呼吸系统疾病总论（精品）

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统疾病总论,广州医学院从化学院,符勤怀,内科学绪论,概述,内科学既是临床各学科的基础,又与临床各学科有密切的联系,;,内科学是整体性较强、涉及知识面较广的一门临床学科,;,因此学好内科学是学好临床的关键。,内科学的范围和内容,1.,呼吸系统疾病,2.,循环系统疾病,3.,消化系统疾病,4.,泌尿系统疾病,5.,血液系统疾病,6.,内分泌和代谢疾病,7.,风湿性疾病,8.,神经系统疾病,9.,精神疾病,10.,传染病,11.,理化因素所致疾病,12.,职业病,呼吸系统,组成,呼吸道,肺组织,上呼吸道：,鼻、咽、喉,下呼吸道：,气管和各级支气管,肺泡,肺内各级支气管,肺间质,呼吸系统疾病的一般概况,1、发病率高，约占内科疾病的,1/4,。,2、由于（1）,大气污染,、（2）,吸烟,、（3）,人口老龄化,、（4）,其他因素,：诊断水平提高，呼吸系统疾病未得到重视等使发病率，死亡率增加。,3、根据我国2001年的死亡调查结果，呼吸系统疾病的死亡率排城市的,第四位,，占农村的,首位,。,2001年我国居民死亡原因顺位,城 市 农 村,顺位 原因 死亡率(/10万)顺位 原因 死亡率(/1万),1 恶性肿瘤 135.59/10万,1 呼吸系病 133.42/10万,2 脑血管病 111.01/10万 2 脑血管病 112.60/10万,3 心脏病 95.77/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万,4 呼吸系病 72.64/10万,4 心脏病 77.72/10万,5 损伤和中毒 31.92/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),呼吸系统的结构功能与疾病的关系,1、呼吸道与外界沟通，呼吸面积大,（1）肺部感染最为常见：,（2）外源性哮喘，外源性变应性肺泡炎,（3）吸入生产性粉尘尘肺,（4）吸入水溶性高的,SO,2,、Cl,2,、NH,3,等刺激性气体,（,5,）吸入低水溶性的氮氧化合物、光气、硫酸二甲酯等气体,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,2、血液中有害因子易进入肺血管床,（1）肺有两组血管供应,肺循环,的动、静脉气体交换的功能血管；,体循环,的支气管动、静脉气道、脏层胸膜等营养血管。,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,（2）肺与全身血液及淋巴循环相通,疖痈的菌栓、栓塞性静脉炎的血栓、肿瘤的癌栓肺肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌；,消化系统的癌肿（如胃癌）经腹膜后淋巴结肺两肺下部弥散性网状、结节状的淋巴性转移性肺癌；,肺部病变（肺,Ca、,肺,TB,）可向全身播散或在肺本身病灶性播散,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,3、肺为一低压、低阻、高容的器官,（1）二尖瓣狭窄、左心功能衰竭时肺毛细血管压肺水肿；,（2）充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合及营养不良的低蛋白血症时肺间质水肿或胸腔漏出液,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,4、一些免疫、自身免疫或代谢性全身性疾病都可累及肺部。,5、肺具有非呼吸性功能：,肺癌异位性激素的产生和释放内分泌综合征。,呼吸系统病的常见病因,1、,感染：,细菌病毒支原体原虫,（1）,因抗生素不合理使用,致病菌有很大变化,医院外感染：,G,占重要地位,医院内感染：,G,高达60,（2）,耐药菌株在增加,：金葡菌对大多数青霉素耐药；,（3）,病原体在不断出现,：军团菌肺炎、卡氏肺孢子虫病是爱滋病并发肺炎的常见病原体,呼吸系统病的常见病因,2、变态反应因素：,（1）型变态反应（速发型）支气管哮喘；,（2）型变态反应（细胞毒反应）肺出血,肾炎综合征；,（3）型变态反应（免疫复合物反应）外,源性过敏性肺泡炎；,（4）型变态反应（迟发型）结核菌素试,验（最典型）,呼吸系统病的常见病因,3、理化因素,：大气和环境污染、吸烟、生产性粉尘、有害气体的吸入,4、肿瘤,：原发癌、转移癌等,5、其他,：,全身性疾病如自身免疫性疾病可累及肺部；,严重急性病：休克、创伤、感染,ADRS；,药物、放疗,病因和发病机理不明确的肺疾病,影响呼吸系统病的主要因素,大气环境污染及吸烟,吸入性变应原增加,肺部感染病原学的变异及耐药性,的增加,呼吸系统疾病的诊断,一般方法：,详密询问（,病史及症状,）、详细体格检查（,体征,）、辅助检查（,如,X,线检查,）、呼吸系统疾病常为全身性疾病一种表现，应结合,常规化验,、,特检,等；,综合分析作出诊断：,病因,、,病解,、,病理,、,功能,。