甲亢的ATD治疗

1.Hollowell JG,Staehling NW,Flanders WD,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2002,87:489-499.,2.,滕卫平,.2010,年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告,.,美国甲亢患病率数据来自美国国家健康营养调研（,1988-1994,年），本次调研样本为,17,353,名,12,岁各地区、各种族人群。甲亢患病率数据根据血,TSH,水平和,T4,水平判定。,中国甲亢患病率数据来自中国医科大学内分泌研究所甲状腺疾病调研（,2010,年）。,10,城市共,15,181,例城市社区居民（,20,岁）接受调查。,3.Wartofsky L,Glinoer D,Solomon B,et al.Thyroid,1991,1(2):129-35.,4.Burch HB,Burman KD,Cooper DS.,J Clin Endocrinol Metab.2012,97(12):4549-58.,数据来自,TES/ATA/AACE,在,2011,年发起的调研：,3,个协会共计,730,名会员参与,Graves,病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等,5,个地区。结果显示，在所有地区中，,ATD,在甲亢治疗中占,53.9%,。,备注：,TES=,内分泌协会；,ATA=,美国甲状腺协会；,AACE=,美国临床内分泌医师协会；,ATD=,抗甲状腺药物；,RAI=,放射性碘,亚太地区：,70.6%,甲亢选择,ATD,2011,调研,轻,/,中度甲亢,轻度甲状腺肿大,突眼,妊娠和哺乳妇女,年龄较轻者,5.,中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南（,2007,年版）,甲巯咪唑（,MMI,）,被推荐为甲亢初始药物治疗的首选,用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备,丙基巯氧嘧啶（,PTU,）,仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者,对,MMI,治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者,5.,中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南（,2007,版）,6,.Bahn Chair RS,Burch HB,Cooper DS,et al.Thyroid,2011,21(6):593-646.,1.,初诊或复发甲状腺功能亢进症,2.,选择,ATD,治疗且治疗一段时间后,出现肝功能损害不良反应,3.ATD,治疗前无肝炎史，肝功能正常,入选标准,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,一般信息：女，,49,岁,就诊原因：,2013,年,8,月患者因“间断发热、恶心腹胀半个月”来院就诊,家族史：其姑姑有甲亢病史,既往史：颈椎病史，无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史,2013,年,3,月因“发现颈部肿大一月，伴怕热多汗”至本院门诊就诊，当时无体重减轻，无明显心悸,体格检查：神清，甲状腺,II-III,肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，,HR 110,次,/,分，手震颤（,+,）,家族史：其姑姑有甲亢病史，否认药物过敏史,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,生化检查,-,甲状腺功能,-,肝功能及血常规正常。,甲状腺,B,超,:,提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,诊断,Graves,甲亢,治疗,门诊医生给予丙基硫氧嘧啶片（,PTU,）,300mg tid po,，每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,2013,年,8,月因“间断发热、恶心腹胀半个月”至本院门诊就诊。,体格检查：神清，甲状腺,II-III,肿大，质地软，未扪及结节，听诊双侧闻及血管音，,HR 110,次,/,分，手震颤（,+,）；肝区压痛。心肺及其他脏器未见异常。,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,生化检查,-,甲状腺功能,-,肝功能,-,其他,尿常规：尿胆红素,3+,，凝血常规：,PT 21.4s,，,PTA 40%,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,肝脏,CT,：显示肝密度广泛减低,腹部,B,超：肝脏形态略饱满，各叶比例略失调。,甲状腺,B,超：甲状腺腺体回声减低、增粗，分布不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,1.Graves,甲亢,2.,抗甲状腺药物导致肝损害,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,收住入院并停用,PTU,保肝降黄治疗：入院后给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、舒肝宁、木糖醇氨基酸、高渗糖、维生素静滴，熊去氧胆酸口服。,复查肝功,出院：入院第,21d,，凝血常规正常，患者要求出院。嘱每周复诊随访。,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,出院后,1,月肝功恢复正常,复查甲功,ATD,治疗：换用赛治,20mg/d,。并嘱每月门诊随访。