四肢与躯干软组织肉瘤临床实践指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-8-14,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,四肢与躯干软组织肉瘤临床实践指南,NCCN,Clinical Practice Guideline in Soft Tissue Sarcoma _Extremity/Superficial Trunk,Head/Neck,（,2015,）,四肢与躯干软组织肉瘤临床实践指南NCCN Clinica,1,软组织肉瘤,四肢躯干软组织,(,Extremity/Superficial Trunk,Head/Neck),腹膜后,/,腹腔内肉瘤,胃肠道间质瘤,硬性纤维瘤,软组织肉瘤四肢躯干软组织(Extremity/Superfi,2,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,3,检查要点,所有患者应由多学科肉瘤专家组治疗,H&P,（复查）,可能恶性的病变充分的影像学检查,（,MRI,CT,）明确肿瘤,大小,，与,临近脏器及神经血管的关系,，如果患者不能做,MRI,检查，可进,行,CT,血管造影,；,原发部位的平片（可选择）,精心计划的病理检查（充分的影像学检查后方可进行粗针穿刺或切开活检， 活检通道应便于将来手术切除， 活检时应尽量减少损伤和出血。,可进行,FNA,（ 细针穿刺活检,）,活检应能确定肿瘤的分级及组织学亚型,适当选择辅助诊断的方法,胸部影像,检查要点 所有患者应由多学科肉瘤专家组治疗 H,4,以下情况可适用,PET,扫描可能对预后判断、分级及化疗效果评价有一定帮助,对,3cm,、固定、深部、非表浅的病变可能有意义,对黏液性,/,圆细胞脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤及平滑肌肉瘤，可行腹部,/,盆腔,CT,检查,对黏液性,/,圆细胞脂肪肉瘤，可进行全脊髓,MRI,检查,对腺泡状软组织肉瘤及血管肉瘤，可进行,CNS,检查,不同亚型的软组织肉瘤转移至不同组织器官的潜力不同，因此辅助检查方法也应根据具体的亚型来选择,以下情况可适用 PET 扫描可能对预后判断、分级及化疗效,5,流程图,A,期,（,T1a-1b, N0, M0,）,低级别,B,期,（,T2a-b, N0, M0,）,低级别,合适的肿瘤边缘或者筋膜层完整,手术,以至足够肿瘤边缘：,肿瘤边缘不确定时，推荐咨询肿瘤放疗；如果能再次手术，边缘,1.0cm,；,手术设计时应该减少不典型脂肪瘤的复发，高分化脂肪肉瘤。,EN BLOC,边缘阴性切除可长期有效控制局部复发,不能获得合适的肿瘤边缘（和筋膜层不完整）,流程图A 期 （T1a-1b, N0, M0）低级别 合,6,康复的评价（职业疗法（,OT,），物理疗法（,PT,）,直到获得最大功能恢复,2-3,年内每,3-6,月复查,H&P,，之后每年一次；,每,6-12,月行胸部影像学检查,根据局部复发,m,n,的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（,MRI,，,CT,，考虑,超声,小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行,）,能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；,10,年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。,在手术或像,IA,观察随访或者放疗（,IA,期用,2B,类,，,IB,期用,1,类,）,随机临床试验证明：辅助放疗（,1,类）能够改善手术患者的无病生存时间（但总生存时间无改善）,对于,ALT/WDS,患者，重点监测阳性边缘部位，术后复发在切除是不应过度切除；对于于复发或者有局部复发风险的高度浸润原发性肿瘤，放疗可用根君患者发病部位和年龄进行使用,如复发，,见 复 发 性 肿 瘤,（,EXTSARC-6,）,康复的评价（职业疗法（ OT），物理疗法（ PT） 直,7,流程图,II,、,III,期可切除、,预后可,原始治疗,康复的评价（职业疗法（,OT,），物理疗法（,PT,）,直到获得最大功能恢复,2-3,年内每,3-6,月复查,H&P,平片或者肺,ct,，之后,2,年,每,6,月,一次；,之后每年一次；,根据局部复发,m,n,的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（,MRI,，,CT,，考虑,超声,小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行,）,能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；,10,年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。