肾功不全患者介入诊疗中肾功能保护策略

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾功不全患者介入诊疗中肾功能保护策略,背景,TEVAR,及,EVAR,在,B,型主动脉夹层、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤治疗中应用越来越多,对比剂肾病是住院患者急性肾功能衰竭的第三位原因,合并肾功能不全的主动脉疾病腔内治疗的预后,山东省立医院血管外科,严重不良事件发生率明显高于肾功能正常患者,(25%vs 6.9%,P .00003),如中风、急性心肌梗死等,30,天 死亡率,(11%vs 4.4%,P .05),Grace J W,Ronald M F,Benjamin M J,et al.The outcome of thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)in patients with renal insufficiency.,Journal of Vascular Surgery,2009,49(1):4246,临床资料,共,27,例，男,21,例，女,6,例。术前血肌酐,180-430umol/L,。其中主动脉夹层,16,例，主动脉瘤,11,例。,方法,术前：水化及预防性药物治疗,术中：确保肾脏的灌注，尽可能减少造影剂的应用,术后：必要时床旁血滤,术前,术前,3,天给予口服乙酰半胱氨酸，维生素,C,术前,12h,开始水化,NaHco,3,持续泵人,尽可能应用,MRA,对主动脉疾病进行评估,术中,确保肾脏灌注，术中维持血压,100mmHg,以上。,应用等渗性对比剂，减少对比剂肾病发生,应用导管定位、路图引导等办法较少对比剂应用,术后,术后继续水化,对术前肌酐,300umol/L,的患者术后采用持续床旁血滤,结果,术后,14,例患者血肌酐出现不同程度升高，平均升高,80.5umol/L,，,3,天后逐渐恢复正常。,1,例患者出现肾功能衰竭，术后,30,天仍未恢复，行长期透析治疗,病例介绍,乔某，男，,80,岁，于,5,年前于当地医院查体时发现“腹主动脉瘤”，无明显不适，未予以特殊治疗。,5,个月前，病人无明显诱因出现左侧胸部隐痛，可忍受，活动后疼痛加重,有高血压病史多年，一直未予正规治疗。右肾萎缩、功能重度受损病史多年,病例介绍,胸片提示左肺陈旧性结核表现，,胸主动脉瘤表现。,CTA,：,符合主动脉多发动脉瘤并局部附壁血栓形成,，主动脉及主要分支粥样硬化斑块形成并管腔狭窄,CTA,表现，,右肾动脉纤细并右肾萎缩,CT,表现。,B,超提示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，多发肝囊肿，,右肾萎缩。,心脏彩超提示心内结构大致正常，主动脉弓部及降主动脉起始部动脉瘤，腹主动脉瘤并附壁血栓形成，,EF62%,。,双肾,ECT,：左肾,GFR 13.84ml/min,，右肾,1.73ml/min,血：,Cr 141.9,1.,胸、腹主动脉瘤,2.,高血压,3.,肾功能衰竭,术前,CTA,术前,CTA,术前计划,术前及术后水化,精确测量，选择支架,术中不控制血压低于,140mmHg,加温造影剂,控制造影剂使用量,做好透析准备,造影剂使用量累计,左颈动脉证实：,3ml,胸主动脉支架送入后定位证实：,3ml,腹主动脉主体送入后路径：,5ml,左侧髂腿路径：,5ml,右侧主体延长支路径：,5ml,胸主动脉造影：,20ml,腹主动脉造影：,20ml,检查锁骨下内漏：,2ml,栓塞后检查结果：,2ml,总计,65ml,结果,血浆肌酐水平绝对值增加超过,0.5mg/dl(44moL/L),术后一个月血肌酐水平低于术前水平（,120,moL/L),）,患者出现肺部感染,其余恢复良好,对比剂肾病（,Contrast-induced nephropathy,，,CIN,）的定义,血管内注射、对比剂后的,2,3,天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能减退。,肾功能减退的定义,血浆肌酐水平绝对值增加超过,0.5mg/dl(44moL/L),与基线水平比较，相对值增加超过,25%,对比剂肾病,(,CIN,),的历史,CIN,的首例报道：,Bartels ED,etal.,1954,对比剂肾病,（,CIN,）,继手术和低血压之后医源性急性肾功能衰竭的第三位原因。,占医源性急性肾功能衰竭发病率的,10%,发生率,一般人群,CIN,的发生率约为,0.6%2.3%,进行经皮冠状动脉介入的病人,CIN,的发生率约为,3.3%14.5%,（动脉内用药）,高危人群,CIN,的发生率可高达,40%50%,造影剂肾病相关危险因素,糖尿病,肾功能不全,糖尿病伴肾功能不全,年龄,血容量丢失,低血压,心输出量减少,使用肾毒性药物,(NSAIDs,),对比剂肾病,（,CIN,）,的危险因素,CIN,的病人相关因素,先存的肾功能障碍,CIN,的最关键的独立预测因子,发生率：,14.8%55%,与病人血清肌酐水平呈正相关：,肌酐水平,1.2mg/dl,CIN,风险为,2%,1.4 1.9mg/dl,，,CIN,风险为,10.4%,2mg/dl,，,CIN,风险可达,62%,对比剂肾病,（,CIN,）,的危险因素,CIN,的病人相关因素 先存的肾功能障碍,独立危险因素：,CrCl,糖尿病,对比剂用量,对比剂肾病,（,CIN,）,的危险因素,其他危险因素,高龄（年龄,75,岁）,有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）,肾毒性药物（环胞霉素,A,、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂，甾体类抗炎药）,多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂,CIN,的病人相关因素,对比剂肾病,（,CIN,）,的危险因素,对比剂渗透压,危险因素之一，引起红细胞变形、聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏，体液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性，肝肾功能损害。