脑脊液检查与四

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中山大学,(zhn shn d xu),附属一院 神经科,脑脊液检查,(jinch),及其临床意义,第一页，共四十一页。,脑脊液（,cerebrospinal fluid,CSF,）,概 述,分布于脑室系统和蛛网膜下腔,比重为,1.005 _,无色透明细胞外液,成人总量为,110200ml(,平均,130ml)_,平均日产量约,520ml,主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆,(xujing),超滤液,(95,在侧脑室形成,),与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高,血、脑脊液、脑之间,_,血,-,脑屏障,(blood-brain barrier,BBB),第二页，共四十一页。,脑脊液循环,(xnhun),(,人体第三循环,),通 路,生成,两半球侧脑室,室间孔,(,Monro,氏孔,),间脑三脑室,经中脑导水管,(,Sylvius,氏管,),桥延脑背方四脑室,四脑室外侧,(wi c),孔,(,Luschka,氏孔,),、正中孔,(,Magendie,氏孔,),各脑池和脊髓蛛网膜下腔,回吸收,主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒,(,Parchioni,颗粒,约占,80%),和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现,也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径,第三页，共四十一页。,第四页，共四十一页。,脑脊液的作用,(zuyng),缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响,调节颅内压力和平衡脑血流量,充当清除,CNS,某些新陈代谢产物与毒素的媒介,(miji),营养脑神经,脑脊液检查在临床针对神经系统疾病，尤其是中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断有极其重要的意义,第五页，共四十一页。,腰椎,(yozhu),穿刺术,临床,(ln chun),上采集脑脊液最常用、最安全的方法,侧卧位腰椎,(yozhu),穿刺术,手术程序：,摆体位,选穿刺点,消毒铺巾,皮内皮下及韧带浸润麻醉,进针,(,切口朝上，针身垂直脊背平面略向患者头端方向缓进，针穿黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，逆时针转动针身,90,使针尖切口朝向患者头部，拔针芯脑脊液滴出。如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽,),测初压,(,伸展躯体并嘱放松，压腹或嘱咳嗽观察针头是否在蛛网膜下腔，若考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做,Queckenstedt,试验,),脑脊液送检,测终压消毒退针封胶,术后医嘱,(,去枕平卧,(,俯卧位更好,),至少,6,小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液,),与观察护理,(,测血压及常规护理,),第六页，共四十一页。,临床,(ln chun),上腰穿失败的,常见原因,与解决办法,摆体位不当,如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织,解决办法,在治疗床单下放心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针的深度,有时会在正规操作情况下穿刺无法成功，此时应特别注意询问患者有无经历,(jngl),腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎,X,线或,MRI,检查,第七页，共四十一页。,腰椎,(yozhu),穿刺指征,适应症,中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、,细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断,脑血管疾病，鉴别出血性抑或,(yhu),缺血性,脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等,格林,巴利综合征，脑部手术后及某些颅内肿瘤、,变性疾病等取脑脊液检查,脊髓病变取脑脊液检查，疑有椎管阻塞做动力学试验,特殊造影检查,椎管内用药及减压引流等治疗,第八页，共四十一页。,眼底视乳头,(rtu),水肿，颅内高压明显，早期脑疝，后颅,窝占位病变者,穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏,或有结核感染者,生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者,有颅底骨折脑脊液漏者,高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验,腰椎穿刺,(chunc),指征,禁忌症,(,相对,),第九页，共四十一页。,腰穿注意事项,应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合,CT/MRI,影像学检查综合考虑,如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治,(zhnzh),，可以按下列方法慎重穿刺：,穿刺前半小时内先脱水,穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表,测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫,取测压接管内的脑脊液送检,操作要快速，并严密观察病人的情况,术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化,是否腰穿,？