cvp监测与临床护理进展-课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company Logo,历史背景,介绍锁骨下静脉穿刺,Aubaniac,发表监测,CVP,文章,Wilson,（,USA,）,发表经验性文章,热点,PICC,北京协和医院,1952,1962,19637,1997,Company Logo历史背景介绍锁骨下静脉穿刺Auban,1,Company Logo,Contents,适应症,1,CVP,监测技术,2,临床护理要点,3,Company LogoContents适应症1CVP监测技,2,Company Logo,适应症,给予药物,血流动力学监测,肾脏替代治疗、血浆置换,适应症,外周静脉通路困难,容量复苏,Company Logo适应症给予药物适应症外周静脉通路困难,3,Company Logo,禁忌症,Uncooperative,or combative patients,Operator,inexperience,Cellulitis,over the vein site,Infection,over catheter sit,e,Clot,in the selected vein,绝对禁忌症,不为穿刺而穿刺,Company Logo 禁忌症Uncooperative,4,Company Logo,Are you ready？,思想,组织,设备,Consent,安全信息核查,麻醉手术电子病历,物品清单,深静脉穿刺包,压力套件,肝素盐水,1%,利多卡因,无菌手套,操作者,助手,Company LogoAre you ready？思想组织,5,Company Logo,Contents,适应症,1,CVP,监测技术,2,临床护理要点,3,Company LogoContents适应症1CVP监测技,6,穿刺点的选择,Company Logo,穿刺点的选择Company Logo,7,穿刺点的选择,优缺点比较,Company Logo,优点,缺点,颈内静脉,IJV,易于控制出血,气胸是少见,直接进入SVC,气管插管或大脖子难于建立通路,敷料难以维持,肥胖患者的定位,颈动脉穿刺率、血栓形成率比SCV高,锁骨下静脉,SCV,最舒适,肥胖病人易定位,最低血栓形成率,最低导管相关感染率,气胸高风险,出血部位压迫困难,从皮肤到静脉距离长（肥胖）,严重的肺部疾病、凝血功能紊乱者禁忌,股静脉,FV,快速、便捷,高成功率,不干预气管插管,气胸0风险,难于保持穿刺部位无菌,难于监测CVP,限制病人活动,血栓形成率、感染率比SCV高,穿刺点的选择优缺点比较Company Logo优点缺点颈内静,8,Company Logo,锁骨上路径,锁骨下路径,前路,中路,后路,低位（,CPCR,）,经股静脉或贵要静脉导管是否能测定,CVP,尚存争议，颈外静脉置管很困难，不推荐应用,。,穿刺路径,IJV,SCV,FV,Company Logo锁骨上路径前路 经股静脉或,9,R-internal jugular vein,（中路）,IJV,起始于颅底，在颈部,全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉的前外方，,经颈动脉三角形的顶点下行，,在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉,。,Company Logo,R-internal jugular vein （中路）,10,Subclavian vein,Company Logo,SCV易于发现，在病人SCV置管比IJV舒适。,由于SCV跨过第一肋骨，于锁骨内侧1/3直径1-2cm。在此处，SCA位于其前或后。他们伴行至腋窝。,右侧胸膜顶可延至左侧第一肋骨以上而右侧少见，选择右侧SCV穿刺也避免了损害左侧胸导管的风险。,Subclavian veinCompany Logo,11,Step-by-Step Procedures Guide,C-SOAPIM,C,omfort舒适的环境，适当镇静,S,terility全无菌隔离衣，面罩，防护镜，手套和一个额外的无菌单覆盖整个病人,O,xygen充分氧合，FiO2=1.0（COETT）,A,irway维持气道通畅,P,ositiontrendenlendburg体位,I,V access便于处理并发症和急救复苏,M,onitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打开所有参数报警设置。