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*,级中医医院评审标准实施细则解读,医院管理医疗质量,级中医医院评审标准实施细则解读医院管理医疗质量,评审,思路和原则,以,评促改 以评促建 以评促管 以评促廉,01,材料检查,实地检查、追踪检查,02,严格核心指标,04,严格按照标准检查,03,评审思路和原则以评促改 以评促建 以评促管 以评促廉,2,级甲等中医院评审标准,质量管理办法,果家中医药管理局印发的诊疗方案,医院综合评价指南,治未病科室建设指南,中医临床科室建设与管理指南,医院感染管理办法,参 考 资 料,级甲等中医院评审标准参 考 资 料,3,第一部分 中医药服务功能,第二部分 综合服务功能,第三部分 D的建设,目录,第一部分 中医药服务功能目录,4,目录,第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）,01,第二章 队伍建设（30分）,02,第一部分 中医药服务功能（600分）,第七章 文化建设（30分）,03,第八章 治未病服务（30分）,04,目录第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 01,5,第一章,发挥中医药特色优势的措施,第一章 发挥中医药特色优势的措施,6,第一章,发挥中医药特色优势的措施,一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。,二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。,三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。,四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。,第一章 发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持,7,第一部分 第一章,1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,得分,1.1.1,医,院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( ),医,院发展战略 清晰( ) 不清晰( ),发展方向以中医为主 体现( ) 未体现( ),查阅医院战略、规划及制定的相关会议等资料,并抽查2项具体措施的落实情况。,医,院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。,2,1.1.2,医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ）,发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（ ）,发挥中医药特色优势措施 可操作（ ）不可操作（ ）,措施1：,落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）,措施2,落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）,能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ）,未制定中,长,期,发,展,规划，,或,发,展,规划,未体,现,以中,医为,主方向，不得分；,发挥,中,医药,特色,优势,的措施缺少可操作性,扣2分;规划未落,实,，每,项,扣1.5,分;部分落实,，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始,资,料，每项扣1,分。,3,第一部分 第一章1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医,8,第一部分 第一章,1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。,医院一直把以高新技术为支撑，以临床研究基地建设为平台，打造具有中医特色和本色的果家标志性中医院作为总体战略目标,第一部分 第一章1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医,9,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,得分,1.2.1,落实,ZF,扶持中医药发展的保障政策，落实（ ）未落实（ ）,执行医保、物价对中医药的倾斜政策，执行（ ）未执行（ ）中医财政经费专款专用，落实到位， 是（ ） 否（ ）,查周期内扶持中医药发展各项政策、资金落实情况及创新诊疗模式、年度计划、措施等相关资料,并实地考查。,未落实，每发现一处扣0.5分。,1,1.2.2,创新,中医诊疗模式,1,， 有（ ） 无（ ）,符合中医学术规律， 符合（ ）不符合（ ）,有利于发挥中医特色优势，是（ ） 否（ ）,方便群众就医， 是（ ） 否（ ）,提高中医临床疗效， 是（ ） 否（ ）,建立符合中医学术规律中医诊疗模式，不符合，不得分,1,1.2.3,医,院年度工作,计划 制定（ ）未制定（ ）,体,现医,院,发,展,战,略和中,长,期,发,展,规划，,能体现（ ）不能体现（ ）,发挥,中,医药,特色,优势和提高中医临床疗效,的具体措施。,共（ ）项（ ）条 无（ ）,提供原始资料 能（ ）不能（ ）,未制定年度工作,计划,或工作计划,中无,具体,措施，不得分；工作计划未落实，扣1分；未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始,资,料，扣1,分。