,IIA,期,手术,（肿瘤较小可单纯广泛切除）以至合适的肿瘤边缘；,手术,以至合适的肿瘤边缘，然后进行（,1,类放疗）；,术前放疗再,手术,合适的肿瘤边缘；,术前重新进行影像评估原发病灶，排除转移灶；,随访,如复发，,见 复 发 性 肿 瘤,（,EXTSARC-6,）,流程图II、III期可切除、原始治疗康复的评价（职业疗法（,8,IIB,、,III,期,手术,（肿瘤边缘不确定时，推荐咨询肿瘤放疗；如果能再次手术，边缘,1.0cm,；,）以至合适肿瘤边缘,（,1,类放疗）或放疗,+,辅助化疗（目前资料有限、争议）,；,术前放疗或者术前化疗（,2B,类）,手术,（术前重新评估）以至合适肿瘤边缘；,放疗辅助（,切缘肉眼或者显微镜下阳性,）,辅助化疗（,2B,类）,目前资料有限、争议）,；,术前化疗（,2B,类）,手术,（术前重新评估）以至合适肿瘤边缘；,放疗或者放疗,+,辅助化疗（,2B,类）,目前资料有限、争议）,；,II,、,III,期可切除、预后可,IIB、III期手术（肿瘤边缘不确定时，推荐咨询肿瘤放疗；如,9,流程图,II,、,III,期可切除、,预后差或不可切除的原发性肿瘤,原始治疗,术后功能可手术,术后功能差或者不可切除的原发性肿瘤,放疗,或,放化疗,或,化疗,或,截肢,术前无照射术后行放疗,或,放疗,+,辅助化疗,辅助放疗,（,切缘肉眼或者显微镜下阳性,）,辅助化疗,选择：,根治性放疗（,根治性放疗需要在正常组织耐受的前提下最大量，一般,7000-8000cGy,，应有详细的放疗计划）；,化疗；姑息性手术；,如果无症状，观察；最佳支持治疗；截肢；,流程图II、III期可切除、原始治疗术后功能可手术放疗术前,10,康复的评价（职业疗法（,OT,），物理疗法（,PT,）,直到获得最大功能恢复,2-3,年内每,3-6,月复查,H&P,平片或者肺,ct,，之后,2,年,每,6,月,一次；,之后每年一次；,根据局部复发,m,n,的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（,MRI,，,CT,，考虑,超声,小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行,）,能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；,10,年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。,如复发，,见 复 发 性 肿 瘤,（,EXTSARC-6,）,随访,康复的评价（职业疗法（ OT），物理疗法（ PT） 直,11,流程图,IV,期,隆突性皮肤纤维肉瘤患者、倾向纤维肉瘤患者、恶性病变均适用,原始治疗,单器官转移且肿瘤体积有限，能完全手术切除,多发转移,除按原发性肿瘤处理外，同时考虑：,转移灶切除,化疗,放疗,消融治疗（射频消融,RFA,、冷冻治疗等）；,栓塞治疗；,立体定向放射手术,/,放疗,观察,选择：,姑息性放疗,；（需要足够的计量阻断肿瘤的生长或者使肿瘤变小，还应考虑肿瘤的生长速度，合并系统性疾病和是否使用化疗,用于,IV,期或者多发转移的复发）,化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；,最佳支持治疗；,消融治疗（射频消融,RFA,、冷冻治疗等）；,栓塞治疗；立体定向放射手术,/,放疗,流程图IV期原始治疗单器官转移且肿瘤体积有限，能完全手术切除,12,康复的评价（职业疗法（,OT,），物理疗法（,PT,）,直到获得最大功能恢复,2-3,年内每,3-6,月复查,H&P,平片或者肺,ct,，之后,2,年,每,6,月,一次；,之后每年一次；,根据局部复发,m,n,的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（,MRI,，,CT,，考虑,超声,小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行,）,能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；,10,年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。,如复发，,见 复 发 性 肿 瘤,（,EXTSARC-6,）,随访,康复的评价（职业疗法（ OT），物理疗法（ PT） 直,13,流程图,局部复发,原始治疗,单器官转移且肿瘤体积有限，能完全手术切除,多发转移,孤立的局部病灶或淋巴结,可选择：转移灶切除,术前术后化疗,放疗,消融治疗（射频消融,RFA,、冷冻治疗等）；,栓塞治疗；,立体定向放射手术,/,放疗,选择：,姑息性放疗,；（需要足够的计量阻断肿瘤的生长或者使肿瘤变小，还应考虑肿瘤的生长速度，合并系统性疾病和是否使用化疗,用于,IV,期或者多发转移的复发）,化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；,最佳支持治疗；,消融治疗（射频消融,RFA,、冷冻治疗等）；,栓塞治疗；立体定向放射手术,/,放疗,转移,完善检查后，按原发性肿瘤处理（能够切除的患者，多次的放疗效果有争议）,选择：局部淋巴结清扫,放疗,化疗,转移灶切除,术前术后化疗,放疗,立体定向放射手术,/,放疗,流程图局部复发原始治疗单器官转移且肿瘤体积有限，能完全手术切,14,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,15,肉瘤切片病理学评价的原则,活检应该明确良恶性，某部位具体诊断，分级，因取材较少分级可能会被低估。,活检组织或者手术标本无法明确诊断时，应重复影像引导下细针穿刺活检，以明确诊断。,对活检或手术标本进行评价的病理医师必须具备,丰富,的肉瘤,诊断经验,肉瘤诊断的金标准,是显微镜下组织切片的,形态学诊断,。一些辅助方法可以用于肉瘤的诊断（包括免疫组化、经典的细胞遗传学和分子基因分析），诊断医师必须掌握这些辅助诊断方法。