,Company Logo,Step-by-Step Procedures Guide,12,Company Logo,RIJV置管流程Seldinger法,无菌技术,试穿,穿刺置管测压,确认导管位置,上至下颌角,内至喉正中线,外至上臂外侧,下至乳头水平,1%,利多卡因,3ml,局麻,2ml,生理盐水,22G,针边进针边回抽，直到回流暗红色血液,18G,针穿刺,导入钢丝,20cm,退针，扩皮,置管,12-15cm,连接肝素帽或三通,缝合，固定，消毒，覆盖,恢复正常体位,密切监测五项生命体征,听诊双肺呼吸音，安排,CXR,Company LogoRIJV置管流程Seldinge,13,RIJV穿刺置管流程NEMJ,Company Logo,RIJV穿刺置管流程NEMJCompany Logo,14,CVP监测电子压力传感器测量法,一次性换能器及生理盐水每日更换一次,Company Logo,CVP监测电子压力传感器测量法一次性换能器及生理盐水每日,15,Company Logo,CVP监测流体压力测量法,定时冲管，每日更换,调节三通，呼气末测压,三尖瓣水平,三通，标尺,确认导管通畅,测压,零点调节,装置,Company LogoCVP监测流体压力测量法定时冲管,16,波形分析,正常,CVP,波形包括,3,个峰值（,a,c,v,峰）和,2,个降支（,x,和,y,）。,a,峰,代表动脉收缩，紧跟,ECG,上的,P,波。这 表示右心室收缩前的心房收缩。,随着心房压降低，,c,峰,是由三尖瓣的关闭引起。,X,段,表示心房压力持续降低。,V,峰,代表心室收缩过程中的心房事件,被动心房充盈,出现在,ECG,上的,T,波之后。,当心房压足够时，三尖瓣开放，产生,y,段,。然后周而复始。,Company Logo,波形分析正常CVP波形包括3个峰值（a,c,v峰）和2个降支,17,Company Logo,测定结果的解释,CVP,组成,右心室充盈压,静脉内壁压（即静脉内血容量）,静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）,静脉毛细血管压,4-12cmH2O,影响因素：血容量、静脉张力、右心功能,CVP,升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包填塞、,PAH,、,PEEP,、,CVP,降低：低血容量、血管扩张,意义,CVP,可结合心排血量（,CO,）分析,如果无法测定,CO,，在容量负荷试验前后监测,CVP,和,MAP,变化，能改进对对血流动力学的判断,Company Logo测定结果的解释CVP组成右心室充盈压,18,测定结果的解释：,CVP+MAP=?,MAP,60-100,CVP,4-12,意义,处理原则,低,低,血容量不足，,CO,减少,补液,低,正常,CO,减少、容量血管收缩、血容量不足或充足,强心，补液试验,低,高,心功能不全、,CO,减少、血容量过多，,APE,？,强心、利尿、限制补液，氧疗、纠酸，谨慎扩管,正常,低,血容量轻度不足,适当补液,正常,高,容量血管收缩，,PAH,？,扩管,补液实验,取,0.9%,氯化钠注射液,250ml,，于,5,10,分钟内静脉注入。如,MAP,升高而,CVP,不变，提示血容量不足。如,MAP,不变而,CVP,增高则提示心功能不全。,Company Logo,测定结果的解释：CVP+MAP=?MAPCVP意义处理原则低,19,Company Logo,注意事项,Head,Eye,Hand,零点调节,平卧（三尖瓣水平）,侧卧？,导管尖端位置,动脉？,软组织？,检测测压管道系统,无凝血,无空气,Valsalva,动作,严格无菌操作,体位与局部解剖,PAH CHF,ICP20cmH2O,DYSNEA,Company Logo注意事项Head零点调节导管尖端位置,20,Company Logo,Contents,适应症,1,CVP,监测技术,2,临床护理要点,3,Company LogoContents适应症1CVP监测技,21,Company Logo,护理要点,1,监测和记录并观察,CVP,变化趋势,2,确保所有流程是符合无菌技术规程的,3,监测和防治并发症,Company Logo护理要点1监测和记录并观察CVP变化,22,Company Logo,常见并发症,出血和血肿,其他,感染（,CRI,）,发生率：,2.5%-10%,注意无菌操作,加强术后护理,误穿,动脉,所致（,血小板, 50K,和,INR 1.5,）,局部压迫,纠正凝血功能紊乱,气栓、血栓,气胸、血胸,心律失常,心包压塞,神经损伤,导管脱出、扭曲、断裂和堵塞,熟悉局部解剖,严格操作规程,加强导管护理,Company Logo常见并发症出血和血肿其他感染（CRI,23,并发症,荟萃分析,并发症,IJV,穿刺插管（,%,）,SCV,插管（,%,）,数据库,15,人报告,9973,例,67,人报告,17326,例,穿刺失败,部位错误,血栓形成,栓塞,静脉炎,败血症,动脉损伤,气胸,液胸,死亡,1.76,0.85,0,0,0.01,0.01,0.61,0.05,0.05,0,5.6,5.5,0.24,0.03,0.1,0.34,1.39,1.0,1.0,0.13,Company Logo,并发症荟萃分析并发症IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）,24,穿刺部位的换药,中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。