,2,第一部分 第一章,1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 6条（10分）,创新中医诊疗模式：是指建立融医、康、养于一体的全链条发展模式；多专业联合诊疗服务模式； 中医综合治疗模式等,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值得分1.2.1落,10,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,1.2.4,加强中,医,重点,专,(,学),科和中,医药,人才培,养,的具体措施，,措施1：,落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）,措施2,落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）,措施3,落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）,资,金投入，有（ ）无（ ）,查周期内重点专（学）建设、人才培养计划、总结及资金投入等相关资料,抽查3项措施落实情况。,无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项,扣1,分；部分落实,，酌情扣分（最少每项扣0.2分）,。,2,1.2.5,医,院,对,影,响,中,医药,特色,优势发挥和提高中医临床疗效,的,关键问题,有系,统,的,调研,分析（至少每年一次），,并,制,订针对性,措施。,系,统,的,调研,分析,年,有（ ） 无（ ）,年,有（ ） 无（ ）,年,有（ ） 无（ ）,年,有（ ） 无（ ）,针对性,措施 制,订（ ） 未制订（ ）,措施1,落实（ ）,部分落实（ ）,未落实（ ）,措施2,落实（ ）,部分落实（ ）,未落实（ ）,查阅评审周期各年度影响中医特色研究分析的相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。,未定期开展调研,分析,或,无针对性措施，不得分；措施未落实，每项,扣1.5,分，部分落实,，酌情扣分（最少每项扣0.5分）,。,2,第一部分 第一章,1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值1.2.4加强中,11,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,得分,1.2.6,医,院对中,医药,特色指,标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、,中,药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）,定期（至少每年一次）,进,行考核、分析。,年,有（ ）不具体（ ）无（ ）无改进效果（ ）,年,有（ ）不具体（ ）无（ ）无改进效果（ ）,年,有（ ）不具体（ ）无（ ）无改进效果（ ）,年,有（ ）不具体（ ）无（ ）无改进效果（ ）,访谈人员,职务,，知晓（ ），不知晓（ ）,访谈人员,职务,，知晓（ ），不知晓（ ）,查评审周期各年度分析影响中医药特色的相关资料,访谈相关人员2名。,未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。,2,第一部分 第一章,1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（10分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值得分1.2.6医,12,第一部分 第一章,1.3医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（8分）,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,1.3.1,发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。,制定（ ） 不 完 善（ ） 未制定（ ）,实施（ ） 部分实施（ ） 未实施 （ ）,访谈人员,职务,知晓（ ）不知晓（ ）,访谈人员,职务,知晓（ ）不知晓（ ）,访谈人员,职务,知晓（ ）不知晓（ ）,查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名,未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。,2,1.3.2,科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。,有（ ）,不,具,体（ ） 无（ ）,实施（ ） 部分实施（ ） 未实施（ ）,科室,姓名,，知晓（ ）不知晓（ ）,科室,姓名,，知晓（ ）不知晓（ ）,科室,姓名,，知晓（ ）不知晓（ ）,查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。,科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。,4,第一部分 第一章1.3医院管理体系中有引导发挥中医药特色优,13,1.3.3,医院实行绩效工资管理，实行（ ） 未实行（ ）,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。,体现（ ）,部分体现（ ） 未体现（ ）,科室,1,，,月,，,月，,月,科室,2,，,月,，,月，,月,科室1,姓名,，知晓（ ）不知晓（ ）,科室2,姓名,，知晓（ ）不知晓（ ）,科室3,姓名,，知晓（ ）不知晓（ ）,查评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，访谈相关人员3名。,未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。,2,第一部分 第一章,1.3医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（8分）,1.3.3医院实行绩效工资管理，实行（ ） 未实行（,14,第一部分 第一章,1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（7分）,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,1.4.1,将对口支援县、乡、社区的基层中医药工作,纳入院长目标责任制 纳入（ ） 未纳入（ ）,纳入医院年度工作计划 纳入（ ） 未纳入（ ）,确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ）,相关鼓励措施 有（ ） 无（ ）,鼓励措施 落实（ ） 未落实（ ）,查阅评审周期内对口支援的工作计划、协议及受援单位的工作成绩证明等相关资料。