,肉瘤切片病理学评价的原则活检应该明确良恶性，某部位具体诊断，,16,肉瘤切片病理学评价的原则,一份完整的病理诊断报告应该包括以下内容,器官、部位和手术方式,初始诊断（使用标准化术语，如,WHO,软组织肉瘤分类）,肿瘤深度,表浅（肿瘤未侵犯浅筋膜）,深在,肿瘤大小,病理分级（至少要区分高级别或低级别）；理想的分级方法可参考法国国家联邦癌症中心,(FNCLC),或美国国家癌症中心,(NCI),分级标准,肉瘤切片病理学评价的原则一份完整的病理诊断报告应该包括以下,17,肉瘤切片病理学评价的原则,坏死,有或无,显微镜下或肉眼,大概的坏死程度（比率）,切缘情况： 未侵犯； 少于,2cm,（标明具体切缘的位置和大小）； 受侵犯（标明具体切缘的位置）,淋巴结情况： 部位； 检查的淋巴结数； 阳性淋巴结数,辅助手段的结果：,检测方法（电子显微镜，免疫组化，分子基因分析）,1,； 检测的机构,其他肿瘤特征,:,有丝分裂比率,是否有脉管癌栓,肿瘤的边缘（包膜完整或侵润性）,炎性侵润（类型和程度）,TNM,分期（ 见,分期表,）,肉瘤切片病理学评价的原则坏死 有或无 显微镜下或肉,18,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,19,肉瘤的有效辅助诊断,显微镜下组织切片的形态学诊断是肉瘤诊断的金标准，但是一些辅助手段可以用于支持形态学诊断，包括免疫组化、经典的细胞遗传学和分子基因分析。分子基因分析是一种新兴的很有效的辅助诊断方法，因为很多肉瘤亚型具有特征性的遗传变异，包括单个碱基对替换、缺失或扩增、移位等。大部分的分子测定都,是利用荧光原位杂交技术（,FISH,）和聚合酶链反应（,PCR,）技术。,肉瘤的有效辅助诊断显微镜下组织切片的形态学诊断是肉瘤诊断的金,20,1,分子基因分析的检测程序非常复杂。任何方法的敏感性和特异性都不是绝对的，所以，检测结果必须与临床特征及病理特征相结合才能得出较准确的结论。操作医师必须非常熟悉肉瘤的诊断和分子诊断技术。,2,此表对肉瘤的特征性遗传改变和基因变化介绍得并不详细，进行检测前应咨询具备肉瘤诊断经验、熟悉分子诊断技术的病理医师,1 分子基因分析的检测程序非常复杂。任何方法的敏感性和特异性,21,肉瘤基因变异,肉瘤基因变异,22,肉瘤基因变异,肉瘤基因变异,23,肉瘤基因变异,肉瘤基因变异,24,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,25,手术原则,肉瘤的活检,在治疗前应进行肉瘤的活检以明确诊断及分级。活检操作应该由经验丰富的外科医生（或放射科医生）完成，可以切取活检或穿刺活检。内镜或穿刺活检适用于深部、胸腔、 腹腔或盆腔肉瘤。,手术原则肉瘤的活检 在治疗前应进行肉瘤的活检以明确诊断及,26,肉瘤手术,手术切除必须有适当的阴性切缘，为了保留未受侵犯的重要血管神经、 骨、关节等，可以采用小切缘。,活检的部位应该与大体标本一起整块切除。 必须在肉眼未受肿瘤侵润的层次内进行分离， 如果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神经束膜后保留这些结构。,无需常规进行根治性切除或整个解剖间室的切除。,应该在手术区域和其他相关结构周围,放置银夹，知道术后的放疗。如果放置负压引流，引流管的皮肤出口应临近手术切口（可能需要再次手术切除或放疗）,肉瘤手术 手术切除必须有适当的阴性切缘，为了保留未受侵犯的,27,切缘,在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性（骨、神经、主干血管除外），只要不会带来明显的功能障碍，都强烈建议再次手术切除，以获得阴性切缘。,对软组织切缘小或临近骨、重要血管神经的切缘阳性（镜下）者，应该进行辅助放疗。,不典型脂肪肉瘤,ALT/WDLS,大多数情况下不进行进行,RT,R0-,切除 显微镜下无肿瘤残留,R1-,切除 显微镜下肿瘤残留,R2-,切除 肉眼肿瘤残留,切缘 在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘,28,边缘状态不确定时，推荐咨询肿瘤放疗医师。,对于浸润性组织如血管肉瘤、粘液纤维肉瘤、,隆突性皮肤纤维肉瘤,边缘状态不确定时，推荐咨询肿瘤放疗医师。,29,保肢手术,对于四肢肉瘤，手术目标是在肿瘤切除的基础上，尽可能保留肢体的功能。,保肢手术 对于四肢肉瘤，手术目标是在肿瘤切除的基础上，尽,30,截肢术,在截肢前，应该由经验丰富的外科医师对患者进行整体评估。,只有在患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢无功能的情况下才考虑截肢。,对于四肢肉瘤的患者，应该进行术后康复评价（,PT,，,OT,），持续至最大程度的功能恢复,截肢术 在截肢前，应该由经验丰富的外科医师对患者进行整体,31,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,32,放疗指南,1,术前放疗,切缘阳性考虑,外照射：,肉眼切缘阳性（,20-26Gy,）,4,显微镜下切缘阳性（,16-18Gy,）,近距离照射（小剂量）同上,近距离照射（大剂量）,肉眼切缘阳性（,18-24 Gy,）,显微镜下切缘阳性（,14-16 Gy,）（,3-4gy BID,）,术中放疗（根据切缘情况选择,12-16Gy,）,手术,2(,放置银夹,),50Gy,外照射放疗,1,外照射放疗时，为改善治疗效果，可采用三维适形调强放疗（,IMRT,）、断层放疗和,/,或质子放疗等较复杂的方法。如预期为,R1,或,R2,切除，术中应该在高复发风险区放银夹。,2,见手术原则（,SARC-B,）,3,放疗不能代替手术治疗，有需再次手术可能,4,总剂量应根据组织耐受程度，有些边缘阳性的患者,如低级别高分化脂肪肉瘤、计划内解剖临近结构边缘阳性，在不放疗时预后良好。,放疗指南1术前放疗切缘阳性考虑 外照射： 肉眼切缘阳,33,放疗指南,1,术后银夹标记放疗,切缘阴性：外照射,10-16gy(,腹内或腹膜后的肿瘤，计量可降低至,45gy),R1 16-18GY,R2 20-26GY,无术中照射者，补加剂量,50Gy,外照射放疗,术中照射（,10-16gy,）,近照射,边缘阳性：近照射低剂量,16-20gy,或者高剂量,14-16gy,（高剂量资料有限，计量推荐限制在,3-4gy,）,临床靶向容积（,CTV,）：外照射总剂量的,50gy,边缘阴性：近照射低剂量,45gy,或者高剂量,36gy,（,3.6gy bid 5d,）,1,外照射放疗时，为改善治疗效果，可采用三维适形调强放疗（,IMRT,）、断层放疗和,/,或质子放疗等较复杂的方法。