华法林和阿司匹林的临床应用-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华法林和阿司匹林的临床应用,第1页，共23页。,一、华法林,第2页，共23页。,作用机制一,华法林通过抑制维生素K环氧化物复原酶，阻止维生素K复原形式KH2的形成。,KH2通过对维生素K依赖性凝血因子、氨基末端谷氨酸残基的羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂外表，加速凝血过程。,除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。,第3页，共23页。,作用机制二,香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物复原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗通常5mg，通过启动维生素K环氧化物复原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。,第4页，共23页。,华法林的药物动力学及药代学,华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S的混合物。,胃肠道吸收快，生物利用度高，口服90分钟后血浆浓度达顶峰。,消旋华法林半衰期为3642小时，与血浆蛋白主要是白蛋白结合，在肝脏中储积。,第5页，共23页。,华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除很少局部进入胆汁，只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。,第6页，共23页。,华法林的有效性和平安性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量缺乏。,第7页，共23页。,第8页，共23页。,华法林的剂量和监测,华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天,5mg,，治疗,4,5,天后。,对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应,4,5mg/d,。,根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后,2,7,天出现抗凝疗效。,第9页，共23页。,根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后27天出现抗凝疗效。,如需快速抗凝，可同时给予肝素4天，INR到达目标范围后2天停用肝素。,通常不需要使用负荷剂量的华法林。,第10页，共23页。,华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测23次共12周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。,调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反响有时会出现很大波动。,华法林治疗的平安性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于时栓塞危险性增加。,第11页，共23页。,并发症,出血,服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。,轻微出血：,鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等,严重出血：,肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。,出血,第12页，共23页。,引起出血的主要危险因素,同时服用抗血小板药物,同时存在肝肾功能不全,以前发生过脑卒中或消化道出血,年龄大于,65,岁,第13页，共23页。,华法林的临床应用,预防和治疗静脉血栓栓塞症,心腔内血栓形成,出血性脑卒中后的治疗,急性心肌梗死,心脏瓣膜病,非瓣膜病心房颤抖,其他：窦性心率的二尖瓣狭窄、一次或屡次发生体循环栓塞。,第14页，共23页。,中大剂量可降低糖尿病患者的血糖。,华法林剂量分为起始量和维持量。,泌尿系统：肾功能不全。,大剂量可抑制胆固醇浓度。,INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于时栓塞危险性增加。,其他：窦性心率的二尖瓣狭窄、一次或屡次发生体循环栓塞。,冠状动脉血运重建手术(PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术),肠溶片在服用34h后达血浆峰值，如需达速效可嚼碎服用。,服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。,服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。,血管受损破裂止血栓子,严重血管事件降低,如需快速抗凝，可同时给予肝素4天，INR到达目标范围后2天停用肝素。,二、阿司匹林,第15页，共23页。,作用机制,抑制血小板聚集，防止血栓形成,血管受损破裂止血栓子,斑块破裂白色栓子,血小板,花生四烯酸,激活,阿司匹林,抑制,环氧化酶cox-1,前列腺素G2,-,PGG,2,前列腺素H2,-,PGH,2,PGE2、PGI2、TXA2血栓素A2,血小板聚集,阿司匹林抑制,cox-1,使,PGI,2,、,TXA,2,等不能生成，从而抑制血小板聚集,第16页，共23页。,这是一种不可逆反响，因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢复，直到新生血小板进入血循环。,血小板寿命910天，每天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停药后5天，血小板才能恢复其止血作用。,第17页，共23页。,药动学,非肠溶阿司匹林在胃和小肠上段快速吸收，服用后,30,40,分钟达血浆峰值，,1h,后出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为,40,50%,。,肠溶片在服用,3,4h,后达血浆峰值，如需达速效可嚼碎服用。,阿司匹林的血浆半衰期是1520分钟。,第18页，共23页。,标准使用选择最正确剂量100mg,小剂量阿司匹林发挥最大效应,75mg/,天,75-150mg/,天,160-325mg/,天,500-1500mg/,天,严重血管事件降低,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,第19页，共23页。,适应证,急性心肌堵塞,心肌堵塞后的二级预防,心绞痛,冠状动脉血运重建手术(PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术),TIA、中风后的二级预防,中风后的即刻治疗,第20页，共23页。,禁忌症,出血性疾病血友病、血小板无力症、血小板减少性紫癜,尿毒症,胃溃疡,第21页，共23页。,不良反响,1.,消化系统：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、胃肠道出血。,2.,血液系统：凝血酶原减少、出血倾向增加、贫血、血小板减少、粒细胞减少。,3.,中枢神经系统：可逆性耳鸣、听力下降、头晕头痛、精神障碍。,4.,肝功能损害：大多为可逆性。,5.,呼吸系统：哮喘、肺水肿、鼻息肉。,6.,泌尿系统：肾功能不全。,第22页，共23页。,7.内分泌系统/代谢：,小剂量可抑制血浆皮质激素浓度，升高胰岛,素浓度。,中大剂量可降低糖尿病患者的血糖。,大剂量可抑制胆固醇浓度。,抑制胶原酶延缓创伤愈合。,8.过敏反响,第23页，共23页。,