,未将对口支援县、乡、社区基层中医药工作纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.5分。,2,1.4.2,承担,ZF,培养县级中医医院和基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关制度、培训方案，有具体措施予以保障。,指令性任务 有（ ） 无（ ）,培训制度 有（ ） 无（ ）,培训方案 有（ ） 无（ ） 具体（ ）不具体（ ）,保障措施 有（ ） 无（ ） 落实（ ）未落实（ ）,原始材料 全（ ）不全（ ） 无（ ）,未承担,ZF,指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体、保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。,2,第一部分 第一章1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励,15,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,1.4.3,受援医院临床专科建设得到加强，至少新建2个中医重点专科，并取得成效。,医院,科,级重点专科,医院,科,级重点专科,有效证据的原始资料, 有( ) 无（ ）,查阅评审周期内受援单位的工作成绩证明等相关资料。,未按标准要求建成重点专科，每少一科扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分。,1,1.4.4,受援医院技术水平、门急诊人次、出院人数较上一年度增加；,平均住院日较上一年度下降；,中医优势病种门诊人次和住院人次逐年增加。,有效的原始证据 有（ ）无（ ）,见附表1.4.4,对口支援工作成绩检查记录表,受援医院医疗技术水平未提升，扣1分；年门急诊人次、出院人次未增加，每项扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；中医优势病种门诊人次或出院人次未逐年增加，每项扣0.5分；缺少有效证据原始资料,扣0.3分。,2,第一部分 第一章,1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（7分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值1.4.3受援医,16,第二章,队伍建设,第二章 队伍建设,17,一、中医医院人员配备合理，符合果家有关规定。,二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。,三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。,第二章,队伍建设,一、中医医院人员配备合理，符合果家有关规定。第二章,18,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.1.1,中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人,执业医师总数（ ）人,中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）%,查阅评审周期人事档案及相关证明材料。,全院中医类别执业医师比例60%，每低于标,准1个百分点，扣1分。,但比上年度增长超过了5个百分点,7,2.1.2,中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。未达标，招聘非中医类别执业医师,年 是（ ） 否（ ）,年 是（ ） 否（ ）,年 是（ ） 否（ ）,年 是（ ） 否（ ）,提供周期内招聘人员明细， 提供（ ）未提供（ ）,中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣1分。,3,2.1.3,中药专业技术人员数 （ ）人,药学专业技术人员总数（ ）人,中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）%,每低于标准（60%）1个百分点，扣1分,5,2.1.中医医院人员配备合理，符合果家有关规定。,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.1.1中医,19,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.1.4,护理人员总数（ ）人,护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）人数（ ）人,护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）人数/护理人员总数（ ）%,查阅评审周期人事档案及相关证明材料。,每低于标准（70%）1个百分点，扣1分,5,2.1.5,临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（ ）个,中医类别执业医师/执业医师总人数比例60% 同时符合科室建设与管理指南的相关要求,符合要求的临床科室 （ ）个,不符合要求的临床科室 （ ）个,不符合要求，每个科室扣1分,7,2.1.6,医院领导班子总人数（ ）人，,其中中医药专业技术人员数（ ）人，,中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ）%,查阅评审周期人事档案及相关证明材料。,每低于标准（60%）10个百分点，扣1分,2,2.1.中医医院人员配备合理，符合果家有关规定。