腋静脉穿刺置管课件

,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,#,单击此处编辑母版标题样式,17/1/10,患者，,91,岁，女性,右侧股骨颈骨折，意识障碍,外周静脉穿刺困难，骨科请麻醉科会诊深静脉穿刺,患者，91岁，女性,1,什么鬼！,此时麻醉医生,内心是,崩溃的,什么鬼！此时麻醉医生,2,腋静脉,全耀晨,上帝留给人类最佳的穿刺,部位,腋静脉全耀晨上帝留给人类最佳的穿刺部位,3,内容简,介,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,腋静脉的解剖,腋静脉穿刺发展历史,腋静脉穿刺方法,1,2,3,4,内容简介腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较腋静脉的解剖腋静,4,腋静脉解剖,腋静脉是锁骨下静脉向外的延续。,锁骨内侧为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。,腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与,腋动脉分支,伴行的静脉外，主要接受,头静脉,和,贵要静脉,等浅静脉的汇入。,腋静脉解剖腋静脉是锁骨下静脉向外的延续。腋静脉是上肢静脉的主,5,胸小肌上下缘之间,胸小肌,上缘至第一肋外侧缘,第一段,：长,39.33.2mm,，外径,7.8,1.6mm,大圆肌腱下缘至胸小肌下 缘,腋静脉分段,腋静脉解剖,第二段：长,31.92.9mm,，外径,9.52.5mm,第三段：长,19.54.2mm,，外径,12.52.7mm,胸小肌上下缘之间 胸小肌上缘至第一肋外侧缘 第一段：长39.,6,国内首次报道应用,Byrd,提出的方案透穿下穿刺腋静脉（万征等）,1998,腋静脉穿刺发展历史,首次报道腋 静脉穿刺（,Nichalls,）,首次报道通过,静脉造影,指导腋静脉,（,Higano,等）,Byrd,提出在透视下腋静脉穿刺,同年,Magney,提出了腋静脉穿刺体表定位,Gayle,等报道了,超声直视腋静脉,的穿刺技术,1996,1993,1992,1987,国内首次报道应用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋静脉（万征等）,7,腋静脉穿刺发展历史,M,a,gney,等在,1993,年提出了腋静脉穿刺的体表定位,。定位方法如下,:,先取两条线,:,一条是,胸锁关节与肩锁关节,的连线,(A,线,),一条是,胸骨角中心与肩胛骨喙突,的连线,(,B,线,);,两个点分别是,A,线的内、中,1 /3,交点,(C,点,),和,B,线,的外中,1 /3,交点,(D,点,);,取,D,点为穿刺点,针尖指向,C,点,与皮肤,成,30,45,夹角,在,X,线引导下,在,C,点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁,骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一,肋骨的间隙为准,。这种方法也为许多国内外学者应用,9,折腾,腋静脉穿刺发展历史Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺,8,腋静脉穿刺发展历史,Belott,在,1999,年提出了,Byrd,和,Magney,方法的改良腋静脉盲穿法。该技术选,胸三角沟,和,喙突,作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约,2cm,的切口,在胸三角沟内侧,1,2 cm,处进针穿刺,如未能进入静脉,则在透视下找到第一肋,针头指向第一肋,由内向外不断进针直至进入静脉。,复杂,腋静脉穿刺发展历史Belott在1999年提出了Byrd和M,9,腋静脉穿刺优势,易压迫止血,特别适,用老年人,解剖相对,固定，穿刺成功率高,进入胸腔的可能性甚低,无挤压综合征,感染率低，护理方便,适用于气管插管或切开的患者,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,腋静脉穿刺优势易压迫止血, 特别适用老年人解剖相对固定，穿刺,10,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,气,胸、血,胸、乳糜胸,血肿,神经损伤,感染,血栓,腋静脉穿刺,并发症,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较血肿神经损伤感染血栓腋静脉穿刺,11,优点,缺点,颈内静脉,最常用，口径最粗，定位简单,肥胖、颈部活动受限患者受限制，左侧不常用，气切病人不合适,股静脉,解剖清晰，穿刺简单,易感染、下肢深静脉血栓、护理困难，不利早期下床活动,锁骨下静脉,方法简单、操作快、成功率高,血胸、气胸、误入动脉、“挤压综合征、误入颈内静脉,头静脉,解剖位置固定，体表标志明确，位置深、固定，不易脱位,变异大，发育细小缺如、走行扭曲或狭窄，损伤大，出血多，难度大,Tse