中所含的水蒸气。,绝对湿度（,AH,）,指每升气体中含有水蒸气的量，一般在医学上的应用以,毫克,/,升,表示。,相对湿度（,RH,）,指的是气体中含有水蒸气的量与其最大水蒸气容量的比值，以,%,表示,。,湿度的概念湿度就是气体中所含的水蒸气。,温度与湿度的关系,提高气体温度会增加其水蒸气的最大容量，降低气体温度会减少其水蒸气的容量。,当气体为,100%,相对湿度时的温度叫做,结露点（,Dew point,），,以,C,表示，此时的气体叫饱和气体,低于该温度时水蒸气以冷凝水的形式丢失。,温度与湿度的关系提高气体温度会增加其水蒸气的最大容量，降低气,温度与湿度的关系,温度与湿度的关系,气道湿化生理,正常生理气道把吸入的气体加温加湿，达到体温,37,C,并被水蒸气饱和,(,此称之为,等温饱和界面,Isothermal Saturation Boundary, ISB),。,大部分加温和加湿的过程是在鼻咽和口咽中进行，剩下的在气管和初级支气管分支中进行。,气道湿化生理正常生理气道把吸入的气体加温加湿，达到体温37,湿化与气道功能,吸气阶段,-,空气被加温加湿,呼气阶段,-,热量和水分回收,防护机制,-,粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物,湿化与气道功能吸气阶段 - 空气被加温加湿,吸气,阶段,-,气体的调节,32C,鼻咽和口咽,31,mg/L,相对湿度,90%,36,C,气管,42,mg/L,相对湿度,100%,37,C,等温饱和界面,(,ISOTHERMIC SATURATION,BOUNDARY),44mg/L,相对湿度,100%,22C,室内空气,10,mg/L,相对湿,度,50%,吸气阶段- 气体的调节32C22C,呼气,-,湿，热回收,25%,的热量和水分在呼气时回收,大部分是在鼻咽和口咽回收,1. Ingelstedt, 1996. 2. Cole, 1993,33C,30mg/L, 85% RH,呼气 - 湿，热回收25% 的热量和水分在呼气时回收1. I,气道防护机制,纤毛上皮细胞,水合层,(,溶胶层,),胶层,(,粘液层,),气道防护机制纤毛上皮细胞,气道防护机制,粘液吸附污染物并使其失去作用,纤毛拨动粘液和污染物上行使之被吞咽下去,。,粘液纤毛转运系统,Courtesy of Spinger - Verlag, 1992,气道防护机制粘液吸附污染物并使其失去作用粘液纤毛转运系统Co,Courtesy of Spinger - Verlag, 1992,Courtesy of Spinger - Verlag,纤毛的运动,向前摆动,(1-3),伸展,与粘液接触,向前运动,回摆,(4-8),与粘液脱离,与溶胶层一道折回原来的位置,纤毛的运动向前摆动 (1-3),有创通气,气管插管,绕过了上气道和肺防护功能,输送干冷的医用气体,有创通气气管插管,热，湿交换,吸气阶段,干燥分泌物,减慢粘液纤毛清理,呼气阶段,较少的粘膜水分回收,等温饱和界面,ISB,下移,热，湿交换吸气阶段,机械通气时气道湿化的变化,身体的自然生理湿化系统被绕过；,与正常生理气道相比，气管插管气道会使肺部丧失更多的水分；,身体的生理防御机制（如咳嗽等）被抑制；,吸痰过程中咽，胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是呼吸机相关肺炎的一个主要诱因。,机械通气时气道湿化的变化身体的自然生理湿化系统被绕过；,新生儿氧疗与气道管理(周晓光)课件,缺乏湿度,增加感染的危险,加重呼吸的工作负担,小气道闭合,细胞损伤,缺乏湿度增加感染的危险,缺乏湿度,气管插管内的粘液干涸,积聚的粘液干涸,粘液纤毛系统活动缓慢,缺乏湿度气管插管内的粘液干涸,缺乏湿度和功能障碍,粘液层水分丧失,溶胶层水分丧失,粘膜热量丧失,缺乏湿度和功能障碍粘液层水分丧失,缺乏湿度和功能障碍,热量和水分丧失,粘液变厚变稠,/,延缓纤毛清理功能,清理功能停止,纤毛摆动停止,细胞损伤,顺应性和功能残气量降低，肺萎缩,缺乏湿度和功能障碍 热量和水分丧失,最佳湿度,当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体时,(37C,，相对湿度,100%,，绝对湿度,44mg/L),，气道的生理功能就得以保证，气道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的湿度即为,最佳湿度。,最佳湿度,最佳湿度的作用,病人的气道只有极少或没有热量和水分丧失；,分泌物的质量良好，粘液保持良好的水化状态，从而能很容易被吸出来；,最佳的粘液纤毛转运状态；,保持气管插管和下气道畅通。,最佳湿度的作用病人的气道只有极少或没有热量和水分丧失；,最佳湿度对于插管病人有什么好处？,改善粘液质量；,令吸痰更容易，创伤更少；,减少雾化器或盐水的使用；,减少气管插管堵塞和肺萎缩的危险；,粘液纤毛转运系统状态最佳；,有利于粘液从下气道转运出来并被吸掉；,由于细菌能更快地从肺部中清除，感染的危险减少；,最佳湿度对于插管病人有什么好处？改善粘液质量；,如何才能输送最佳湿度？,湿化器必须要能十分精确地控制气体在离开水罐时温度至少为,37C,。,若气体的温度低于,37C,，即使气体处于饱和状态,或相对湿度达,100%,，含水量也不能达到,44mg/L,。,例如在,30C,时，饱和气体的水蒸气含量为,30mg/L,，在,35C,时，饱和气体的水蒸气含量为,40 mg/L,。,如何才能输送最佳湿度？,如何才能输送最佳湿度？,湿度在湿化水罐中产生并通过呼吸管路输送给病人。,如使用一条未经加热的呼吸管道，气体因温度下降产生显著的冷凝，这样就减小了输送最佳湿度的可能性。,即使在最有效的呼吸管路小量的冷凝也是可能出现的，但这也是为什么要通过加热呼吸管道才能让冷凝水降到最少的原因。,如何才能输送最佳湿度？,一个能产生和输出最佳湿化的理想系统必须由一个控制系统来精确地产生最佳湿度，再由第一个控制系统来确保产生的湿度在特定的温度范围内输送给病人。,目前加温湿化器是临床应用最广，也是唯一能提供最佳湿度的呼吸湿化装置。,湿化系统,一个能产生和输出最佳湿化的理想系统必须由一个控制系统来精确地,MR290,自动加水式湿化水罐,MR850,呼吸湿化器,性能出色的,呼吸管道,湿化系统,MR290自动加水式湿化水罐MR850 呼吸湿化器性能出色的,最佳湿化的气体,(37C, 44mg/L),湿化系统,干燥气体,(15,C, 1mg/L),最佳湿化的气体(37C, 44mg/L)湿化系统干燥气体,系统设定,1.,将水罐嵌入湿化器然后将蓝色盖子拔走,2.,将水袋挂起,3.,把管道连接好,4.,连接好温度探头,5.,连接好加热丝插头,6.,按上湿化器启动开关,系统设定1. 将水罐嵌入湿化器然后将蓝色盖子拔走,冷凝的控制,如果加热高于,2.5C,水罐温度加热到,37.0C,冷凝的控制如果加热高于2.5C 水罐温度加热到37.0C,判断气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。,湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。,湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。,判断气道湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气,