,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.1.4护理人,20,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.1.7,医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人，共（ ）人,经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人,未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人,科主任共（ ）人,经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人,未经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人,查阅评审周期人事档案及参加培训的相关证明材料。,院长不符合要求，扣2分；,其他人员不符合要求，每人扣1分,。,4,2.1.8,部门名称,正、副职,负责人总人数,其中中医药,人员数,管理人员中中医药人员比例（）,每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。,4,医务,护理,科研,教学,合计,2.1.中医医院人员配备合理，符合果家有关规定。,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.1.7医院院,21,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.1.9,临床科室负责人总数（ ）人,临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（ ）人,临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（ ）人,临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（ ）%,查阅评审周期人事档案及相关证明材料。,每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。,4,2.1.10,临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。,临床科室（口腔科、麻醉科除外） 共（ ）个，,科室负责人符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个,科主任符合要求的科室 （ ）个 不符合要求（ ）个,临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合,临床科室建设与管理指南,要求，每个科室扣1分。,4,2.1.中医医院人员配备合理，符合果家有关规定。,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.1.9临床科,22,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.2.1,制定中医药人员队伍建设规划 制定（ ）未制定（ ）,医院中长期规划中有相关内容 有（ ） 无（ ）,措施,落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）,周期内人才队伍建设效果：,果家名医（ ）人，省名医（ ）人，市名医（ ）人；中管局优秀人才（ ）人；市级以上专业学会副主任委员以上职务（ ）人；硕士（ ）人，博士（ ）人。,查阅周期内中医药人才培养相关资料，并抽查1项措施的落实情况。,无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无果家、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。,3,2.2.2,年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（ ） 无（ ）,措施1,落实（ ） 部分落实（ ）,未落实（ ）,措施2,落实（ ） 部分落实（ ）,未落实（ ）,原始资料，有（ ），无（ ）；,查阅评审周期工作计划，并抽查2项措施的落实情况。,年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。,5,2.2有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。（15分）,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.2.1制定中,23,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.2.3,医院建立重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。,项目管理措施，有（ ） 无（ ）；,经费管理措施，有（ ） 无（ ）；,日常管理措施，有（ ） 无（ ）；,有效原始资料，有（ ） 无（ ）；,重点专（学）科带头人（ ）人，,在市级以上专业学会副主任委员以上（ ）人。,受访人1,职务,，知晓（ ），不知晓（ ）；,受访人2,职务,，知晓（ ），不知晓（ ）,查阅重点专（学）科人才选拔与激励机制及管理等相关资料，并访谈相关人员2名。,无选拔与激励机制，不得分;无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。,3,2.2.4,制定师承教育计划和具体措施。制定（ ） 未制定（ ）,措施1,落实（ ） 部分落实（ ）,未落实（ ）,措施2,落实（ ） 部分落实（ ）,未落实（ ）,督导检查记录、总结等原始记录，有（ ）无（ ）。,查周期师承教育计划等相关资料，抽查2项具体措施落实情况,无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。,4,2.2有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。