,CIN,的对比剂相关因素,现有市售的非离子型对比剂均为低渗或者等渗性,（,280mOsm/kg-800mOsm/kg,）,对比剂肾病,（,CIN,）,的危险因素,危险因素之一，可增加肾小管内液体的粘度，使肾间质的压力增高，可以达到,50mmHg,，,从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率，增加了,CIN,的危险性,。,CIN,的对比剂相关因素,对比剂粘滞性,当对比剂的渗透压,800 mOsm/kg,以内时，粘滞性是比渗透压更重要的危险因素。,对比剂肾病（,CIN,）的危险因素,CIN,的对比剂相关因素,其他,CIN,的对比剂相关因素,使用对比剂的量,大剂量对比剂以及,72h,内多次注射对比剂增加,CIN,的发生率。,注射途径,动脉内直接注射对比剂时，因为肾内对比剂的浓度远教静脉注射时高，增加了肾毒性，如冠状动脉造影,尽管低渗造影剂,(,欧乃派克等,),逐渐替代了高渗造影剂,随着,CT,和血管介入技术的广泛应用造影剂用量的增加造影剂浓度的增加重症患者用量和浓度的增加造影剂肾病仍是一个值得重视的临床问题我们有什么策略能使造影剂肾病的危险性降至最低呢,造影剂肾病的风险评估,CIN,的预防,增加肾血流量,降低肾素血管紧张素系统的活性,降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性,等渗性生理盐水可扩充血管内容积,加用碳酸氢钠通过使肾小球内液体碱性化，可降低肾小管损害,补液（水化）,减少肾衰竭的发生,推荐在对比剂注射前,6-12,小时注射生理盐水,1ml/kg/h,6-12h/5%,葡萄糖加,154mEq/L,的碳酸氢钠溶液,1ml/kg,，,6h,;,注射对比剂后亦应连续静脉补液提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防,CIN,的效果。,门诊或急诊病人可以口服补液与注射对比剂后静脉补液相结合；高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液。,CIN,的预防,补液（水化）,CIN,的预防,乙酰半胱氨酸,（,N-acetylcysteine,NAC,）,作用机制可能是通过清除氧自由基或加强,NO,的扩血管效应,多中心分析的结果支持,NAC,能够预防,CIN,其抗氧化作用具有剂量依赖性，高剂量,NAC,要较低剂量能更好地预防,CIN,CIN,的预防,维生素,C,或抗坏血酸,维生素,C,或抗坏血酸为一种抗氧化剂，可减轻很多因素，例如：缺血后应激，顺铂、氨基糖苷、溴酸钾引起的肾损害，有利于,CIN,的预防。,一组,231,例病人的随机对照实验结果显示，维生素,C,可以预防冠状动脉介入治疗的高危病人的,CIN,。,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,多巴胺,小剂量多巴胺可作为血管扩张剂，增加肾的血流量。,4,份随机对照研究评价了其在预防肾功能正常及异常病人的,CIN,中的作用，研究均未显示多巴胺能有效预防,CIN,发生。,目前不推荐使用多巴胺预防,CIN,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,菲诺多泮（,fenoldopam,）,菲诺多泮为具有扩血管特征的多巴胺,-1,型受体拮抗剂，能明显增加肾的血流，降低肾血管的阻力，而不改变肾小球滤过率。,菲诺多泮预防,CIN,的随机对照实验均没有发现该药具有明确的预防,CIN,的作用。,目前不推荐使用预防,CIN,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,茶碱,茶碱作为竞争性的腺苷拮抗剂可减轻对比剂注射后的缩血管效应，可能可以降低,CIN,的发生率。,多中心研究分析的结果之间不一致，研究之间存在明显的异质性。,不推荐用于预防,CIN,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,钙离子通道剂,异搏定、地尔硫卓、氨氯地平可以减轻对比剂引起肾血管的收缩反应，可能可以减少,CIN,，小的对照组研究显示，治疗组与空白组的差别没有统计学意义。,不推荐用于预防,CIN,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,利尿剂,速尿和甘露醇可速加对比剂的排除，似可用于预防,CIN,；但这些药物可增加肾内氧的消耗，是为潜在的肾血管收缩剂或导致低血容量，反而可能加重了对比剂诱发的肾小管损伤；与单纯补液的随机对照研究也没有显示明显的优势，甚至显示不利的作用。,不推荐用于预防,CIN,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,其他药物,其他具有血管扩张特征的药物，例如，心房尿钠肽、内皮素拮抗剂、前列腺素,E1,、血管紧张素转换酶抑制剂以及,L-,精氨酸等，均未显示预防,CIN,的优势，一些还显示明显的副反应。,不推荐用于预防,CIN,CIN,的预防,目前认为无效或不推荐使用的预防药物,血液透析或者血液滤过,与静脉补液治疗相比血液透析应该能有地清除对比剂，也曾被建议用于预防,CIN,。,最近分析的结果显示，与标准观察组相比，体外净化的方式未能降低,CIN,的发生率。,不推荐用于预防,CIN,，但可用为已发生了严重,CIN,病人的补救治疗措施。,CIN,的预后,通常为一过性，血清肌酐在给药后,3,天达峰值，,10-14,天左右回到基线水平。,如果给药后,24,小时内血清肌酐水平增加不超过,0.5mg/100ml,，则不倾向发生可查觉的,CIN,。,转归与肾的功能减退及病人的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。,请特别注意,CIN,的起病不是即刻的，症状较隐匿，发生时病人已经离开放射科，很可能其他临床学科的医师也不了解对比剂的应用症状。这样，病人将处于无监控状态。,需放射科与其他临床学科医师共同关注！,