如预期为,R1,或,R2,切除，术中应该在高复发风险区放银夹。,2,见手术原则（,SARC-B,）,3,放疗不能代替手术治疗，有需再次手术可能,4,总剂量应根据组织耐受程度，有些边缘阳性的患者,如低级别高分化脂肪肉瘤、计划内解剖临近结构边缘阳性，在不放疗时预后良好。,放疗指南1术后银夹标记放疗切缘阴性：外照射10-16gy(腹,34,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,35,系统性治疗的药物与剂量,四肢、腹膜后、腹腔内,血管肉瘤,硬性纤维瘤（纤维瘤病）,GIST,联合用药,AD,（多柔比星，达卡巴嗪）,1,，,2,AIM,（多柔比星，异环磷酰胺，美斯,纳）,3,，,4,MAID,（美斯纳，多柔比星，异环磷,酰胺，达卡巴嗪）,5,异环磷酰胺，表阿霉素，美斯纳,6,吉西他滨和多西紫杉醇,7,，,8,吉西他滨和长春瑞滨,9,单药,多柔比星,10,异环磷酰胺,6,，,11,表阿霉素,吉西他滨,达卡巴嗪,脂质体多柔比星,12,替莫唑胺,1,紫杉醇,14,，,15,多西他赛,长春瑞滨,索拉菲尼,16,，,17,舒尼替尼,18,贝伐单抗,19,其他四肢软组织肉瘤系统性用药,亚磺酰茚乙酸,20,或者其他非,甾体抗炎药（,NSAIDS,），包,括塞来昔布,C,他莫昔芬,21,托瑞米芬,22,甲氨蝶呤和长春花碱,23,小剂量干扰素,24,多柔比星为基础的药物,25,，,26,甲磺酸伊马替尼,27,伊马替尼,28,，,29,舒尼替尼,30,索拉菲尼,31,尼洛替尼,32,，,33,达沙替尼,34,系统性治疗的药物与剂量四肢、腹膜后、腹腔内血管肉瘤硬性纤维,36,系统性治疗的药物与剂量,孤立性纤维瘤,/,血管外皮细胞瘤,贝伐单抗和替莫咗胺,35,舒尼替尼,36,，,37,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,/,腱鞘滑膜巨细胞瘤（,PVNS/TGCT,）,伊马替尼,38,腺泡状软组织肉瘤,(ASPS),舒尼替尼,39,，,40,（,2B,类）,血管周围上皮细胞肿瘤，复发血管平滑肌脂肪瘤，淋巴管平滑肌瘤病,西罗莫司,41-45,脊索瘤（所有建议均为,2B,类）,联合用药,尼洛替尼和西妥昔单抗,伊马替尼和顺铂,46,伊马替尼和西罗莫司,47,单药,尼洛替尼,48,伊马替尼,49,，,50,舒尼替尼,37,a,腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。,b,引用文献见,SARC-E 2/3c,塞来昔布会增加发生心血管事件的风险，内科医师在选择治疗时，除了要观察药物的疗效，还应该关注药物的不良反应。,(FDA Talk Paper T04-61, Dec 23, 2004),。,系统性治疗的药物与剂量孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤 贝伐,37,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,38,分期,美国癌症分期联合委员会（,AJCC,）软组织肉瘤分期（,2010,第,7,版）,原发肿瘤（,T,）,TX,原发肿瘤无法评价,T0,无原发肿瘤证据,T1,肿瘤最大径,5cm,T1a,表浅肿瘤,T1b,深部肿瘤,T2,肿瘤最大径,5cm,T2a,表浅肿瘤,T2b,深部肿瘤,*,表浅肿瘤指肿瘤位于深筋膜浅层且未侵犯深筋膜层；深部肿瘤指肿瘤位于深筋膜深层、肿瘤位于深筋,膜浅,层但已侵犯深筋膜或肿瘤同时位于深筋膜浅层及深层。腹膜后、纵隔及盆腔肉瘤都归属于深部肿瘤。,解剖分期,/,预后分组,IA,期,T1a N0 M0 G1 ,GX,T1b N0 M0 G1 ,GX,IB,期,T2a,N0 M0 G1 ,GX,T2b N0 M0 G1 ,GX,IIA,期,T1a N0 M0 G2 ,G3,T1b,N0 M0 G2 ,G3,B,期,T2a N0 M0 G2,T2b,N0 M0 G2,期,T2a,T2b,N0 M0 G3,任,何,T N1 M0,任何,G, 期 任何,T,任何,N M1,任何,G,区域淋巴结（,N,）,NX,局部淋巴结无法评价,N0,无局部淋巴结转移,N1, 局部淋巴结转移,存在淋巴结转移（,N1,） 无远处转移（,M0,）者，诊断为期,远处转移（,M,）,M0,无远处转移,M1,有远处转移,病理分级,GX,病理分级无法评价,G1 1,级,G2 2,级,G3 3,级,分期美国癌症分期联合委员会（ AJCC）软组织肉瘤分期（,39,病理分型,脂肪细胞肿瘤,去分化脂肪肉瘤,*,粘液,/,圆细胞脂肪肉瘤,多形性脂肪肉瘤,纤维母细胞,/,肌纤维母细胞肿瘤,纤维肉瘤,*,肌纤维肉瘤，低级别,低级别纤维粘液肉瘤,硬化性上皮样纤维肉瘤,所谓的纤维组织细胞肿瘤,未分化多形性肉瘤,/,恶性纤维组织细胞瘤（,MFH,）（包括多形性，巨细胞，粘液性,/,高级别粘液纤维肉瘤和炎症性肉瘤）,平滑肌肿瘤,平滑肌肉瘤,骨骼肌肿瘤,横纹肌肉瘤（胚胎性，腺泡状和多形性）,血管肿瘤,上皮样血管内皮细胞瘤、血管肉瘤，深在,*,周围神经肿瘤,恶性周围神经鞘瘤,软骨,/,骨肿瘤,骨外软骨肉瘤（间质细胞和其他变种）,骨外骨肉瘤,分化不明确的肿瘤,滑膜肉瘤,上皮样肉瘤,腺泡状软组织肉瘤,软组织透明细胞肉瘤,骨外粘液样软骨肉瘤,原始神经外胚层肿瘤（,PNET,）,/,骨外,Ewing,肉瘤,促纤维增生性小圆细胞性肿瘤,肾外横纹肌样瘤,未分化肉瘤；未分类肉瘤,病理分型脂肪细胞肿瘤去分化脂肪肉瘤*粘液/圆细胞脂肪肉,40,病理分型,注：,*,目前认为去分化脂肪肉瘤是由不典型,/,高分化脂肪肉瘤变化而来，后者因为,不具备转移能力而被看做是中间恶性肿瘤。,*,纤维肉瘤包括皮肤隆突性纤维肉瘤。,*,皮肤血管肉瘤很难根据,AJCC,系统来分期。