快速型心律失常课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,作用于心血管系统的药物,第二十一讲 抗充血性心力衰竭药,主讲人：石 卓,（副教授）,吉林大学基础医学院药理教研室,抗充血性心力衰竭药,充血性心力衰竭（,congestive heart failure,CHF）,或称慢性心功能不全，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。,主要表现为全身疲乏、呼吸短促、心率加快、颈静脉怒张、外周水肿、胃肠道淤血、肺水肿等症状。,抗充血性心力衰竭药,一、,CHF,时心肌结构与功能的变化,心血管重构（,remodeling）,又称心脏及血管构型重建，是,CHF,加剧、恶化的基础，是心脏形态结构的多种病理变化之总和,是一种自身不断的进程。,形态学变化,心功能变化,抗充血性心力衰竭药,二、,CHF,时神经内分泌和,受体与其信号转导的变化,（一）神经内分泌变化,1.交感神经系统的激活及,受体与其信号转导的变化,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,3.其他因素,抗充血性心力衰竭药,（二）心肌,肾上腺素受体与其信号转导的变化,严重,CHF,时，,1,受体密度下降，与,G,蛋白脱偶联并减敏。,抗充血性心力衰竭药,治疗,CHF,的药物分类,1.强心苷类 地高辛,2.血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗药 卡托普利、依那普利及氯沙坦等。,3.利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。,4.其他治疗,CHF,的药物,（1）,受体阻断药 卡维地洛,、,美托洛尔,（2）钙通道阻滞药 氨氯地平,（3）非苷类正性肌力药,儿茶酚胺类 扎莫特罗、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司力农,（4）其他血管扩张药 硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。,抗充血性心力衰竭药,四、强心苷类,抗充血性心力衰竭药,地高辛（,digoxin）,体内过程,1吸收 地高辛吸收比例波动大，可变动在20%80%，生物利用度差异显著，约为60%80%，可能与药物颗粒大小及药物溶出度有关。,2分布 强心苷与血浆蛋白结合比例不同，血浆,t,1/2,各异，地高辛可分布于全身各种组织，以肾、心及骨骼肌中浓度较高。,3代谢 地高辛在体内代谢较少，主要被还原为双氢地高辛等，其形成过程有赖于肠道细菌的存在。,4,排泄,地高辛以原形从肾脏排出，约占,60%,90%,，肾功能不全者易中毒。,T,1/2,为36,h。,抗充血性心力衰竭药,药理作用,正性肌力作用,负性频率作用,负性传导作用,与其直接作用于强心苷受体有关,与其作用于自主神经及肾，影响神经-激素-体液的调节及心肌细胞电生理等有关。,抗充血性心力衰竭药,1.正性肌力作用,地高辛对心脏具有直接的选择性作用，可加强心肌收缩力，即正性肌力作用（,positive inotropic action）。,这一作用可使最大收缩张力及最大收缩速率的提高，使心肌收缩有力而敏捷，表现为左室内压最大上升速度,dp/dt,max,增大，心肌最大缩短速度,V,max,加快，由此可明显加强衰,竭心脏的收缩力，增加心排出量，从而解除心功能不全的症状。而在,CHF,状态下，因强心苷可通过间接反射性作用，抑制正处于兴奋状态的交感神经活性，从而使外周阻力并不增加，得以保持心排出量增加。,抗充血性心力衰竭药,【正性肌力作用机制】,地高辛,选择性与心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,ATP,酶 结合并抑制其活性，可以认为,Na,+,-K,+,ATP,酶就是,地高辛,的受体。