第五节急性呼吸窘迫综合症

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性,(jxng),呼吸窘迫综合征,(,acute respiratory distress syndrome.,ARDS),第一页，共三十一页。,概念,(ginin),ALI/ARDS,是指肺内、外严重疾病,(jbng),导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性,低氧血症,为临床特征的,急性呼吸衰竭,综合征。,该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达,50,以上。,第二页，共三十一页。,病因,(bngyn),第三页，共三十一页。,间接,(jin ji),肺损伤因素,严重肺部感染,胃内容,(nirng),物吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺,氧中毒,严重感染,严重的非胸部创伤,急性,(jxng),重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血,直接肺损伤因素,第四页，共三十一页。,感染,(gnrn),是,ARDS,常见原因,中国的两个回顾性调查表明，感染是,ARDS,最常见的原因,(yunyn),。,单纯菌血症引起的,ARDS,的发病率仅为,4%,左右，但严重脓毒血症临床综合征合并,ARDS,可高达,35%45%,第五页，共三十一页。,发病,(f bng),机制,全身,(qun shn),炎症反应综合征,(system icinflammatory response syndrome.SIRS),是创伤、感染导致,ARDS,的共同途径和根本原因。,ARDS,是机体炎症反应失控,(SIRS/CARS),的结果,第六页，共三十一页。,发病,(f bng),机制,各种病因激活机体内效应细胞，效应细胞释放的细胞因子和炎性介质引发全身炎症,(ynzhng),反应，过度的全身炎症,(ynzhng),反应或抗炎反应导致包括急性肺损伤在内的多器官功能障碍，发展至,ARDS,第七页，共三十一页。,ARDS,的病理变化,肺含水量增加，可达,80,，重量显著,(xinzh),增加,显著充血、水肿，肝样变,肺不张、间质和肺泡水肿,中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞,透明膜形成,血管内凝血,病理改变的特点：不均一性,第八页，共三十一页。,充血,(chngxu),，水肿,正常(zhngchng)肺,ARDS,肺,第九页，共三十一页。,临床表现,发病迅速,呼吸窘迫,难以,(nny),纠正的低氧血症,死腔,/,潮气比值增加,重力依赖性影像学改变（图）,第十页，共三十一页。,辅助,(f,zh),检查,血常,规,规,血气,(xuq),分析,X,线、,HRCT,床旁,肺,肺功,能,能,血流,动,动力,学,学,第十,一,一页,，,，共,三,三十,一,一页,。,。,ALI,与,ARDS,的诊,断,断,(zhndun),标准,1,、高,危,危因,素,素,2,、急,性,性呼,吸,吸窘,迫,迫症,状,状；,3,、低,氧,氧血,症,症：,氧,氧合,指,指数,（,（,PaO,2,FiO,2,）,200mmHg,为,ARDS,300mmHg,为,ALI,4,、双,肺,肺浸,润,润性,改,改变,，,，可,与,与肺,水,水肿,共,共同,(g,ngt,ng),存在,5,、肺,动,动脉,楔,楔压,（,（,PAWP,）,18mmHg,或无,左,左心,衰,衰依,据,据。,第十,二,二页,，,，共,三,三十,一,一页,。,。,三种,(s,nzhn),肺水,肿,肿的,鉴,鉴别,类别,ARDS,心源,性,性,稀,稀释,性,性,特点,高,高渗,透,透性,高,高,静,静水,压,压,低,低,渗,渗透,性,性,发病,史,史,创,创伤,感,感染,等,等,心,心,脏,脏疾,病,病,大,大,量,量液,体,体复,苏,苏,PCWP,正常,升,升,高,高,正,正常,水肿,(shu,zhng),液,/,血浆,蛋,蛋白,0.70.71L,者,死亡率,74,1L,者死,亡,亡率,50,第二十,五,五页，,共,共三十,一,一页。