,不包括以下组织学类型：炎症性肌纤维母细胞瘤，硬纤维瘤（纤维瘤病），间皮,瘤，软组织外（如间质器官）的肉瘤。,病理分型注： *目前认为去分化脂肪肉瘤是由不典型/高分化脂肪,41,汇报纲要,诊断流程,病理学评估原则,有效的辅助诊断方法,手术原则,放疗原则,系统性治疗药物和方法,分期,讨论,汇报纲要诊断流程,42,讨论,NCCN,对共识的分类,1,类： 基于高水平的证据（如随机对照试验）提出的建议， 专家组一致同意。,2A,类： 基于低水平证据提出的建议， 专家组一致同意。,2B,类： 基于低水平证据提出的建议， 专家组基本同意， 无明显分歧。,3,类： 基于任何水平证据提出的建议， 专家组意见存在明显的分歧。,除非特别指出，,NCCN,对所有建议均达成,2A,类共识。,讨论NCCN对共识的分类,43,概要,肉瘤包括多种不同间质细胞来源的少见实体肿瘤， 其临床和病理学特征有显著的差别， 通常可以分为,2,大类,：,软组织肉瘤,（包括脂肪，肌肉， 神经和神经鞘膜，血管，其他结缔组织） ；,骨的肉瘤软组织肉瘤（,STS,）,是最常见的肉瘤，,2009,年美国软组织肉瘤的新发病例约,10660,例，死亡人数约,3820,例,/,年，包括成年人和儿童。肉瘤实际的发生率还要更高，因为在,2001,年前有很大一部分胃肠道间质瘤没有被录入肿瘤登记库。 美,概要,44,肉瘤占成人恶性肿瘤的,1%,，占儿童恶性肿瘤的,15%,。,2015,年,美国软组织肉瘤的新发病例约,11930,（,2009-10660,）,例，死亡人数约,4870,（,2009-3820,）,例,/,年,.,肉瘤实际的发生率还要更高，因为在,2001,年前有很大一部分胃肠道间质瘤没有被录入肿瘤登记库。,肉瘤占成人恶性肿瘤的1%，占儿童恶性肿瘤的15%。,45,国每年大约有,5000,例胃肠道间质瘤新发病例。总的来说， 肉瘤占成人恶性肿瘤的,1,， 儿童恶性肿瘤的,15,。 放疗是,STS,的危险因素,4,，因为放疗后的部位在若干年后可能发生肉瘤。目前已经明确的,STS,亚型有,50,多种。 最常见的,STS,依次为多形性肉瘤（也称恶性纤维组织细胞瘤，,MFH,）、,GIST,、 脂肪肉瘤、 平滑肌肉瘤、 滑膜肉瘤和恶性神经鞘瘤,5,。 儿童最常见的肉瘤是横纹肌肉瘤,成年人中不常见,。在所有肉瘤中， 最常见的原发部位是四肢,43%,（,2010-60,）,， 躯干,10%,（,19%,）,，,内脏,19%(0),腹膜后,15,(15,),，头颈部,9,(9,),。 原发病灶的解剖部位是影响治疗效果和预后的一个重要因素。 软组织肉瘤最常见转移至肺，腹腔内肉瘤则更常见转移至肝及腹膜。,国每年大约有5000例胃肠道间质瘤新发病例。总的来说， 肉瘤,46,NCCN,软组织肉瘤治疗指南包括以下四方面内容：,四肢,/,躯干软组织肉瘤,腹膜后,/,腹腔软组织肉瘤, GIST,（胃肠道间质瘤）,硬纤维瘤（纤维瘤病）,RMS,本指南不包括横纹肌肉瘤、,Ewing,s,肉瘤和结缔组织增生性小圆细胞肿瘤,(DSCRT),。,NCCN软组织肉瘤治疗指南包括以下四方面内容：四肢/躯干软组,47,Li-Fraumeni syndrome,，,LFS,，李,-,佛美尼综合症,李法美尼症候群（,Li-Fraumeni syndrome,，,LFS,，李,-,佛美尼综合症），癌症的一个分类病症，主要是一个抑癌基因,p53,的缺失，引起家族性各种不同癌症的发生，这些不同的癌症包括乳癌、脑瘤、恶性肉瘤、骨癌等，很多都是在年轻时发生的，是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病， 是以首先发现此疾病的两位医师命名。,Li-Fraumeni syndrome，LFS，李-佛美尼,48,李法美尼症候群是由来自于父母遗传或是发生在胚胎细胞上的,p53,蛋白质基因突变所引起，有这种症状的人通常会有极高机率罹患各种肿瘤与癌症。这也是因为,p53,蛋白质在抑制肿瘤的重要性所导致。主要的特征有早发性的癌症（小于,45,岁）、同时发生多种部位癌症或肉瘤。确定的诊治需要经基因检测确定。李法美尼症候群的病征是早发的骨和软组织肉瘤、乳腺和肾上腺皮质癌、脑肿瘤和急性白血病；然而，种系,p53,突变的携带者也可以增加其他癌症的致危性,.,李法美尼症候群是由专注于癌症领域研究的约瑟夫,F,弗劳梅尼（,Joseph F. Fraumeni 1933,年出生于美国马萨诸塞州）以及华裔医学家弗雷德里克李佩发现的。并以这两位医生的名字共同组合命名了该病症。,李法美尼症候群是由来自于父母遗传或是发生在胚胎细胞上的p53,49,携带,TP53,家族基因突变的个体,sts,发病率在,12%-21%,发病年龄根据不同的组织亚型而改变。,分析携带,TP53,家族基因突变,475,例患者,91,个家庭研究结果显示，,RMS,（,55%,），纤维肉瘤（,13%,），未分化多形性肉瘤（,10%,）,RMS,平均发病年龄小于,6,岁，未分化多形性肉瘤大于,50,岁,携带TP53家族基因突变的个体sts发病率在12%-21%,50,多发性神经纤维瘤的发生和神经纤维瘤蛋白,1,、,2,的基因突变相关，,5%,多发性神经纤维瘤病发展为,sts,指南推荐有个人史或家族史患者应进行基因检测,多发性神经纤维瘤的发生和神经纤维瘤蛋白1、2的基因突变相关，,51,软组织肉瘤的病理,-,活检,在进行治疗前，最好先进行活检以明确诊断和分期。活检必须由经验丰富的外科医师或放射科医师来操作，可以选择粗针活检或切开活检。虽然细针抽吸细胞学（,FNA,）比较方便，但是单纯依靠,FNA,通常很难获得准确的诊断,，并不鼓励,。只有在具备临床和病理学肉瘤专业的机构， 才可考虑进行,FNA,。,内镜下或穿刺活检适用于深部胸腔、腹腔或盆腔的肉瘤。,软组织肉瘤的病理-活检在进行治疗前，最好先进行活检以明确诊断,52,穿刺应该明确良恶性，特殊诊断（组织来源），分级。