HF.A,cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator,lead,Implantation J,. PACE. 2001.24(4,Pt I):469-473,Aggarwal RK. Early,complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and,single,chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571,.,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,优点缺点颈内静脉最常用，口径最粗，定位简单肥胖、颈部活动受限,12,超声引导下腋静脉穿刺术,让折腾复杂变得简单安全！,超声引导下腋静脉穿刺术让折腾复杂变得简单安全！,13,超声引导下腋静脉穿刺术,基本超声操作,1,2,如何判断目标血管,3,如何判断穿刺方向,4,如何判断穿刺成功,超声引导下腋静脉穿刺术基本超声操作12如何判断目标血管3如何,14,超声的基本操作,合适的探头类型,适当的穿刺模式,正确的穿刺方向,超声的基本操作合适的探头类型,15,如何判断目标血管,动脉,静脉,血管短轴,血管短轴,血管短轴（彩色多普勒）,血流颜色只代表,血流方向,如何判断目标血管动脉静脉血管短轴血管短轴血管短轴（彩色多普勒,16,如何判断目标血管,血管长轴,血管长轴（彩色多普勒）,如何判断目标血管血管长轴血管长轴（彩色多普勒）,17,如何判断目标血管,乏氏运动：,Valsalva,试验是令病人行强力闭呼动作,如何判断目标血管乏氏运动：Valsalva试验是令病人行强力,18,如何判断穿刺方向,1,、确认探头的标记,2,、抬起探头的一侧来确认,标记,标记,如何判断穿刺方向1、确认探头的标记2、抬起探头的一侧来确认,19,如何判断穿刺成功,如何判断穿刺成功,20,如何判断穿刺成功,置入导丝后确定导丝是否进入颈内静脉,若在颈内静脉可重新放置导丝,防止进入颈内静脉的处理,误入颈内静脉导丝,如何判断穿刺成功置入导丝后确定导丝是否进入颈内静脉防止进入颈,21,具体穿刺流程,一、物品准备,建议使用腹腔镜套，有条件可穿手术衣穿刺,具体穿刺流程一、物品准备 建议使用腹腔镜套，有条件可穿手,22,具体穿刺流程,二、消毒铺单,个人经验：同侧颈部也消毒，铺单时显露颈部,具体穿刺流程二、消毒铺单 个人经验：同侧颈部也消毒，铺单,23,具体穿刺流程,三,、超声下腋静脉定位,具体穿刺流程三、超声下腋静脉定位,24,具体穿刺流程,平面内技术,平面外技术,Stone,等的研究显示，在简易模型中，,短轴能稍微减少穿刺时间,，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部分在超声探头内，所以,容易看到针道,，能掌握针的方向，,提高穿刺成功率,和,降低术后并发症,。,由于距离短，对熟练的医生而言，,操作相对容易,，用时相对短。对于经验不足的住院医生，由于,不容易看到针尖,，故动脉及周围组织损伤比较多见。,具体穿刺流程平面内技术平面外技术Stone 等的研究显示，在,25,具体穿刺流程,四、确认导丝在腋静脉，且颈内静脉无导丝后拔针、扩皮,注意：扩皮需彻底,具体穿刺流程四、确认导丝在腋静脉，且颈内静脉无导丝后拔针、扩,26,具体穿刺流程,五、置入导管并固定,具体穿刺流程五、置入导管并固定,27,具体穿刺流程,置管深度,成人：,1418cm,小儿：颈内,/,锁骨下置管深度,（,见,Table1）+23cm,具体穿刺流程置管深度,28,具体穿刺流程,儿童颈内或锁骨下静脉置管深度,具体穿刺流程儿童颈内或锁骨下静脉置管深度,29,腋静脉穿刺展望,Kumar A,与,Chuan A,的研究证明超声引导下腋静脉穿,刺术是一种安全有效的深静脉穿刺置管方法。,Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety J . Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2009, 23 (3) : 299-311.,腋静脉穿刺不单用于,CVC,置管，在心脏起搏器、输液港植入术中，也越来越多得被使用到。,腋静脉穿刺展望Kumar A 与 Chuan A 的研究证明,30,腋静脉穿刺置管课件,31,5,岁患儿,截瘫气切病人,5岁患儿截瘫气切病人,32,谢谢！请各位批评指正！,谢谢！请各位批评指正！,33,