抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素经验性治疗与目标治疗结合的,临床解析,复旦大学附属中山医院,何礼贤,经验性治疗（empiric tretment)的表述,实用抗菌药物学（戴自英主编，1992）,抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”,。,实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）,抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证,.，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。,经验性抗菌治疗的,参考依据,不是个人经验或用药习惯,基本参考依据,病原菌的分布频率,某类病原菌感染的危险因素,当地药敏资料,指南推荐,目标（靶向）治疗(targat tretment),诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。,优点,：针对性或特异性强；,避免耐药；,疗效有信心（就药物而言）；,减少不良反应；,节约医疗资源。,难点,：,病原学诊断困难（敏感性、特异性低）；,耗时，会延误治疗，影响预后；,感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。,抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合,微生物学诊断,需要时间,特异性结果,阴性或非特异性,治疗策略,经验性治疗,靶向治疗,结合临床评估,Key Word：,经验性治疗与靶向治疗的结合和统一,优化治疗,病原体覆盖,正确的剂量(PK/PD),及时初始治疗,正确的途径,提高生存率,影响初始治疗的因素,Eur Respir Rev 2007;16:33,降阶梯,+,=,经验性治疗的要点,早 期：CAP,4h,严重脓毒症,1h,抗菌谱：覆盖足够而恰当：,关键是,病原体,评估,给药方案：,关键是药理学知识特别是,PK/PD,理论,Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Variable,总计,4 h内给抗生素,4h 后给抗生素,校正的OR,p Value,30-天死亡率,12.0,11.6,12.7,0.85,.005,住院死亡率,7.0,6.8,7.4,0.85,.03,住院时间5天 的百分率,43.3,42.1,45.1,0.90,.003,30天再入院率,13.4,13.1,13.9,0.95,.34,Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44,延迟抗生素给药的危害?,14,069个 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入选,医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3%,30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.750.96）,Time of initial antibiotic,Meehan et.al.,JAMA 1997;278:2080-2084,诊断后给予抗生素的时间（h,）,校正的30天死亡率OR值（95%CI）,呼吸机相关性肺炎,治疗得当,治疗不当,Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685,lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394,Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200,Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748,Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333,Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55,存活率,抗生素治疗不当对病死率的影响,Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155,492 例菌血症,APACHE II 分值:23.4(8.7),外科病人(30.3%),内科病人(69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,ICU住院时间,p0.001,p0.001,总住院时间,抗生素治疗不当的影响,延迟治疗就是不充分的治疗,Delayed Therapy Is Inadequate Therapy:Results From a Single-Center Study,Early appropriate therapy,before bacteriologic data are known,leads to an improved outcome.,p0.01,p0.01,Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685,Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treantment(IDAAT)for VAP,A prospective,observational study in 107 VAP patients in MICU,0.001,1.09-1.18,1.13,APACHE II score(1-point increment),0.0044,1.8-5.7,3.2,Underlying malignancy,7d,先期抗菌治疗,65岁,金葡携带,涂片见G+球菌,严重脓毒症/脓毒症休克,2项：加入抗MRSA经验性治疗,CID 2006;42:1764-71,CAP:特定细菌感染的危险因素,评估,*,耐药肺炎,链球菌,年龄65岁；近3月内接受 内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童,肠道G-杆菌,居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗；酒精中毒,铜绿假单胞菌,结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10 mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用7 d;营养不良;外周血中性粒细胞计数240或ARDS 0,38.5-39.0 1,(PaO,2,/FiO,2,)240或未证明ARDS 2,39.0 2,X线 无浸润 0,白细胞 4.0-11.0 0,弥漫性(或片状)1,(10,9,/dl)11.0 1,局部浸润 2,带状核500 +1,气管分泌物 无病原菌生长 0,气管分,泌物 6分符合VAP诊断,ARRD 1991;143:1121,Figure：Duration of antibiotic therapy according to CPIS,EUR RESPIR REV2007;16:43,Burkhardt O,et al.,Eur Respir,J.2010;epublished ahead of print,Feb 25.,Procalcitonin-Based Strategy For Antimicrobial Management in Acute Respiratory Tract Infections,合理的抗生素政策,限制无指征使用,有指征者使用更理想,-,优化,(optimization),改善疗效,节约费用,防止和减少耐药,限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。,“希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的”(,Davey PG,)。,但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。,O,Grady et al.李继光主译,辽宁教育出版社1999,124,大环内酯类销量与PRSP的耐药率,耐药率(%),大环内酯类使用量(DDD/1000),一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率,Werner C et al.Emerging Infectious Diseases.Vol.10,No.3,March 2004,0,10,20,30,40,50,60,0,CI=95%,r=0.88,P0.001,1,2,3,4,5,6,7,在美国合理用药运动对肺球耐药的影响,研究者,干预时间,地区,抗生素处方减少(),PNSP分离率,Gomzales等,4m,Colorado,24,不能评价,Finkelstein等,1y,Massachusetts,Washington,1216,不能评价,Belongia等,4m,Wisconsin,1123,无显著改变,Hennessy等,6m(初次干预),Alaska,22,降低9,Hennessy等,6m(扩大干预),Alaska,25,无显著改变,Perz等,1y,Tennesse,11,无显著改变,抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）,第一目标:改变治疗实践,第二目标:较少费用、提高处方质量、限制耐药等,Mant,等认为最容易犯的错误是好高骛远,研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。,结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。,联合与单药治疗的随机试验,参加中心:美,、加28个ICU.,病例数:740例疑诊VAP患者.,方法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h,Vs,美罗培南1.0q8h,结果,:d28 病死率 RR 1.05;95%CI 0.78-1.42;P=0.74,住ICU时间,住院总时间,临床和细菌学反应率 NS,细菌耐药率,艰难梭菌出现率,亚组分析,(铜绿,不动,MDR-GNB),细菌清除率 61.9%Vs 29.9%,P=0.05,临床有效率 NS,结论,1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;,2.,高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.,Weistein RA.2008 Joint ICAAC/IDSA,42,例,EMRSA-15,菌血症患者的回顾性分析,病原菌对利福平敏感，患者使用万古霉素和利福平治疗的病死率是,4%,使用万古霉素和利福平治疗患者的病原菌在治疗过程中变成对利福平耐药，则病死率为,38%,病原菌对利福平耐药或有使用利福平禁忌症的患者，病死率可达,78%,(P 0.0001),Burnie J et al.Clin Infect Dis 2000;31:684-9,MRSA菌血症,单药治疗,vs 联合治疗,经验性抗菌治疗的不足,抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费,临床判断与决策难度大，受个人因素影响,给不规范行为留下空隙,目标治疗的关键,病原学诊断,当前病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低,标本采集不规范,实验室设备和技术落后，观念陈旧,临床与实验室缺少沟通,临床医师不会分析细菌培养和药敏报告,早期诊断筛查有助于提高治疗靶向性,Baclite,MRSA,快速诊断试剂,5h,降低,MRSA,治疗费用,20%,培养基中加入一种新的酶标记物,-,腺苷激酶,催化,2ADPATP+AMP,，,采用敏感指示剂显示,敏感率达,94.6%,，特异性,96.9%,，阴性预测值,NPPV 99.9%,Oxoid,Brilliance MRSA Agar,培养基中加入某种色素原，达到快速诊断的目的,(4h).,敏感率,95.4%,，特异性,99.2%,，,NPPV 99.2%,18thECCMID,2008,谢谢,