教学查房食管裂孔疝课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,教学查房 之,食管裂孔疝,hiatal hernia,定义,Definition,食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病,概述,食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达,90%,以上,食管裂孔疝多发生于,40,岁以上,女性（尤其是肥胖的经产妇,),多于男性,发病原因,先天性：,膈肌食管裂孔的发育不良和先天性短食管,后天性：,主要与肥胖以及其他慢性引起腹腔压力长期增高有关。各种 食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝；另外，创伤性裂孔疝也有发生,发病机制,膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变,分型,-,食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡,型：滑动型食管裂孔疝（最常见，约占,70%,左右）,型：食管旁疝（较少见，仅占,5%,20%,）,型：混合型食管裂孔疝（此型最少见，约占,5%,）,分型,-,病理和,X,线,H0,：,未见裂孔疝但有典型的反流症状或食管黏膜损伤,H1,（,I,型疝或滑疝）：,占,90%,，食管胃连接处和近侧胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常无症状,H2,（,II,型疝或裂孔旁疝）：,少见。胃底或胃体经食管前面薄弱处疝入胸腔。胃食管返流较少，可产生扭转等并发症,H3,（,I,II,型混合）：,食管胃连接处及大部分胃疝入胸腔,H4,（,IV,型疝）：,除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜等疝入胸腔，大多有食管炎,临床表现,临床表现分为,4,种类型：,无症状：,多为小型疝,轻度症状：,较小的,I,II,型疝可见,典型的反流症状：,胸骨后烧心和反流,并发症状：,吞咽梗阻、出血、胃肠扭转和嵌顿引起的梗阻、穿孔和反流引起的气管及肺部炎症,诊断,临床症状,体格检查,胃镜,X,线消化道钡餐造影,其他：食道测酸、测压的检查，超声及,CT,扫描,并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症状表现的病人,80%,的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝，但是只有,5%,的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎,治疗,无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗,内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌,当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗,外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术,内科治疗,适用于小型滑疝及反流症状轻者,减肥，不饱食，睡觉宜头高位及右侧卧位,避免应用降低,LES,压力的药物，如茶碱、吗啡、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂,抗酸及保护胃黏膜药：氢氧化铝等,抑酸剂的应用：,H2,受体拮抗剂，质子泵抑制剂,手术治疗,手术指征：,II,，,III,，,IV,型疝，不管症状如何，主张早手术,有严重的反流性食管炎，经内科保守治疗,6,月以上无效者,已有并发症者：如出血、梗阻、狭窄、嵌顿和穿孔,重度,Barrett,食管或疑有恶变者,手术方法,手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术,手术要点：,1.,缩小食管裂孔口径；,2.,切除疝囊并恢复腹段食管正常位置；,3.,按需加行抗返流术等,腹腔镜手术,手术过程中只需重建,(,不需切除,),、图像放大、光照良好、可在狭小间隙内操作以及术后恢复快，住院时间短等优势,裂孔疝关闭或修补食管裂孔方法：合成补片修补食管裂孔缺损，或单纯缝线关闭缺损,合成补片的应用显著降低了食管裂孔疝的复发比率,但出现了一些新的与补片应用相关的并发症,腹腔镜手术,腹腔镜手术操作,全麻下建立气腹，气腹压力在,9.02,10.53Kpa,。经脐上缘戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下和剑突下戳孔为主操作孔，左腋前线肋缘下和右锁骨中线肋缘下戳孔为辅助操作孔。钛夹处理夹闭胃短动脉，并用超声刀离断，游离胃底至左膈肌脚。无损伤钳牵出疝入胸腔的胃组织，打开小网膜和膈食管筋膜，显露食管裂孔。缝合左右膈肌脚，缩小食管裂孔。然后再行部分胃底折叠术。,抗反流术式,nissen,术,抗反流术式,Toupet,术,抗反流术式,Belsey4,手术,抗反流术式,Dor,术,预后,外科医生应根据患者的临床症状，食管裂孔疝的大小，患者的心理状态及自己的临床经验积累对患者进行“个体化”的综合评估,手术死亡率,1%,食管裂孔疝手术预后大多良好，症状改善,术后复发率据文献报道在,0.98%,16.8,左右不等,Thanks!,