,液体治,疗,疗,(zh,li,o),的监测,有人提,出,出应以,末,末梢器,官,官灌注,的,的好坏,为,为指标,(,如尿量,、,、动脉,血,血,pH,和精神,状,状态,),，来评,估,估补液,量,量,在血液,动,动力学,状,状态稳,定,定的情,况,况,(qngkung),下，可,酌,酌用利,尿,尿剂以,减,减轻肺,水,水肿,为了更,好,好地对,ARDS,患者实,施,施液体,管,管理，,必,必要时,可,可放置,Swan-Ganz,导管，,动,动态监,测,测,PCWP,第二十,六,六页，,共,共三十,一,一页。,其他,(qt),治疗,营养与,代,代谢支,持,持,器官,(qgun),支持,控制感,染,染,抗氧化,糖皮质,激,激素,监测,第二十,七,七页，,共,共三十,一,一页。,ARDS,的预防,(yfng),强调积,极,极防治,感,感染：,严,严重感,染,染是,ARDS,的首位,高,高危因,素,素，也,是,是其高,病,病死率,的,的主要,原,原因,预防院,内,内感染,，,，尤其,呼,呼吸道,的,的感染,严,严格无,菌,菌操作,，,，尽可,能,能减少,留,留置导,管,管,(dogu,n),，必要,时,时可预,防,防性口,服,服或口,咽,咽部局,部,部应用,非,非吸收,性,性抗生,素,素,避免长,时,时间,(,15h),高浓度,氧,氧吸入,过量输,血,血,(,液,),，尤其,是,是库存,已,已久的,血,血,尽快纠,正,正休克,，,，使骨,折,折复位,、,、固定,防止误,吸,吸,第二十,八,八页，,共,共三十,一,一页。,影响,ARDS,预后,(yhu),的因素,原发病,的,的影响,：,：脓毒,症,症，持,续,续低血,压,压和骨,髓,髓移植,等,等并发,的,的,ARDS,预后差,；,；脂肪,栓,栓塞和,心,心肺短,路,路引起,的,的,ARDS,预后较好,对治疗的反,应,应：适当,(shd,ng),的通气支持,后,后，,PaO,2,升高快，幅,度,度大者，预,后,后较好,肺外器官衰,竭,竭的数目或,速,速度，对,ARDS,预后的影响,：,：,Knaus,报道，任何,三,三个脏器功,能,能衰竭持续,1,周，病死率,高,高达,98%,肾功能和酸,碱,碱状态对预,后,后的影响，,ARDS,患者机械通,气,气后，如果,血,血,pH,、,HCO,3,-,和尿素氮基,本,本正常者，,病,病死率,40%,；若,pH,7.40,，血清,HCO,3,-,20mmol/L,，血尿素氮,23mmol/L,，病死率增,加,加,1,倍,第二十九页,，,，共三十一,页,页。,总结,(zngji),1.,近年的治疗,结,结果的进步,与,与以下因素,有,有关,机械通气的,管,管理,监测技术和,设,设备,营养支持,液体管理,抗生素治疗,2.,原发病控制,(kngzh),的重要性,仅仅,5,的,ARDS,病人死于呼,吸,吸功能衰竭,，,，绝大多数,死,死于进行性,的,的多脏器功,能,能衰竭和原,发,发病,3.,应注重,ARDS,病因、病理,生,生理的同一,性,性,按不同的亚,型,型，进行死,亡,亡率统计和,治,治疗探索,第三十页，,共,共三十一页,。,。,内容,(nir,ng),总结,急性呼吸窘,迫,迫综合征(acuterespiratory distress syndrome.ARDS)。中国的,两,两个回顾性,调,调查表明，,感,感染是ARDS最常见,的,的原因。预,计,计病情可短,期,期内缓解的,早,早期患者可,考,考虑应用NIV（无创,机,机械通气）,。,。如无禁忌,症,症，行机械,通,通气时采用3045,度,度半卧位、,可,可采用俯卧,位,位通气。骨,折,折,(gzh,),的复位和伤,口,口的清创等,。,。超正常的,氧,氧输送的作,用,用尚有争议,。,。原发病的,影,影响：脓毒,症,症，持续低,血,血压和骨髓,移,移植等并发,的,的ARDS,预,预后差,第三十一页,，,，共三十一,页,页。,