,但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。,步骤：由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料，检查穿刺点有无渗出、红肿，再次洗手。皮肤消毒三次，要求消毒直径达到12cm，待消毒液干后贴好新的敷料和贴膜。,Company Logo,穿刺部位的换药 中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与,25,导管堵塞：,血栓48%+非血栓52%,输液前确定导管在静脉内：输液前回抽见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注,正确封管,维持静脉输液速度5ml/h,使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次,24小时持续输液，必须保证每日冲管1次,管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅,一旦确认导管内血液凝固，可试行溶栓。,当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽静脉血时，应立即更换输液,Company Logo,导管堵塞：血栓48%+非血栓52% 输液前确定导,26,肝素封管液的配置与使用,出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，应用生理盐水q8h封管1次,体外循环术后患者肝素液浓度要低,血液高凝状态，有人主张用250 U/ml肝素15-20 ml封管,对于凝血机制正常者使用10-100 U/ml肝素盐水封管是安全的。,SASHS生理盐水10mlA给药S生理盐水10mlH稀释肝素液（100 U/ml ）,剂量：3-5 ml/dose，q12h，正压封管。,Company Logo,肝素封管液的配置与使用 出血倾向的患者禁用肝,27,深静脉血栓（DVT）？,观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，金标准）及时诊断处理。,处理措施：拔管制动溶栓抗凝,尿激酶对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。,Company Logo,深静脉血栓（DVT）？ 观察患者侧肢体、颈部、锁骨,28,Company Logo,空气栓塞,定期巡回,正确封管,无缝连接,Valsalva,动作,Company Logo空气栓塞定期巡回正确封管无缝连接Va,29,中心静脉导管的留置时间,IJV和SCV置管5d后，发生局部感染的危险增加（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但没有必要在置管后的5-7d常规更换导管。但如果 发生,无法解释的发热或中性粒细胞增高,，通过导丝更换导管即可。然而，如果穿刺部位出现,蜂窝织炎或血培养阳性,时，则必须拔管，在其他位置重新置管。,由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置时间以不超过72 h为宜。,需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管（PICC），留置时间可达1年。,Company Logo,中心静脉导管的留置时间 IJV和SCV置管5,30,拔管,拔管方法,病人仰卧手臂低于心脏，胳膊下置一止血带，穿刺点局部消毒，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，观察导管有无损伤或断裂。拔管后让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。,防治局部血肿,拔除导管后，按压穿刺点5min以上。,防治感染和/或空气栓塞,局部用碘酒、酒精消毒，覆盖无菌油纱或抗生素软膏封闭皮肤创口，再用敷料封闭式固定。,Company Logo,拔管 拔管方法病人仰卧手臂低于心脏，胳膊下置一,31,Company Logo,小结,麻醉手术电子病历,Contraindications,Consent,CVP,测量,Seldinger,法置管,穿刺定位,监测和防治并发症,导管护理,监测,Indications,Company Logo小结麻醉手术电子病历Contrain,32,Thank you,！,Thank you！,33,