（15分）,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.2.3医院建,24,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.3.1,根据,中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容,要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。,定期考核（ ） 未定期考核（ ）,定期考核部门，有（ ）无（ ）,定期考核方案，有（ ）无（ ）未落实（ ）,职业道德及业绩考核中，有中医内容 （ ）无（ ）,业务水平测评以中医为主， 是（ ）不是（ ）,医师1,考核符合要求（ ）不符合（ ）,医师2,考核符合要求（ ）不符合（ ）,医师3,考核符合要求（ ）不符合（ ）,查阅评审周期中医类别医师定期考核方案、档案等相关资料，随机抽查3名医师考核资料。,未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣2分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。,3,2.3.2,开展中医住院医师规范化培训。 开展（ ） 未开展（ ）,抽查3名住院医师的培训档案,姓名1,按计划培训（ ），未按计划培训（ ）；,姓名2,按计划培训（ ），未按计划培训（ ）；,姓名3,按计划培训（ ），未按计划培训（ ）。,查周期住院医师规范化培训相关资料；抽查3名医师的培训档案。,未进行培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。,4,第一部分 第二章,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。（25分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.3.1根据,25,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.3.3,开展中医药专业技术人员三基培训，开展（ ）未开展（ ）。,医师1,掌握考核内容（ ） 未掌握（ ）,医师2,掌握考核内容（ ） 未掌握（ ）医师3,掌握考核内容（ ） 未掌握（ ）,查阅评审周期内中医药人员,三基培训,相关资料，随机考核3名医师。,未开展培训，扣3分；未提供培训原始资料，扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。,4,2.3.4,年省以上继教项目（ ）项；,年省以上继教项目（ ）项；,年省以上继教项目（ ）项；,年省以上继教项目（ ）项。,继教项目1：完成（ ）未完成（ ）缺少资料（ ）,继教项目2：完成（ ）未完成（ ）缺少资料（ ）,科室1,中医药人员（ ）人，继教达标（ ）人,科室2,中医药人员（ ）人，继教达标（ ）人,科室3,中医药人员（ ）人，继教达标（ ）人,科室4,中医药人员（ ）人，继教达标（ ）人,科室5,中医药人员（ ）人，继教达标（ ）人,查周期内各年度省级继教批文及相关培训资料，如通知、签到簿、课件、回执等，随机抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。,每年承担省级以上中医药继续教育项目5项，每少一项扣1分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%，每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。,4,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。（25分）,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.3.3开展中,26,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,2.3.5,对全院临床科室非中医类别执业医师的中医药基本知识与技能培训考核，开展（ ）未开展（ ）,全院临床科室非中医类别医师（ ）人，,进行考核（ ）人，未考核（ ）人，考核率（ ）% 。,现场考核5人，,符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人,见附表2.3.5,非中医类别执业医师考核记录表,查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。,未开展培训，不得分；未考核，扣4分；对临床科室非中医类别执业医师考核比例应为100%，每低于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1,.5,分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0,.5,分）。,5,2.3.6,中医药专业技术人员的个人技术考评档案,建立（ ） 未建立（ ）,技术考评档案记录情况,姓名1,考评中医药内容 有（ ） 无（ ）,姓名2,考评中医药内容 有（ ） 无（ ）,姓名3,考评中医药内容 有（ ） 无（ ）,抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。,未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。,5,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。（25分）,第一部分 第二章,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值2.3.5对全院,27,第七章,文化建设,第七章 文化建设,28,一、医院重视中医药文化建设。,二、医院价值观念体系体现中医药文化。,三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。,四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。,五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。