,由于样本量少第一次穿刺没有明确诊断的，应在影像学引导下再次穿刺,穿刺应该明确良恶性，特殊诊断（组织来源），分级。,53,病理评价原则,肉瘤专业的病理医师应该仔细分析活检和切除的标本，尤其是在初次诊断时。 标本的每个切缘都必须进行评价。显微镜下的形态学评估是肉瘤诊断的金标准。,软组织肿块的鉴别诊断包括其他恶性病变（ 如原发或转移癌、黑色素瘤、 淋巴瘤等）、 硬纤维瘤和良性病变（ 如脂肪瘤，淋巴血管瘤、平滑肌瘤、神经瘤等）。因为肉瘤的组织学类型通常很难直接根据形态学确定，所以经常需要用到一些辅助诊断的方法，例如免疫组化、细胞遗传学和基因分析等。 病理医师必须掌握这些辅助诊断的方法，而且病理报告中必须包含相关辅助方法的结果。,完整的病理报告应该包括诊断的具体依据（根据,WHO,软组织肉瘤分型标准）、肿瘤所在的器官和部位、深度、大小、组织学分级，有无坏死、切缘情况、淋巴结状态、,TNM,分期和一些其他的肿瘤特征，如有丝分裂率、有无脉管癌栓和炎性侵润的类型和程度（,SARC-A,）。,肿瘤大小通常与肿瘤的部位有关：肢体近端和腹膜后的肿瘤通常很大，但是肢体远端的肿瘤一般较小。,病理评价原则肉瘤专业的病理医师应该仔细分析活检和切除的标本，,54,软组织肉瘤的分子诊断,分子遗传学检测是一种新兴的、有效的辅助诊断方法，因为很多肉瘤亚型都具有特征性的遗传变异，包括单个碱基对替换、缺失或扩增、移位（,SARC-B,） 等。 根据基因变异的不同，软组织肉瘤可以分为两大类型：,i),具有特异的基因变异，如染色体异位、点突变等，核型单一；,ii),无特异基因变异，核型复杂、 不平衡。,对于具有染色体异位的,STS,，根据融合基因的类型又可以分为不同的亚型，例如，透明细胞肉瘤,EWS-ATF1,，粘液或圆细胞脂肪肉瘤,TLS-CHOP,，滑膜肉瘤,SYT-SSX (SYT-SSX1 or SYT-SSX2),，腺泡状横纹肌肉瘤,PAX-FKHR (PAX3-FKHR or PAX7-FKHR),等。染色体异位形成的融合基因对于肉瘤的诊断和预后判断都有一定的价值。,软组织肉瘤的分子诊断分子遗传学检测是一种新兴的、有效的辅助诊,55,分子诊断最常用的技术包括荧光原位杂交,(FISH),和聚合酶链反应,(PCR),。 在一项前瞻性研究中，,Hill,及其同事得出这样的结论：对于腺泡状横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤和粘液性脂肪肉瘤等具有特异融合基因的,STS,，以,PCR,为基础的分子诊断较传统的细胞基因分析具有更好的敏感性。,融合基因的异质性分析已被用来判断部分软组织肉瘤的预后。在已有转移的腺泡状软组织肉瘤患者中， 融合基因为,PAX7-FKHR,者的预后要好于,PAX3-FKHR1 1,者。 对于滑膜肉瘤， 不同的融合基因分型（,SYT-SSX1,和,SYT-SSX2,） 在预后上的差别还不是很明确， 原因是最近有两项较大的临床试验得出了相反的结论。 对于粘液性脂肪肉瘤，融合基因的类型对于预后并没有明显的影响。,虽然分子遗传学检测看起来前景很好，但是其通常需要复杂的操作，而且敏感性和特异性也并不绝对。另外，分子检测在技术上的限制也决定了其只能作为一种辅助诊断的方法。 因此，分子检测的结果只能解释某个肉瘤在形态特征方面的特点。,分子诊断最常用的技术包括荧光原位杂交(FISH)和聚合酶链反,56,分期,AJCC,软组织肉瘤分期以前采用的是四级系统，但是真正有效的是作为一个二级系统【,G1/G2(,低级别,),和,G3/G4(,高级别,),】来影响分期的分组。,最常用的两个分期系统【法国国家联邦癌症中心（,FNCLCC,）和美国国家癌症中心（,NCI,）】用的都是三级系统。,NCI,分级的依据是肿瘤的组织学类型、部位和坏死程度。,FNCLCC,分级的依据是肿瘤的分化程度、有丝分裂数和肿瘤坏死程度。,一项包含,410,例成人,STS,的试验显示，,FNCLCC,系统在预测远处转移和肿瘤致死率方面的作用要稍微优于,NCI,系统。,分期AJCC软组织肉瘤分期以前采用的是四级系统，但是真正有效,57,2002,版,AJCC,分级系统同时参照三级和四级系统来确定肿瘤的组织学分级，,2010,修订版,AJCC,分级系统采用的是三级的分级系统,(ST-1),。,淋巴结病变归类到,III,期而非,IV,期，,但是很多临床医师更喜欢用二级的系统，所以，目前这个系统仍然存在一定的争议（,EXTSARC-2,）。,2002版AJCC分级系统同时参照三级和四级系统来确定肿瘤,58,手术原则,因为手术是大多数肉瘤的标准初始治疗,，,术前的放疗，化疗可降低高级别病变以获得有效的手术切除，这样可以降低肿瘤床的残留风险非常高。,术后对周围软组织边缘（小于,1cm,）进行放疗，或者骨骼、大血管、神经显微镜下阳性边缘,不确定边缘状态情况下，咨询肿瘤放疗医师,手术原则因为手术是大多数肉瘤的标准初始治疗，,59,肉瘤手术,活检的部位应该与大体标本一起整块切除。 必须在肉眼未受肿瘤侵润的层次内进行分离，,如果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神经束膜后保留这些结构。,无需常规进行根治性切除或整个解剖间室的切除。,如果预计肉眼或镜下切缘阳性， 应该在高复发风险的部位放置,银夹以指导术后放疗,，尤其是腹膜后或腹腔内肉瘤。,如果要放置负压引流，引流管的皮肤出口应临近手术切口（可能需要再次手术切除或放疗）,肉瘤手术活检的部位应该与大体标本一起整块切除。 必须在肉眼未,60,切缘,虽然接受放疗的患者可以切缘较小,，但是指南还是建议手术时应该有适当的阴性切缘。 为了保留未受侵犯的重要血管神经，可以采用小切缘。,对于肢体软组织肉瘤，镜下切缘阳性与高局部复发率和低无病生存率相。在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性，只要不会带来明显的功能障碍，都强烈建议再次手术切除，以获得阴性切缘,。