婴幼儿术中输血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,婴幼儿术中合理用血,郑州市儿童医院,麻醉科,输血管理,尽量减少不必要的输血,选择适合的病人，采用,适合,的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血,输血前要明确输血目的,不应进行没有化验结果支持的输血治疗,（紧急情况可除外）；,不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血；,避免输人情血；,正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子,输血风险,免疫反应,输血传染病,红,细,胞,白,细,胞,血,小,板,血,浆,急,性,溶,血,迟,发,性,溶,血,发肺,G,热部,V,浸,H,润,D,血输,小血,板后,输紫,注癜,无,效,荨抗,麻,IgA,疹抗,体,严,重,过,敏,反,应,乙 丙 艾 人,C,其,型 型 滋 类,M,它,肝 肝 病,T V,炎 炎 细 感,胞 染,白,血,病,输血的风险,急性和迟发的输血反应,输血相关的传染病,TRALI,输血相关的急性肺损伤,TACO,输血相关的循环超负荷,TRIM,输血相关的免疫调节,血液储存相关损害,患者面临的风险,-,免疫反应,每次异体输血都相当于一次,小型器官移植,，可导致一系列对机体有害的免疫反应,增加术后感染几,加快肿瘤生长及复,输血相关性急性肺损伤,如何减少输血,在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血,严格掌握输血指征,增加自体输血比例,术前储备自体血,急性等容血液稀释,术中,/,术后血液回收,全过程节约用血措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO,贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,术 前 管 理,术前评估,心肺功能,血红蛋白浓度,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血,肺：,hyperoxic ventilation,的有效性,凝血,术前纠正凝血异常,书面知情同意书,-,节血技术,减少失血,外科方法,体位及,血液回收,TIVA,局部麻醉,T,pH,CVP,管理,控制性降压,容量置换,管理凝血及增加贫血的耐受,术 中 管 理,减少失血,外科方法,明确问题,娴熟的手术技术,止血带,技术设备,纤维蛋白胶,及时终止手术,术 中 管 理,加温输液,减少失血,凝血管理,浓缩纤维蛋白原,浓缩凝血酶原复合物,氨甲环酸,去氨加压素,浓缩,XIII,因子,重组,VIIa,因子,(NovoSeven,),术 中 管 理,如果存在术后贫血,ICU,监测,插管、吸纯氧,肌松,正常的凝血,术后血液回收,减少实验室检查,静注铁剂、,VB12,、叶酸、重组,EPO,术 后 管 理,大量失血的管理,-,RBC,输入,随以下指标变化：,血容量,麻醉深度,肌松,容量替代,体温,吸入氧浓度,心功能,器官特异性,加强术前可切除性及手术疗效评估,血是很珍贵的医疗资源，要珍惜,理性评价手术疗效，权衡付出与收获,加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果,提高手术技术，减少术中出血,提高对疾病和解剖的认知水平,提高手术的专业化程度,术中精细操作，争取“无血手术”,充分运用现代化设备和器械,及时请求帮助并终止手术,节约异体血的策略,术前储备自体血,急性等容血液稀释,术中血液回收,体位、体温、,pH,值管理,控制性低血压,凝血管理,贫血耐受的评估,2010,年的重要新举措,术中严格掌握输血指征,研究制定各类患者的输血指征,术中加强血液学监测：,快速血红蛋白浓度测定,血气分析,血栓弹力图,Hb,监测的结果,:,是术中输血与否重要而客观的指标,多科合作,输血科,安全的血源,成分输血,手术科室,微创手术,严格止血,医务处,协调管理,宣传推广,麻醉科,减少出血：,控制性降压,体温管理,监测并纠正凝血功能,合理用血：,监测血液学指标,掌握输血指征,正确安全的用血,血液保护：,血液稀释技术,血液回收技术,血液保护药物,各种血液成分来源,400lm,全血,2u,红细胞,2u,血小板,100ml,血浆,1u,冷沉淀,红细胞制剂,少白细胞红细胞悬液,添加剂红细胞悬液,(,悬浮红细胞,),洗涤红细胞,冰冻红细胞,照射红细胞,全血,儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征,年龄,血容量（,ml/kg,）,HB,（,g/L,）输血指征,早产儿,90,100 130,200,120,新生儿,80,90 150,230,100,5 1010/L,无须输注,血小板计数,1-5 1010/L,酌情输注,血小板计数,80U/L,，纤维蛋白原,150mg/L,冷沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏,甲性血友病、血急性假血友病,(VW,病,),获得性凝血因子缺乏,DIC,、严重肝病、尿毒症,纤维结合蛋白水平降低,恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术大失血,冷沉淀的输注剂量,400ml,全血分离出血浆制备为,1u,每,10Kg,输入,1u,各种血液成分输注的时间控制,血液成分名称,常规输注时间,最长输注时间,全血或红细胞,离开冰箱,30,分钟内,4,小时,普通血浆,融化后,30,分钟内,60,分钟,1,治疗量血小板,尽快,60,分钟,1U,浓缩血小板,尽快,10,分钟,1U,冷沉淀,尽快,10,分钟,异常判断,纤维蛋白原正常,血小板低于,65109/L,多见于稀释性血小板减少,血小板计数和纤维蛋白原均为正常,活化部分凝血活酶时间明显延长,第,和,因子缺乏引起出血所致,枸橼酸钠 