,第七章,文化建设,一、医院重视中医药文化建设。第七章 文化建设,29,第一部分 第七章,7.1医院重视中医药文化建设。（4分）,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,7.1.1,贯彻落实,关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见,、,中医医院中医药文化建设指南,文件的相关会议记录, 有（ ）无（ ）,查阅相关会议记录等资料。,无相关会议记录，不得分。,2,7.1.2,制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。,实施方案 有（ ） 无（ ）,措施1,落实（ ）未落实（ ）,措施2,落实（ ）未落实（ ）,查阅医院的文化建设方案等相关资料，并抽查2项措施的落实情况。,未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1分。,2,第一部分 第七章7.1医院重视中医药文化建设。（4分）指标,30,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,7.2.1,医院宗旨 有（ ） 无（ ）,体现中医药文化的价值观,充分（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ）,查阅医院的办院宗旨、战略、院歌、院训及相关征集或制定的支撑资料，并实地考查。,无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1分；体现不充分，扣0.5分。,2,7.2.2,发展战略 有（ ） 无（ ）,体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位,充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ）,无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1分；体现不充分,扣0.5分。,2,7.2.3,院歌 有（ ） 无（ ）,征集或制定过程中 有（ ） 无（ ）,体现中医医院的宗旨,充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ）,无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣0.5分；体现不充分,扣0.2分。,1,7.2.4,院训 有（ ） 无（ ）,体现中医医院的宗旨,充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ）,无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣0.5分；体现不充分,扣0.2分。,1,第一部分 第七章,7.2医院价值观念体系体现中医药文化。,（4分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值7.2.1医院宗,31,第一部分 第七章,7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（8分）,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,7.3.1,现场考核3名员工言语仪表,培训资料 有（ ） 无（ ）,员工1,规范（ ）不规范 （ ）,员工2,规范（ ）不规范 （ ）,员工3,规范（ ）不规范 （ ）,现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。,医院员工言语仪表不规范，每人扣1分；未提供培训资料，扣0.5分。,2,7.3.2,体现中医药文化的特定礼仪 有（ ） 无（ ）,有效的原始资料 有（ ） 无（ ）,查阅相关资料。,无特定礼仪，不得分;未提供有效证据的原始资料，扣1分。,2,7.3.3,制定体现中医医院特点的规章制度,制定（ ）未制定（ ）,员工手册,体现中医医院特点,体现（ ）未体现（ ）,培训 开展（ ）未开展（ ）,有效证据的原始资料,有（ ） 无 （ ）,查阅相关资料。,未制定相关规章制度和,员工手册,，不得分；未体现中医医院特点，扣1分；未开展培训，扣0.5分;未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。,2,7.3.4,编写体现中国传统文化核心价值观念的读本,读本 编写（ ） 未编写（ ）,培训 开展（ ） 未开展（ ）,有效证据的原始资料,有（ ） 无 （ ）,查阅相关资料。,未编写,读本,，不得分；未开展培训，或缺少有效证据的原始资料，扣1分。,2,第一部分 第七章7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含,32,第一部分 第七章,7.4加强医患沟通，构建和谐医患关系。（6分）,指标,检 查 记 录,评审,方法,扣分方法,分值,7.4.1,健全医患沟通制度,有（ ） 无（ ）,医患沟通内容、形式和工作记录缺陷,有（ ） 无（ ）,访谈患者或家属，医务,人员对病情介绍、宣教、解释,受访1,到位（ ）不到位（ ）,受访2,到位（ ）不到位（ ）,病历中体现沟通内容，,内科,号病历,有（ ） 无（ ）,外科,号病历,有（ ） 无（ ）,查阅评审周期内沟通制度等相关资料，实地查看，并随机抽查内科系统、外科系统各2份运行病历，随机访谈门诊、住院患者或其近亲属各2名。,无相关工作制度，不得分;医患沟通内容、形式和工作记录有缺陷，扣2分;病历中无沟通内容，或沟通内容不到位，每份病历扣1分;医务人员对病情介绍、宣教、解释不到位，每人扣0,5分。,4,7.4.2,医院开展医患沟通技巧的培训,开展（ ） 未开展（ ）,培训原始资料 齐全（ ）不齐全（ ）,医师未掌握沟通技巧,医师1,掌握,（ ）未掌握（ ）,医师2,掌握,（ ）未掌握（ ）,查阅评审周期内的沟通技巧培训相关资料，访谈2名医师。,未开展培训，不得分;培训原始资料不全，扣1分;医师未掌握沟通技巧，每人扣0.5 分。