对切缘小于,1cm,或临近骨、重要血管神经的切缘阳性（镜下）者， 应该进行辅助放疗。,切缘虽然接受放疗的患者可以切缘较小 ，但是指南还是建议手术时,61,四肢肉瘤的截肢,在截肢前，应该由经验丰富的外科医师对患者进行整体评估。只有在患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢无功能的情况下才考虑截肢,。,四肢肉瘤的截肢在截肢前，应该由经验丰富的外科医师对患者进行整,62,放疗指南,外照射放疗（,XRT,）可以作为软组织肉瘤的初始、术前或术后治疗。随着放疗技术的改进，例如近距离照射、适形调强放疗,(IMRT),和术中放疗,(IORT),，软组织肉瘤的治疗效果有了一定的提高,。,近距离照射是指通过术中放置的导管往瘤床周围直接植入放射性粒子。,低剂量和大剂量局部复发控制率相似，但是高剂量能降低严重的毒性反应的发生率（并为临床证实）。,放疗指南外照射放疗（ XRT）可以作为软组织肉瘤的初始、术前,63,适形调强放疗的主要优点是能够使高剂量区的形状更符合靶区的外形，从而加强对肿瘤的照射，同时减少对周围正常组织的损伤,。术中放疗是指在手术中实施放疗，可以采用不同的方法，如电子束照射或近距离照射。,适形调强放疗的主要优点是能够使高剂量区的形状更符合靶区的外形,64,术前放疗有很多优点。首先，术前放疗的容积更小，因为没有必要覆盖手术野； 第二，术前放疗能降低手术过程中的肿瘤种植。不管肿瘤对放疗是否敏感，术前放疗都能够使肿瘤的假包膜增厚，简化手术操作，降低复发风险。 但是， 术前放疗最大的缺点是会影响伤口的愈合,30,，直接缝合后的急性伤口并发症会明显增加。 因此，术前放疗后，应由整形科医师来辅助手术以降低术后伤口的并发症。 放疗后应间隔,3-6,周再进行手术， 因为这段时间内的急性放疗反应比较严重。另外，不建议间隔太长时间后再进行术后放疗， 因为后期会出现纤维化。,术前放疗有很多优点。首先，术前放疗的容积更小，因为没有必要覆,65,术后放疗,对于切缘阳性的四肢高级别软组织肉瘤，术后放疗能够提高局部控制率。,切缘阳性剂量大于,64gy,。对于切缘阳性患者术后切口愈合后应增加,16gy,（回顾性研究表明局部复发率无意义）。,不推荐手术与术后放疗间隔超过,8,周，因为晚期的纤维化和恶性细胞的增殖。,术后放疗对于切缘阳性的四肢高级别软组织肉瘤，术后放疗能够提高,66,术前放疗,常用的术前放疗剂量是,50Gy,。 对于切缘阳性或切缘小者，建议追加放疗，可以采用近距离照射、术中放疗或者外照射,(SARC-D)31,。因为四肢的肿瘤大都临近主要的神经血管或骨，所以通常切缘都很小。 近距离追加照射应该在术后数天内进行， 术中放置导管，放疗剂量,12-20Gy,（ 由切缘情况决定）。也可以采用术中放疗，剂量,10-16Gy,，在肿瘤切除后直接对复发风险区进行照射，从而可以避免损伤周围器官。外照射追加放疗是另一种有效的选择：推荐剂量近切缘者,10-14Gy,， 镜下切缘阳性者,16-20Gy,，肉眼切缘阳性者,20-26Gy,。对于进行过术前放疗而且能够达到广泛切除者，很多机构不再追加放疗，因为有资料显示术前放疗,50Gy,后，切缘阴性者的局部控制率能达到,95,。,术前放疗常用的术前放疗剂量是50Gy。 对于切缘阳性或切缘小,67,单纯近距离放疗也被用作术后辅助治疗。,45-50Gy,的低剂量率放疗能降低肿瘤的复发风险， 而且不会显著影响伤口愈合,34,。但是近距离放疗需要特殊的专业技能和丰富的临床经验。 对于切缘阴性者，本指南推荐采用,45Gy,的低剂量率近距离放疗；对于切缘阳性者，可以再追加,16-20Gy,的低剂量率或高剂量率照射。 外照射放疗应该在伤口完全愈合后（,3-8,周）进行， 靶区的总放疗剂量为,50Gy,（ 腹腔内和腹膜后肉瘤，总剂量,45Gy,）。,最新的一项回顾性研究显示， 术中放疗能够很好地控制四肢软组织肉瘤的局部复发。但是，因为目前的证据有限， 所以仅推荐其用于,50Gy,的外照射治疗后，剂量为,10-16Gy,。,如果术中或术后短期内未进行近距离放疗， 则应该在伤口愈合后尽早进行外照射治疗， 靶区总剂量为,50Gy,（腹腔内和腹膜后为,45Gy,）。 追加照射的剂量由切缘情况决定：切缘阴性者追加,10-16Gy,，镜下切缘阳性者追加,16-20Gy,， 肉眼切缘阳性者，追加剂量,20-26Gy,。,单纯近距离放疗也被用作术后辅助治疗。 45-50Gy的低剂量,68,化疗以及放化疗,术前化疗,目前关于术前化疗的结论不一致：,134,例患者分为单独手术接术前化疗,+,手术，并没有发现接受化疗的有良好生存率的优势。随访,7.3,年，单独手术接术前化疗,+,手术的,5,年无瘤生存率为,52%,、,56%,。,5,你那总生存率为,64%,、,65%,。,另外研究,674,例四肢,III,期,sts,患者术前 术后化疗（阿霉素）受益，但不超过,1,年。,回顾性研究，术前化疗对于大于,10cm,的四肢高级别肿瘤有益，对,5-10cm,无意义。,化疗以及放化疗术前化疗,69,一项单中心,48,名高级别四肢,sts,（大于,8cm,），术前,MAID(,美司钠，达卡巴嗪，异环磷酰胺，阿霉素,),，手术，术后化疗（相同），,5,年局部控制率，无转移率，无瘤生存率，总生存率，分别为（,MAID/,传统）,92%/86%,；,75%/44%,；,70%/42%,；,87%/58%,（有意义）；,一项单中心48名高级别四肢sts（大于8cm），术前MAID,70,术后化疗,多线,meta,分析以及临床研究认为术后化疗可提高四肢,sts,患者的无复发生存率（,RFS,），但对于总生存率来讲意见不一。,Meta,分析,14,个随机研究,1568,例患者，结果显示，阿霉素为基础的化疗延长了局部和远处复发以及整体的无复发生存率，而,OS,优势不明显，但化疗较不化疗的有优势。