,病史,1、个人和职业史：,生活习性和职业。,2、吸烟史：,有年、包数的定量记载。,3、饮食史：,生食溪蟹等肺吸虫病。,4、服药史：,博来霉素、胺碘酮肺纤维化；,-,肾上腺素能阻滞剂支气管痉挛；,氨基甙类抗生素呼吸肌肌力降低。,5、家族史：,支气管哮喘、肺泡微结石症,。,常见症状,表现多样（或隐匿，或异病同症）；,无特异性（常见为咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、喘鸣、胸痛等）；,必须从具体的程度和性质上进行区分,。,常见症状,1、咳嗽：,上呼吸道炎：,急性发作的刺激性干咳；,急性咽、喉、气管炎：,刺咳+发热、声嘶；,慢性支气管炎：,寒冷发作，转暖缓解；,肺脓肿、支扩：,体位改变时咳痰加剧；,支气管肺癌：,早期干咳、高调阻塞性咳嗽；,支气管哮喘：,阵发性咳嗽；,左心衰：,晚间阵发性咳嗽。,常见症状,2,、咳痰,性质：,浆液、粘液、粘液脓性、脓性,颜色：,铁锈色、黄色、红棕色、粉红色,量：,反映感染的加剧或炎症的缓解；,注意：,若痰量突然减少，且出现体温升高，提示支气管引流不畅；,气味：,可鉴别致病菌的种类，对诊断有帮助。,常见症状,2,、咳痰,慢支：,白色泡沫痰或粘液痰或脓性痰；,肺炎球菌性肺炎：,铁锈色痰；,克雷伯杆菌肺炎：,红棕色胶冻样痰；,支扩、肺脓肿：,大量,脓性痰，或伴恶臭,；,肺水肿：,粉红色稀薄泡沫痰；,肺阿米巴病：,咖啡色痰。,常见症状,3、咯血：,注意：,应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别,肺,TB、,急性支气管炎,、,肺炎,、,支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；,支扩,、,肺结核空洞,、,二尖瓣狭窄可引起反复、大量咯血。,常见症状,4、呼吸困难：,肺炎、气胸、胸腔积液、肺梗塞：急性气急伴胸痛。,左心衰：夜间阵发性端坐呼吸困难。,慢阻肺、肺间质纤维化：慢性进行性气急。,支哮、喘息性支气炎：呼气性呼吸困难，伴哮鸣音。,喉头水肿、喉气管炎症、肿痛或异物：吸气性,常见症状,5、胸痛：,病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。,注意胸痛鉴别：,心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,常见症状,幼年患白日咳或麻疹，后反复咳大量脓痰易伴咯血多为,支扩,。,急性发热、咳嗽、咳铁锈样痰,肺炎球菌肺炎,寒战、大量脓臭痰,肺脓肿厌氧菌感染,。,40岁，吸烟，刺激性咳嗽、不规则血痰、顽固性胸痛注意,原发性支气管肺癌,的可能。,发热伴胸痛，出现胸腔积液后胸痛缓解多为,结核性胸膜炎。,无感染症状伴多量胸腔积液且持续胸痛,癌性胸膜炎,可能大,体健或原有肺气肿，突发胸痛气急,自发性气胸,。,体征,1、随病变的性质和范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。,2、气管支气管病变以干湿罗音为主。,3、肺部,常见疾病的体征,4、可伴有肺外表现：,支气管-肺和胸膜化脓性病变杵状（趾）。,支气管肺癌可致：肺性骨关节肥大、副癌综合征。,实验室和其他检查,1、,血液检查：,细菌感染的初步判断：,WBC、N，,有时伴毒性颗粒。,过敏性因素或寄生虫感染的判断：,嗜酸粒细胞。,两者的鉴别：前者,IgE,(,外源性哮喘患者75有,IgE,)。,血清学抗体试验：,实验室和其他检查,2、,抗原皮肤试验：,找哮喘的过敏原；,结核菌素实验；,真菌感染。,实验室和其他检查,3、痰液检查：,直接涂片,、,痰培养,、,经环甲膜穿刺气管吸引,、,纤支镜毛刷采样等。,痰定量培养菌量10,7,cfu,/ml,可判定为致病菌。,明确肺部感染微生物和药物选用。