,2,第一部分 第七章7.4加强医患沟通，构建和谐医患关系。（6,33,第一部分 第七章,7.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（6分）,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,7.5.1,庭院建设体现中医药文化,体现（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ）,实地考查。,庭院建设未体现中医药文化，不得分;体现不充分，扣1分。,2,7.5.2,门诊走廊,：,中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）,中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）,本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）,候诊区,中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）,中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）,本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）,住院部走廊,中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）,中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）,本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）,中药候药区,中医药知识 宣传（ ） 不充分（ ） 未宣传（ ）,不符合要求，,不得分。,4,第一部分 第七章7.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中,34,第八章,治未病服务,第八章 治未病服务,35,目录,医院为发展治未病服务提供支撑,01,治未病科功能定位准确,02,治未病科基本条件满足业务需求,03,按照要求规范提供治未病服务,04,积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导,05,目录医院为发展治未病服务提供支撑01治未病科功能定位准确02,36,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,8.1.1,院级领导分管“治未病”工作 有（ ） 无（ ）,医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展治未病服务的内容 有（ ） 无（ ）,有明确的发展目标 有（ ） 无（ ）,医院有支持治未病工作激励机制 有（ ） 无（ ）,查阅医院的规划、年度计划，院级领导分工文件及医院对治未病科工作倾斜政策等相关资料。,无院级领导分管治未病工作，不得分；医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展治未病服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1分；医院无支持治未病工作激励机制，扣1分。,1.5,8.1.2,医院制定治未病专科建设年度工作计划,制定（ ）未制定（ ）,具体措施 有（ ） 无（ ）,措施落实 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）,科室目标考评中建立激励机制 有（ ） 无（ ）,查阅医院制定的治未病科建设计划及具体措施落实情况等相关资料。,未制定治未病专科建设年度工作计划及具体措施，不得分；部分计划措施未落实，扣1分；未建立激励机制，扣1分。,1.5,第一部分 第七章,8.1医院为发展治未病服务提供支撑。（3分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值8.1.1院级领,37,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,8.2.1,是医院的一级科室,是（ ）不是（ ）,实地考察。,把针灸科、推拿科、康复科、理疗科等临床科室及国医堂、名医工作室等整合纳入“治未病”科，不得分；未作为医院一级科室，不得分。,3,8.2.2,科室服务主体是：,体质偏颇人群 是（ ）否（ ）；,亚健康人群 是（ ）否（ ）；,病前状态人群 是（ ）否（ ）；,慢性疾病人群 是（ ）否（ ）；,其它特殊人群 是（ ）否（ ）；,疾病人群 是（ ）否（ ）。,查阅治未病科及医院统计报表等相关资料，实地考察，现场走访。,服务对象以患病人群为主，不得分。,2,第一部分 第七章,8.2治未病科功能定位准确。（5分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值8.2.1是医,38,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,8.3.1,治未病科面积（ ）平方米,区域布局 合理（ ）不合理（ ）,信息采集与辨识评估区域 有（ ）无（ ）,健康咨询与指导区域 有（ ）无（ ）,健康干预区域 有（ ）无（ ）,健康宣教区等功能区域 有（ ）无（ ）,查阅房屋面积相关资料，实地考查区域设置情况。,服务区域低于200平米，不得分；区域布局不合理，酌情扣分。,3,8.3.2,配备专职医护人员人数 （ ）,其中中医类别人员数（ ） 占( )%,副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师,有（ ）无（ ）,查阅本年度人事档案及相关证明材料。,专职医护人员（不包括体检中心人员）配备不足6人，或中医类医护人员70%，不得分；无副主任以上专业技术职务任职资格的医师，扣1.5分。,3,第一部分 第七章,8.3治未病科基本条件满足业务需求。