,第十页，共四十一页。,易被,污,污染,而,而影,响,响,(y,ngxing),结果,的,的准,确,确性,细胞,破,破坏,、,、变,形,形、,消,消失,，,，纤,维,维蛋,白,白凝,结,结，,影,影响,计数,及,及细,胞,胞学,检,检查,糖因,细,细胞,、,、微,生,生物,等,等耗,解,解而,降,降低,致病,菌,菌如,隐,隐球,菌,菌、,脑,脑膜,炎,炎双,球,球菌,等,等可,溶,溶解,死,死亡,腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成,第十一页,，,，共四十,一,一页。,左侧卧位,袖带缠颈接血压计,腰穿,（成功后,不,不放脑脊,液,液）,接测压管,（或测压,表,表）,助手,压病人腹,部,部持续,20,秒放松（,期,期间每隔,5,秒记录脑,脊,脊液上升,及,及下降的,压,压力，直,到,到恢复初,压,压并稳定,(wndng),30,秒为止）,血压计袖,带,带充气加压并保持至,20mmHg,持续,10,秒放气（,从,从加压起,每,每隔,5,秒记录脑,脊,脊液上升,及,及下降的,压,压力值，,直,直到稳定,30,秒不变为,止,止）,再,依次加压,至,40mmHg,和,60mmHg,，均保持,10,秒后放气,，,，依前法,每,每隔,5,秒记录各,次,次脑脊液,上,上升及下,降,降压力值,，,，到稳定,30,秒不变为,止,止）,用小方格,纸,纸绘制完,整,整的,压力曲线,图,图，,重点比较,压,压力曲线,上,上升与下,降,降的时间,及,及其下降,的,的坡度变,化,化,注意：,当加压至,60mmHg,时，一般,脑,脑脊液压,力,力可达,400mmH,2,O,，患者可,产,产生较明,显,显不适感,，,，故压颈,试,试验加压,不,不能高于,80mmHg,，以免动,脉,脉血流受,阻,阻造成脑,缺,缺血,脑脊液动,力,力学检查,(jinch),（,Stookey,压腹试验,和,和,Queckenstedt,压颈试验,）,）,第十二页,，,，共四十,一,一页。,增加腹压,脑,脑脊液压,力,力均匀上,升,升，解除(jich),腹,腹压后能,迅,迅速回到,初,初压；颈,部,部加压到,20mmHg,及,40mmHg,时，脑脊,液,液压力可,迅,迅速上升,至,至,200mmH,2,O,以上，除,去,去颈部压,力,力后又能,迅,迅速降回,初,初压；放,脑,脑脊液后,其,其压力大,致,致不变或,略,略低,椎管通畅,无,无阻,增加腹压,时,时脑脊液,压,压力上升,，,，除去腹,压,压后可回,到,到初压；,颈,颈部加压,至,至,20mmHg,及,40mmHg,时，脑脊,液,液压上升,较,较慢，压,力,力值较低,，,，去除颈,部,部压力后,压,压力下降,较,较慢，常,常,常不能回,到,到初压水,平,平；放脑,脊,脊液后压,力,力下降较,快,快，且终,压,压低于初,压,压,椎管有部分,阻,阻塞,增加腹压时,脑,脑脊液压力,上,上升，去除,腹,腹压后下降,；,；颈部加压,至,至,60mmHg,后脑脊液压,力,力亦无明显,变,变化；放脑,脊,脊液后终压,显,显著下降,椎管有完全,阻,阻塞可能,若压一侧颈,静,静脉脑脊液,压,压力上升，,压,压另一侧不,上,上升,提示不上升,侧,侧有可能存,在,在,颅内静脉窦,闭,闭塞,（如乙状窦,静,静脉血栓形,成,成），此为,Tobey-Ayer,氏试验,脑脊液初压,正,正常，当放,出,出,5ml,脑脊液后，,压,压力下降大,于,于,50mmH,2,O,时，也应考,虑,虑有,椎管阻塞,的可能,放出一些脑,脊,脊液后压力,下,下降很少，,很,很快压力又,恢,恢复到初压,水,水平,提示有,交通性脑积,水,水或颅内压,增,增高,可能,脑脊液动力,学,学检查,(jinch),结果的临床,分,分析,第十三页，,共,共四十一页,。,。,阿亚拉（,Ayala,）指数可用,于,于说明脑脊,液,液量与压力,间,间的变化关,系,系，计算公,式,式为,脑脊液终压,放液量,Ayala,指数,=,脑脊液初压,Ayala,指数正常值,为,为,5.56.5,，指数值小,于,于,5,，表明蛛网,膜,膜下腔容积,变,变小，提示,有,有椎管梗阻,或,或颅内占位,的,的可能；指,数,数值大于,7,，表明蛛网,膜,膜下腔容积,扩,扩大，提示,有,有交通性脑,积,积水、脑萎,缩,缩和浆液性,脑,脑膜炎的可,能,能,侧卧位脑脊,液,液压力高于,200mmH,2,O,以上应视为,颅,颅内压增高,，,，任何使脑,组,组织体积增,大,大或脑脊液,分,分泌量增加,吸,吸收减少的,病,病变均可造,成,成颅内压增,高,高,颅内占位病,变,变，尤以后,颅,颅窝肿瘤占,位,位可明显增,高,高颅内压（,颅,颅脑炎症外,伤,伤出血梗死,、,、心力衰竭,、,、败血症、,中,中毒、癫痫,持,持续状态等,致,致脑水肿）,应注意：,患者躁动、,精,精神高度紧,张,张、颈屈曲,过,过度、腹肌,紧,紧张、咳嗽,等,等均可造成,脑,脑脊液压力,增,增高假象，,应,应使患者安,静,静，身体放,松,松,(fnsn),，头稍伸直,后,后再测压,侧卧位脑脊,液,液压力低于,60mmH,2,O,称颅内压降,低,低，脑脊液,循,循环受阻或,分,分泌量减少,可,可造成颅内,压,压降低,检查时穿刺,针,针位置不当,或,或针有堵塞,，,，脱水剂使,用,用不当造成,严,严重脱水或,休,休克状态，,脊,脊髓肿瘤、,椎,椎间盘病变,压,压迫、粘连,性,性脊髓蛛网,膜,膜炎等造成,椎,椎管部分或,完,完全性阻塞,，,，颅脑外伤,致,致脑脊液漏,脑脊液动力,学,学检查结果,(jigu),的临床分析,(,续,),第十四页，,共,共四十一页,。,。,正常脑脊液,为,为无色透明,水,水样液体，,除,除人为穿刺,外,外伤引起的,血,血性脑脊液,外,外，脑脊液,出,出观任何颜,色,色或透明度,异,异常,(ych,ng),均应视为,病理性,，但新生