,基本情况,既往诊治,近期就诊,症状体征,近期就诊,辅助检查,近期就诊,诊断报告,近期就诊,治疗经过,本例病例小结,甲亢患者进行抗甲状腺治疗时肝功能损害发生率虽然很低，但仍需密切关注,本例患者使用,PTU,治疗后发生严重肝损事件，经保肝治疗后更换为,MMI,治疗，患者目前病情稳定,7.Nakamura H,Noh JY,Itoh K,et al.J Clin Endocrinol Metab.2007,92(6):2157-62.,P,=0.006,P,=0.057,P,=0.001,治疗后,FT4,正常化患者比例,来自日本的一项由,4,所医院参与的前瞻性对照研究，比较,MMI,与,PTU,治疗,Graves,甲亢的疗效,诊断为,Graves,甲亢的患者分为,MMI 30mg/d,组（,n=135,）和,PTU 300mg/d,组（,n=114,）,研究,1,P,0.05,血清,T,4,正常化所需时间（,M,）,来自日本的一项回顾性性协作研究，比较,MMI,与,PTU,治疗青少年,Graves,甲亢的疗效及安全性,133,名诊断为,Graves,甲亢的青少年患者，分为,MMI,组（,n=64,）和,PTU,组（,n=69,），根据,ATD,起始剂量分为,4,个亚组：,M1,组（,MMI,0.75mg/kg,，,n=34,）、,M2,组（,MMI,0.75mg/kg,，,n=30,）、,P1,组（,PTU,7.5mg/kg,，,n=24,）和,P2,组（,PTU,7.5mg/kg,，,n=45,）,8.Sato H,Minagawa M,Sasaki N,et al.,J Pediatr Endocrinol Metab,2011,24(5-6):257-63.,P,0.01,研究,2,P,0.01,24,小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例,来自日本的一项对照研究，比较,MMI,与,PTU,治疗,Graves,甲亢的疗效,诊断为,Graves,甲亢的患者，分为,MMI,组,（,15mg/d,，,n=69,）和,PTU,组（,300mg/d,，,n=7,）,结果显示，,MMI,的甲状腺过氧化物酶（,TPO,）抑制率显著高于,PTU,P,0.001,9.Okamura K,Ikenoue H,Shiroozu A,et al.J Clin Endocrinol Metab,1987,65(4):719-23.,研究,3,结论：,MMI,强效抑制甲状腺激素合成,7.Nakamura H,Noh JY,Itoh K,et al.J Clin Endocrinol Metab.2007,92(6):2157-62.,8.Sato H,Minagawa M,Sasaki N,et al.,J Pediatr Endocrinol Metab,2011,24(5-6):257-63.,来自日本的一项由,4,所医院参与的前瞻性对照研究，比较,MMI,与,PTU,治疗,Graves,甲亢的疗效及副作用,诊断为,Graves,甲亢的患者，分为,MMI 30mg/d,组（,n=135,）和,PTU 300mg/d,组（,n=114,）,不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他,P=,0.007,研究,1,P,0.01,P,0.05,不良反应发生率（,%,）,来自日本的一项回顾性性协作研究，比较,MMI,与,PTU,治疗青少年,Graves,甲亢的疗效及安全性,133,名诊断为,Graves,甲亢的青少年患者，分为,MMI,组（,n=64,）和,PTU,组（,n=69,），根据,ATD,起始剂量分为,4,个亚组：,M1,组（,MMI,0.75mg/kg,，,n=34,）、,M2,组（,MMI,0.75mg/kg,，,n=30,）、,P1,组（,PTU,7.5mg/kg,，,n=24,）和,P2,组（,PTU,7.5mg/kg,，,n=45,）,不良反应包括皮疹、中性粒细胞减少、关节炎、发热、肝损、恶心等,研究,2,患者比例,7.Nakamura H,Noh JY,Itoh K,et al.J Clin Endocrinol Metab.2007,92(6):2157-62.,P,0.001,患者比例,来自日本的一项由,4,所医院参与的前瞻性对照研究，比较,MMI,与,PTU,治疗,Graves,甲亢的疗效及副作用,诊断为,Graves,甲亢的患者，分为,MMI 30mg/d,组（,n=135,）和,PTU 300mg/d,组（,n=114,）,研究,1,不良反应报告例数,10.Rivkees SA,Szarfman A.J Clin Endocrinol Metab.2010,95(7):3260-7.,FDA,不良反应报告系统（,AERS,）：,1968,至,2008,年的,40,年间，在,17,岁以下年龄组中,MMI,无严重肝损报告,FDA,建议,甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用,PTU,PTU,可作为妊娠早期的选择,6.Bahn Chair RS,Burch HB,Cooper DS,et al.Thyroid,2011,21(6):593-646.,“,Graves,甲亢患者选择,ATD,治疗时，,应首选,MMI,”,FDA,处方调查：,2008,年,MMI,处方量为,1,360,000,，,ATD,市场占有达,77%,，已成为,ATD,治疗首选药物,11.Emiliano AB,Governale L,Parks M,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2010,95(5):2227-33.,158,000,1,360,000,348,000,415,000,1991,年至,2008,年间，,MMI,处方量增加了,9,倍,，,PTU,仅增加,19%,数据来自,TES/ATA/AACE,在,2011,年发起的调研：,3,个协会共计,730,名会员参与,Graves,病临床治疗方式的在线问卷调查,TES,：内分泌协会（,The Endocrine Society,）,ATA,：美国甲状腺协会（,American Thyroid Association,）,AACE,：美国临床内分泌医师协会（,American Association of Clinical Endocrinologists,）,CBM,：卡比马唑（,carbimazole,）,4.Burch HB,Burman KD,