（12分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值8.3.1治未病,39,8.3.3,配置中医健康干预类设备6类以上，,针疗类 有（ ）无（ ）；灸疗类 有（ ）无（ ）；熏洗类 有（ ）无（ ）；光疗类 有（ ）无（ ）；电疗类 有（ ）无（ ）；磁疗类 有（ ）无（ ）；其它设备,；属,类；,其它设备,；属,类；,其它设备,；属,类；,其它设备,；属,类。,配置中医健康状态辨识评估类设备3种以上，,体质辨识仪 有（ ）无（ ）；四诊仪 有（ ）无（ ）；经络检测仪 有（ ）无（ ）；,五脏相音辨识仪 有（ ）无（ ）；,红外线热成像仪 有（ ）无（ ）；,其它设备,；属,类；,其它设备,；属,类。,查阅科室设备清单，出入库记录及设备使用记录，并实地考查。,配备健康干预设备不足6类的，每少一类扣1分；辨识评估类设备不足3种的，每少1种扣1分。,4,8.3.4,工作制度,制定（ ）不完善( )未制定（ ）,服务规范,制定（ ）不完善( )未制定（ ）,技术操作规范,制定（ ）不完善( )未制定（ ）,查阅科室相关制度及规范等资料。,无工作制度，或服务规范，或技术操作规范，不得分；各类制度、规范不全，每项扣1分。,2,第一部分 第七章,8.3治未病科基本条件满足业务需求。（12分）,8.3.3配置中医健康干预类设备6类以上，查阅科室设备清单，,40,指标,检,查,记,录,评审方法,扣分方法,分值,8.4.1,提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，,能提供,（,）,不能提供（,）；,服务流程,合理（,）,不合理（,）；,年服务量，,年,人次；,年,人次；,年,人次；,年,人次；,查阅,周期内,专科健康管理档案及医院统计报表等相关资料，并实地考查。,未提供服务，不得分；服务流程不合理，酌情扣分；服务量（指中医体检及健康干预等个性化服务量，三伏贴等群体性服务不列入内）低于,3000,人次,/,年，扣,3,分；低于,5000,人次,/,年，扣,2,分。,4,8.4.2,体质辨识,开展（,）,未开展（,）；,经络评估,开展（,）,未开展（,）；,脏腑功能检测,开展（,）,未开展（,）；,血气状态分析,开展（,）,未开展（,）；,其它中医体检项目：,。,查阅专科健康管理档案等相关资料，实地考察。,开展体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检项目，不足,3,项，每少一项扣,1.5,分。,3,8.4.3,科室有重点主攻方向人群,有（,）,无（,）,制定重点人群的干预方案,制定（,）未制定（,）,干预方案应用人群数量,年重点人群,人次，,方案应用,人次，占比,%,；,查阅,上年度,科室管理人群档案及相关数据资料，现场访谈。,未制订或制定未实施治未病干预方案，不得分；干预方案应用人群数量少,酌情扣分。,3,第一部分 第七章,8.4按照要求规范提供治未病服务。（16分,）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值8.4.1提供健,41,8.4.4,应用中医特色干预技术有,针刺,（,）,、灸法,（,）,、拔罐,（,）,、推拿,（,）,、埋线,（,）,、药浴,（,）,、刮痧,（,）,、砭石,（,）,、音疗,（,）,、热疗,（,）,、电疗,（,）、,贴敷,（,）,、熏洗（蒸）,（,）其它请注明（,）,。,查阅科室或医院医院统计报表等资料；实地考察。,特色治未病服务干预技术方法应用不足,6,项，每少,1,项扣,0.5,分。,2,8.4.5,研发中医健康状态辨识评估器具设备（,）种，,设配名称：,设配名称：,健康干预技术产品（,）种，,产品名称：,产品名称：,查阅,周期内,研发设备及产品等相关资料，实地考察实物。,未研发，不得分；研发器具设备或技术产品少于,3,种（系列产品算,1,种，如养生调养茶饮），扣,1,分。,2,8.4.6,治未病服务效果的总结、分析及评价工作，,开展（,）未开展（,）,查阅专科相关总结、分析及评价资料及各种统计数据源资料。,未开展服务效果评价工作，不得分。,1,8.4.7,中医治未病服务信息化建设,开展（,）未开展（,）,相关数据信息资料,全（,）,不全（,）,健康人群体检数据库,建立（,）未建立（,）,重点人群管理数据库,建立（,）未建立（,）,其它数据库注明,查阅医院信息化与专科相关联资料及专科各种相关数据库的建立，实地考察。,未开展信息化建设，不得分；相关数据信息资料不全，扣,0.5,分,1,第一部分 第七章,8.4按照要求规范提供治未病服务。（16分,）,8.4.4应用中医特色干预技术有查阅科室或医院医院统计报表等,42,指标,检 查 记 录,评审方法,扣分方法,分值,8.5.1,开展健康教育活动，每月（ ）次。,现场咨询 开展（ ）未开展（ ）；,健康讲座 开展（ ）未开展（ ）；,发放宣传材料 开展（ ）未开展（ ）；,利用电视报刊 利用（ ）未利用（ ）；,利用网络 利用（ ）未利用（ ）；,利用微信平台 利用（ ）未利用（ ）。,查阅专科各种宣传及支撑相关资料，实地考察。,未开展健康教育活动，不得分；每月开展公众健康咨询活动或健康讲座少于1次，扣1分；未提供宣传资料，扣1分。,2,8.5.2,与基层医疗卫生机构建立协作关系,建立（ ）未建立（ ）,为基层提供业务指导，平均每月（ ）次。,查阅医院与基层医院的协作协议及治未病专科对基层的指导工作记录等资料。,未建立指导协作关系，不得分；每月对基层指导少于1次，扣1分；工作记录不完整，扣1分。,2,第一部分 第七章,8.5积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导。（4分）,指标检 查 记 录评审方法扣分方法分值8.5.1开展健,43,目录,第一章 基本要求和医院服务（30分）,01,第二章 患者安全（30分）,02,第二部分 综合服务功能（400分）,第七章 医疗质量（30分）,03,第八章 医院管理（30分）,04,目录第一章 基本要求和医院服务（30分） 01第二章,44,第一章 基本要求和医院服务,第一章 基本要求和医院服务,45,第一章 基本要求和医院服务,一、医院设置、功能和任务,二、医院服务,三,、应急管理,五,、临床医学教育,四、科研管理,第一章
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