,反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。,实验室和其他检查,4、胸液检查和胸膜活检：,判定胸液性质，诊断结核或肿瘤。,5、,肺活组织检查：,经纤支镜作病灶肺活检。,在胸透、,B,超或,CT,下定位经胸壁穿刺肺活检，行微生物和病理检查。,必要时剖胸肺活检,实验室和其他检查,6、,影像学检查,透视+正侧位胸片：,观察病灶结构；膈、心血管活动情况。,CT：,明确病变部位、性质、气道通畅程度。,磁共振影像：,诊断纵膈疾病和肺栓塞症。,支气管造影术：,诊断支扩、狭窄、阻塞。,肺血管造影：,诊断肺栓塞、各种血管先天或获得性病变。,支气管动脉造影和栓塞术：,诊治咯血。,实验室和其他检查,7、,纤维支气管镜检查：,直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等。,作粘膜的刷检或钳检，行组织学检查。,作支气管肺泡灌洗，行冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生化检查。,行肿瘤、异物、咯血等诊治，摘除术等,实验室和其他检查,7、纤维支气管镜检查：,禁忌征,1.,心肺等重要脏器功能严重受损；,2.,主动脉瘤；,3.,出、凝血功能严重障碍；,4.,哮喘发作或大咯血。,常见并发症,1.,麻醉药物的严重反应；,2.,喉或支气管痉挛、低氧血症、心律失常咯血、气胸、毛刷脱落、感染等。,实验室和其他检查,8、,超声检查：,胸腔积液定位。,9、,呼吸功能测定：,了解呼吸功能损害的程度和,性质,。,A：,慢阻肺阻塞性通气功能障碍。,B：,肺间质纤维化、胸廓畸形、胸积液、肺切除术后限制性通气损害。,测定通气与血流在肺内的分布，明确换气功能损害情况。,呼吸系统疾病的防治,主要治疗的方法：,1.,抗感染；,2.,氧气治疗；,3.,湿化治疗；,4.,祛痰镇咳；,5.,解除支气管痉挛。,抗感染,常用,抗菌药物：,1.,青霉素类,2.,头孢菌素类,代：,头孢噻吩,、,头孢唑啉,、,头孢氨苄,代：,头孢孟多,、,头孢呋辛,、,头孢克洛,代：,头孢噻污,、,头孢曲松,、,头孢哌酮,代：,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢派姆,3.,大环内酯类,红霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麦迪霉素,抗感染,常用抗菌药物：,4.,氨基糖苷类,链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素,5.,喹诺酮类,吡哌酸,、,环丙沙星,、,氧氟沙星,、,诺氟沙星,6.非典型,-内酰胺类,亚胺培南/西拉司丁钠,、,舒巴坦、克拉维酸,抗感染,抗菌药物在呼吸系统内的分布：,1.,肺,-,血或支气管,-,血屏障的存在。,2.,大环内酯类、利福平、氯霉素等在气道内的浓度较高。,3.,氨苄西林、头孢菌素类在较大剂量时在呼吸道中达到较高浓度。,抗感染,抗菌药物的应用方法及原则：,1.,明确病原学诊断,2.,病原学诊断前的经验性治疗,3.,给药途径及疗程的选择,4.,服药的特殊问题,氧气治疗,鼻导管/鼻塞给氧：,型呼衰 型呼衰,面罩给氧：,高浓度给氧时要间断,高压给氧：,多用于,CO,中毒、神经系统损失的恢复治疗,湿化治疗,吸氧,、张口呼吸、气管插管及切开均能引起呼吸道干燥。,可用湿化瓶,、,雾化吸入，还可加入药物。,张口呼吸时可用,湿纱布覆盖口鼻。,气管插管及切开时定时向,气道内滴蒸馏水。,祛痰镇咳,祛痰：,1.恶心性祛痰药：,氯化铵、碘化钾,2.刺激性祛痰药：,松节油,3.粘液溶解剂：,溴已新、蛋白酶,镇咳：,1.中枢性麻醉镇咳药：,阿片、可待因等,2.中枢性非麻醉镇咳药：,咳必清、止咳酮,3.周围性镇咳药：,甘草、咳快好,（苯丙哌林）,解除支气管痉挛,抗炎性平喘药：,糖皮质激素、色甘酸钠、阿司唑啉等,气道舒张剂：,1.,2,受体激动剂,：,异丙肾、舒喘灵等,2.茶碱类：,氨茶碱、胆茶碱等,3.,M,受体阻滞剂,：,异丙阿托品、异丙东碱等,免役治疗药,哮喘疫苗、组胺球蛋白,谢谢！,肺部疾病常见体征,肺实变征,肺部炎变。,肺气肿征,阻塞性肺气肿。,肺不张征,肺萎缩。,气胸征,胸腔积气。,胸腔积液征或液气胸征,积液或液气并存。,阻塞性和限制性通气功能障碍的区别,检查项目,阻塞性 限制性,VC（,肺活量）,减低或正常 减低,RV（,残气