锁骨下静脉穿刺置管技术

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,锁骨下静脉,穿刺,置管术,兴义市人民医院 心内科,锁骨下静脉穿刺置管技术,第1页,概念,锁骨下静脉,穿刺,置管术,为,中心静脉,穿刺,置管术,之一,。,经皮中心静脉置管有,颈外、颈内静脉,，,锁骨下静脉,和,股静脉,等入路，因为股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，普通优先选取锁骨下静脉穿刺。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第2页,为何选择锁骨下静脉？,按照置管路径，机械性并发症发生频率*,颈内静脉 锁骨下 股静脉,（%）,动脉穿刺伤 6.39.4 3.14.9 9.015.0,血肿 0.12.2 1.22.1 3.84.4,血胸 NA 0.40.6 NA,气胸 0.10.2 1.53.1 NA,总计 6.311.8 6.210.7 12.819.4 -,新英格兰医学杂志,锁骨下静脉穿刺置管技术,第3页,锁骨下静脉置管技术,1.适应症,2.禁忌症,3.锁骨下静脉置管技术,4.并发症及处理,锁骨下静脉穿刺置管技术,第4页,适应症,1.输注刺激性较强化疗药品，如,长春瑞滨（,NVB,）,等，采取锁骨下静脉置管术能够防止静脉炎发生。,2.需连续静脉滴注48120小时并使用静脉泵病人。,3.屡次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。,4.肠外营养或给予高渗液体者。,5.需经常输注抗生素或化疗药者。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第5页,适应症,6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长久不能进食物和液体病人。,7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功效衰竭等危重病人。,8.需接收大量、快速输血、补液病人，进行中心静脉压测定者。,9.修复手术需保护外周血管者。,10.心血管代偿功效不全病人，进行危险性较大手术或手术本身会引发血流动力学显著改变者。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第6页,禁忌症,1.上腔静脉压迫综合症者。,2.近期放置心脏起搏器者。,3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎病人。,4.严重肺气肿病人，肺尖有肺大泡病人。,5.严重出、凝血障碍者。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第7页,禁忌症,6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。,7.患者存在临床不能阻止不合作或躁动情况。,8.全身肝素化治疗者。,9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第8页,锁骨下静脉局部解剖,锁骨下静脉穿刺置管技术,第9页,锁,骨,下,静,脉,局,部,解,剖,锁骨下静脉是腋静脉延续，呈轻度向上弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第10页,备用物品,1.利多卡因(盐水）,2.碘伏,3.棉签,4.肝素液,5.注射器,6.治疗巾,7.生理盐水,8.手套,9.无菌纱布,10.导管一套,锁骨下静脉置管器具,套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，固定夹,锁骨下静脉穿刺置管技术,第11页,操作方法,1.术前向病人适当解释，消除病人担心心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药品预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。,2.采取肩垫枕仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，防止空气进入静脉发生气栓。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路普通不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第12页,穿刺点：,消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。,（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。,（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第13页,充分麻醉产生疼痛两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，不过在保持针筒水平同时，你也会给进针处皮肤带来很大压力，这是很痛，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大皮丘还能够让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针水平。,麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉,锁骨下静脉穿刺置管技术,第14页,安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。,穿经层次:穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第15页,操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很主要标志。（注：这么才能降低气胸等并发症发生率）,然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（,与水平面呈15-30角,）,，针尖指向胸骨上窝与喉结之间,。,注意穿刺针头斜面朝向,足侧。,假如穿刺失败，迟缓退针并连续保持负压，假如穿刺针退出锁骨仍没有血穿出来应该改变角度并把方向偏向更多头侧再穿,。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第16页,进针35cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。,针头与胸部纵轴角度为30-45 度进针,锁骨下静脉穿刺置管技术,第17页,导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧,，,导丝不要置入过深，普通2025cm即可。置入过深会刺激心脏引发室性早搏，严重时可发生短阵室速。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第18页,拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝“J”形顶端若已经过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第19页,必要时扩皮。,尽可能不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第20页,置入导管时注意,固定,导丝,，导丝尾部外露于导管尾端外后方可送入导管。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第21页,导管欲达上腔静脉左侧需插入,最少,15cm，右侧则,最少,插入12cm,用,含,肝素液5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽闲导管内残留气体，快速推注肝素液以冲洗导管,锁骨下静脉穿刺置管技术,第22页,以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。针孔再次消毒，以生物敷贴固定。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第23页,关键点,穿刺角度依据详细情况灵活调整。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第24页,关键点,穿刺点多项选择择锁骨中点，体型瘦能够稍向内一些，体型胖能够稍偏外一些。较易穿刺。,若患者合并肺部疾患，普通选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。,右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第25页,关键点,穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。,确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无显著阻力，不然应调整穿刺针深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第26页,穿刺进入锁骨下静脉后，假如导丝进不去，怎么办？,确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感,或耳部疼痛感,）而未进入上腔静脉。能够调整穿刺针尖方向（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）方向再重新试一下。真正因为解剖变异造成导丝不能进入情况少见。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第27页,合并症预防与处理,1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。,依据症状、体征和经典X线诊疗。,处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器重复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少许慢性气胸可不处理。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第28页,合并症预防与处理,2.穿刺部位血肿,误穿动脉或凝血机制有问题，或重复屡次同一部位穿刺，造成血管损伤。,应防止重复屡次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第29页,合并症预防与处理,3.空气栓塞,中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。,在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第30页,合并症预防与处理,4.导管相关感染,静脉置管感染与许多原因相关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。,导管感染能够表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发烧，淋巴结肿大和触痛。脓液有时能够从插管伤口流出或挤出，可能造成脓毒血症。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第31页,合并症预防与处理,感染处理：,（1）无菌条件下拔管。,（2）导管,尖,端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。,（3）局部消毒后,碘伏消毒换药,。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第32页,合并症预防与处理,（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药品。后依据病原体培养结果应用敏感药品。,感染预防：,（1）保持病室清洁，导管护理必须严格恪守无菌标准；,（2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每23天更换一次，并保持皮肤干燥；,锁骨下静脉穿刺置管技术,第33页,合并症预防与处理,（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位严格消毒，最好使用无连接部一体化带有细菌过滤器输液管道。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第34页,合并症预防与处理,5.,迷走反射：,表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血压或血压一过性消失，,严重,心脏骤停。,处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心前区叩击，胸外心脏按压。,预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙嗪、苯海拉明），激素。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第35页,合并症预防与处理,6.导管堵塞,处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时重复，但不可强行推注，以预防栓子脱落。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第36页,合并症预防与处理,7.局部过敏,表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。,处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米松软膏，肤轻松软膏。,锁骨下静脉穿刺置管技术,第37页,谢 谢,锁骨下静脉穿刺置管技术,第38页,