输注过多,输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血,并发症：低温血和空气栓塞,在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血,可使受者体温下降,3,以上,可发生心律紊乱甚至心脏停搏,新生儿更要注意输血的温度,低温血液可刺激静脉发生血管痉挛,造成输血困难,低温血液可影响红细胞的形态,也影响凝血功能,2,3DPG,减 少,贮存,1-2,周的红细胞,2,3-DPG,约为正常的,5,-25,贮存,21,天的,ACD,血液,2,3-DPG,几乎全部消失,血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组织供氧减少,缺少,2,，,3-DPG,的血液到体内是可以恢复的,枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症,输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，,应慎用碱性药物,。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。,大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放,5-,羟色胺，可激活第,因子，活化的第,因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加。,大量,失血的治疗原则,1.,急性大量失血时（超过循环血量的,30,），重要的是迅速补充血容量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。,2.,最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。,3.,可以,少量输注高渗性,溶液,。它适用于输液输血治疗的初级阶段，,即,在输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液,。,4.,失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存,48h,内），因为输入后的红细胞立即执行它的主要功能,运氧。,临床用血前评估和用血后效果评价制度,1,、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容,至少包括：,（,1,）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标表明必须输血。,（,2,）没有其他合适的替代治疗手段；,（,3,）患者有感染经输血传播疾病的风险；,（,4,）对病人而言，输血利大于弊。,2,、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后,24,内做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的,1,小时和,24,小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种、数量。,临床用血申请管理制度,根据,医疗机构临床用血管理办法,，医疗机构应当建立。,1,、同一患者一天申请备血量少于,800,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。,2,、同一患者一天申请备血量在,800,毫升至,1600,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,3,、同一患者一天申请备血量达到或超过,1600,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。,急救用血除外,输血前告知并签输血治疗同意书,医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体,输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，征得同意后，在,输血治疗同意书,上签名。,无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须,向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签字、盖章后，备案。,输血治疗同意书,上应注明输血方式，如：自体输血、异体输血、配合性输血，输血次数等等。,输血治疗同意书,入病历保存,输注过程中应注意的事项,输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物。,输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输血时，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋。大量输血时，输血器至少,12,小时更换一次，或每输,4,个单位血液更换一次,输血过程应遵循先慢后快的原则,一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温），加温血液应在专用血液加温器中进行，加温后的血液不能再保存。,输血后将血袋保存在,2-6,冰箱,24,小时，以备出现意外情况时核查。,