能增加兴奋时心肌细胞内,Ca,2+,，,这是,地高辛,正性肌力作用的基本机制。,抗充血性心力衰竭药,抗充血性心力衰竭药,治疗量,地高辛,抑制,Na,+,-K,+,ATP,酶活性约,20,，结果是细胞内,Na,+,增多，,K,+,减少。当细胞内,Na,+,增多时，激活,Na,+,-Ca,2+,交换机制，使,Na,+,内流减少，,Ca,2+,外流减少，或者是使,Na,+,外流增加的同时，,Ca,2+,内流增加。其结果是细胞内,Ca,2+,量增加，促使肌浆网的钙释放，即“以钙释钙”的过程。在地高辛作用下，心肌细胞内可利用的,Ca,2+,增加，使心肌收缩力加强。,抗充血性心力衰竭药,2.负性频率作用（,negative chronotropic action,）,使因,CHF,时加快的心率减慢。这一作用继发于正性肌力作用。由于心排出量增多，作用于颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器，反射性兴奋迷走神经使心率减慢。此外，还可增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经、结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的反应性。,抗充血性心力衰竭药,负性频率作用有利于解除心功能不全的症状，因心率减慢可增加心脏休息时间，同时又可使舒张期延长，静脉回心血量增多，得以保证心排出量增加,与此同时冠状动脉血液灌注改善，从而有益于心肌的营养供应。,抗充血性心力衰竭药,3.负性传导作用,由于增强心肌收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，在房室结强心苷可因迷走神经兴奋而减慢,Ca,2+,内流，使传导减慢，在心电图上表现为,P-R,间期延长。大剂量时可因直接作用而减慢房室和浦氏纤维的传导速度。,抗充血性心力衰竭药,4.对心肌耗氧量的影响,决定心肌耗氧量的主要因素是室壁张力、每分钟射血时间及心肌收缩力。虽然地高辛可使,CHF,的心肌收缩力增强，心肌耗氧量增多，但基于正性肌力作用，使射血时间缩短，心室内残余血量减少，心室容积缩小，室壁张力下降以及负性频率的综合作用，心肌总耗氧量并不增加。这是地高辛区别于儿茶酚胺类药物的显著特点。,抗充血性心力衰竭药,5.对心肌电生理特性的影响,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性,传导性,有效不应期,抗充血性心力衰竭药,6.对心电图的影响,治疗剂量的地高辛最早引起,T,波幅度减小、低平或倒置。,S-T,段呈鱼钩状，与动作电位2相缩短有关，是临床判断是否应用地高辛的依据。,P-R,间期延长，反映传导速度减慢；,Q-T,间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短；,P-P,间期延长，反映心率减慢。中毒剂量可出现各种类型的心律失常，,ECG,检查可发现其相应的改变。,抗充血性心力衰竭药,(,二)对自主神经的作用,1.抑制交感神经活性：,可能机制为直接作用于肾，减少肾素释放并降低血浆肾素活性；抑制,RAAS，,从而降低交感神经的紧张度。也有反射性降低交感活性的因素参与。,抗充血性心力衰竭药,2.直接增强迷走神经的活性是其作用于多个部位的结果,敏化窦弓及心内压力感受器,兴奋迷走中枢增强迷走神经传出冲动,增强心肌对乙酰胆碱的敏感性,抗充血性心力衰竭药,3.中毒剂量的强心苷对神经内分泌的作用是增强交感神经的活性,激活交感中枢及外周交感神经的兴奋作用；,促钙内流致迟后除极及触发活动，增强自律性。,抗充血性心力衰竭药,4.对肾的作用,在,CHF,时地高辛通过加强心肌收缩力，心排出量增多，肾血流增加，间接产生利尿作用；亦可抑制肾小管细胞,Na,+,-K,+,ATP,酶,减少肾小管对,Na,+,的重吸收，产生直接利尿作用。