,一项多中心中位随访时间,9,年的研究认为，对于,FNCLCC3,期,sts,术后化疗的,5,年无转移生存率为,58%/49%,（,p=0.01,），总生存率,58%/45%,（,p0.0002),对于,FNCLCC2,期的,sts,术后化疗的,5,年无转移生存率为,76%/73%,（,p=0.27,），总生存率,75%/65%,（,p0.15),术后化疗多线meta分析以及临床研究认为术后化疗可提高四肢s,71,意大利随机对照研究，对于高级别或者复发肉瘤接受术后化疗、仅观察，随访中位数,59,月，无瘤生存中位数（,48/16,月）、中生存中位数（,75/46,月）。意向性治疗分析上无统计学意义。,意大利随机对照研究，对于高级别或者复发肉瘤接受术后化疗、仅观,72,另一项,III,期随机研究，,351,例,II-III,期病变切除术后无转移患者，随机分为观察组和化疗组（异环磷酰胺，阿霉素，来格司亭），结果未见明显生存率优势，,5,年无瘤生存率均为,52%,，总生存率分别为,69%/64%,。,术后化疗（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，达卡巴嗪）高无瘤生存率（,56%/43%,）和第局部复发率（,17%/31%,）均有统计学意义。但在远处转移和总生存率之间无统计学意义。,长期随访的另一项研究认为，,3/3,级,sts,患者术后化疗（异环磷酰胺，阿霉素，达卡巴嗪）对无瘤生存率和总生存率无明显改善,另一项III期随机研究，351例II-III期病变切除术后无,73,高级，不可切除，远处转移,高级，不可切除，远处转移肿瘤广泛应用药剂有（达卡巴嗪，阿霉素，表柔比星或异环磷酰胺）或者蒽环类为基础的联合方案。,还有一些治疗药物如：吉西他滨，多西他赛，长春瑞滨，脂质体阿霉素，替莫唑胺也用于临床治疗。,吉西他滨联合多西他赛，长春瑞滨，达卡巴嗪被证明对不可切除和远处转移的多种组织类型的,sts,有效。,高级，不可切除，远处转移高级，不可切除，远处转移肿瘤广泛应用,74,吉西他滨联合长春瑞滨在治疗转移,sts,相对于单独使用吉西他滨在患者无瘤生存率（,602/3.0m,）和总生存率（,17.9/11.5m,）上更具优势。,吉西他滨联合长春瑞滨在治疗高级别,sts,相对于单独使用吉西他滨在临床疗效上有优势（完全缓解，部分反应，病情稳定在,4yue,上,25%,）。,吉西他滨联合达卡巴嗪在治疗高级别,sts,相对于单独使用达卡巴嗪在无进展生存率、,os,、反应率上有优势。,吉西他滨联合长春瑞滨在治疗转移sts相对于单独使用吉西他滨在,75,曲贝替定是一个新的,DNA,结合的药物，在治疗高级,sts,中疗效满意（,II,期研究），临床研究正在进行。,艾日布林是一种微管抑制剂， （,II,期研究），临床疗效有优势。,曲贝替定是一个新的DNA结合的药物，在治疗高级sts中疗效满,76,靶向治疗,帕唑帕尼是一个多靶向的氨基酸激酶抑制剂，在治疗高级,sts,效果好，但除外脂肪肉瘤。,III,期研究中,369,例非脂肪来源的转移,sts,患者，在对至少一种蒽环类化疗药物不敏感的治疗后，接受帕唑帕尼或者安慰剂。帕唑帕尼组明显延长无进展生存率（,4.6/1.6m,）在总生存率上有优势，但无统计学意义。,指南推荐帕唑帕尼作为进展的，不可切除的，专一的非脂肪性,sts,的缓解治疗手段。,靶向治疗帕唑帕尼是一个多靶向的氨基酸激酶抑制剂，在治疗高级s,77,伊马替尼,/,舒尼替尼 在治疗高级和转移性,sts,中有效果，但是除胃肠道间质瘤。克唑替尼，间变性淋巴瘤激酶抑制剂，炎性肌纤维母细胞瘤伴间变性淋巴瘤激酶移位治疗有效。,指南指出色瑞替尼是下一代的间变性淋巴瘤激酶抑制剂，已经成功治疗间变性淋巴瘤激酶重组的非小细胞肺癌。,伊马替尼/舒尼替尼 在治疗高级和转移性sts中有效果，但是除,78,哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（,mTOR,）是一种丝氨酸,/,苏氨酸蛋白激酶，可整合各种信号（营养物、激素、生长因子和细胞应激）反应，调控细胞生长、代谢和存活。,（,mTOR,）抑制剂如雷帕霉素，替西罗莫司，依维莫司在治疗血管周围上皮样转移肿瘤和淋巴管平滑肌增多症中有应用价值。,哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激,79,四肢和躯干软组织肉瘤,手术,以前截肢是控制四肢肉瘤局部复发的标准治疗方法。,显微镜下边缘阳性和四肢,sts,术后高复发和,无疾病生存时间,(DFS),短关系密切。,1668,例四肢与躯干,sts,，边缘阳性的术后,10,年复发率明显高于阴性（,23.9/9.2,）,回顾分析,278,例四肢,sts,，边缘阳性是边缘阴性复发率的,3.76,倍（,38%/12%,）,以前截肢是控制四肢肉瘤局部复发的标准治疗方法。 近些年来，随着外科重建技术的进步、多学科综合治疗的出现和辅助治疗方法的改善，很多需要截肢的患者保留了肢体，最大程度地降低了功能的损失。,四肢和躯干软组织肉瘤手术,80,1982,年一项随机对照试验（,43,例患者）显示，保肢联合放疗是四肢高级别软组织肉瘤的有效治疗方法，局部复发率仅为,15%,，且在总生存时间,(OS,）和无疾病生存时间,(DFS),上与截肢组无明显差别。在另一项试验中，,77,例患者接受了保肢术，均未接受放疗，局部复发率仅为,7%,，切缘状态是预测局部复发的参考因素。切缘,1cm,者局部复发率为,13%,，而切缘,1cm,者局部复发率为,0,。另一项回顾性试验（,115,例患者）显示，截肢并不能改善手,/,足,STS,的转移控制率和疾病相关生存。,这些试验结果提示： 保肢联合或不联合放疗是四肢,STS,有效的治疗方法，只有在不能获得充足切缘的情况下才考虑截肢,.,1982年一项随机对照试验（ 43例患者）显示，保肢联合放疗,81,指南推荐手术的治疗四肢,sts,的目标应该尽可能在切除合适的肿瘤范围后保持肢体功能。,四肢,sts,保肢手术就是在最低发病率的情况下获得局部肿瘤控制