,抗充血性心力衰竭药,临床应用,1,治疗,CHF,对正常及衰竭心脏，无论是心房肌还是心室肌均有正性肌力作用，无脱敏及快速耐受性，因此可用于各种原因所致的心功能不全。对伴有心房纤颤和心室率快的,CHF,疗效最好；对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致低排血量的,CHF,疗效良好；对贫血、甲状腺功能亢进及维生素,B,1,缺乏所致能量产生障碍的,CHF,疗效较差。,抗充血性心力衰竭药,2,抗心律失常,心房纤颤：心房率为,400,600,次,/,分，此时可有过多的冲动下传到心室，引起心室率过快（,100,200,次,/,分），影响心脏排出足够的血液，导致严重循环障碍。地高辛抑制房室传导，使较多的冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减慢心室率。地高辛是降低房颤心室率的首选药物。,抗充血性心力衰药,心房扑动：心房率达,300,360,次,/,分，与心房纤颤相比，心房的异位节律相对较规则，但冲动穿透力强，容易传入心室，使心室率过快而难以控制。地高辛可缩短心房的有效不应期，使心房扑动转为颤动，继之减慢心室率，是治疗心房扑动的常用药物。停药后，其缩短不应期的作用消除，相对地延长了有效不应期而停止折返，有可能恢复窦性节律。,抗充血性心力衰竭药,阵发性室上性心动过速：,可通过提高迷走神经活性而终止，在采用压迫颈动脉窦等方法无效时，可用,地高辛,。,现已少用。,抗充血性心力衰竭药,不良反应,1,胃肠道反应,厌食、恶心、呕吐及腹泻等。剧烈呕吐应减量或停药，是最常见的早期中毒症状。,2,中枢神经系统反应,眩晕、头痛、失眠、疲倦及谵妄等症状。定向障碍、黄视、绿视及视力减退等症状。视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。,3,心脏反应,可出现各种不同程度的心律失常，是最严重的中毒反应。快速型心律失常：地高辛中毒可引起室性早搏、二联律，出现较早而常见（33%），是停药的指征之一。也可出现房性、房室结性、室性心动过速，甚至发生室颤。房室传导阻滞：地高辛中毒可引起各种程度的房室传导阻滞。窦性心动过缓：地高辛降低窦房结的自律性，心率低于60次/分，亦属中毒先兆，是停药指征之一。,抗充血性心力衰竭药,中毒的防治,(1),快速型心律失常,与抑制,Na,+,-K,+,ATP,酶引起异位起搏点的自律性提高有关。静脉滴注氯化钾或苯妥英钠可与强心苷竞争,Na,+,-K,+,ATP,酶，降低自律性。苯妥英钠可抑制迟后除极所引起的触发活动，并加速房室传导以抵消地高辛的抑制作用。,对室性心律失常，如室性心动过速及心室颤动应选用利多卡因。对极严重的地高辛中毒者，可用地高辛抗体,Fab,片段静脉注射，对抗作用强、显效快，每,80,mgFab,片段能拮抗,1,mg,地高辛。,(2),缓慢性心律失常,如窦性心动过缓和房室传导阻滞可选用阿托品治疗。,抗充血性心力衰竭药,给药方法,1负荷量法 首先在短期内给予较大剂量以达全效量（“洋地黄化量”），即出现最大疗效，再逐日给予维持量以补充每日消除的剂量。例如首次口服给予地高辛,0.25mg0.5mg，,以后每68小时给予0.25,mg,至全效量，而后每日给予0.125,mg0.5mg,维持。此种给药方式可根据病情分为速给法和缓给法，现已少用。,2维持量法 目前已广泛采用此给药方法，可明显降低毒性反应的发生率。按一级消除动力学的规律每日给予维持量，经45个,t,1/2,，mg，,老年及肾功不良者宜用小剂量（0.125,mg），,每日或隔日一次。,抗充血性心力衰竭药,应用注意,肾功能减退、老人、缺血性心肌病及肺源性心脏病慎用。,药物相互作用,消胆胺（考来烯胺）,红霉素、四环素,奎尼丁,胺典酮、维拉帕米、普罗帕酮,苯妥英钠,抗充血性心力衰竭药,毛花苷丙（,lanatoside C）,毒毛花苷,K(strophantin K),本讲结束,同学们再见,