糖尿病治疗新观念课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病治疗新观念,孟州市中医院内分泌科 崔红卫,1,糖尿病诊治误区,2,糖尿病诊断误区之一,重空腹血糖轻餐后血糖,研究说明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关,餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高,3,糖尿病诊断误区之二,重血糖轻糖化血红蛋白,血糖仅能反响10-15分钟内的变化,糖化血红蛋白能反响3个月的血糖总体水平，而且主要反响餐后血糖 水平,4,糖尿病诊断误区之三,重血糖轻其他必要检查,每,3,个月查,1,次尿微量白蛋白,每半年查,1,次眼底,每半年查,1,次血脂,经常测血压做心电图,5,糖尿病饮食误区之一,细粮含糖高而粗粮低,面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是,75%,，,74%,，,74%,和,76%,粗粮含植物纤维丰富,植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收,进食,100,克馒头,90%,变成血糖，同量窝头仅,80%,6,糖尿病饮食误区之二,坚果类不含糖多吃无妨,瓜子花生含糖低，但含脂肪高,100,克花生所含的热量,=200,克馒头,脂肪在体内可变成糖,吃,30,粒花生米炒菜不放油,7,糖尿病饮食误区之三,水果含糖高从此不再问津,水果含糖量,4-20%,，西瓜,4%,，苹果梨,10-14%,，香蕉,20%,水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素,餐后血糖,11.1mmol/L,CSII,治疗,2,周,治疗前后测定,IVGTT,、胰岛素、,C,肽等。,对停用胰岛素后单用饮食控制的,126,例患,者进行,3,、,6,、,12,、,24,月随访,27,结果,血糖：3、6、12、24月的血糖缓解率分别为,72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。,B细胞功能：,CSII前 CSII后,1相分泌 均缺失 局部恢复,胰岛素分泌 受抑制 局部恢复,28,研究结论,伴严重高血糖的新诊2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。,B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。,Diabetes Care 27:2597-2602,2021,29,降糖药物选择时机-SUF局部时,口服降糖药物联合应用,胰岛素应用,口服降糖药物,+,胰岛素,胰岛素,30,降糖药物选择时机,-,SUF,：胰岛素替代疗法,两次早晚餐前预混胰岛素,三次注射法R，R，R+N/,R，R，R,长效胰岛素类似物早/晚,四次注射法R，R，R，N/,R+N，R，R，N,31,2-,型糖尿病：病程演变中胰岛素应用的意义,初诊时应用,恢复胰岛,细胞功能,SUF,前应用,延缓残存胰岛,细胞功能衰退,SUF,后应用,激素替代疗法,32,接下来,胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心,降糖药物选择时机,降糖药物的分类、作用机制及特点,降糖药物的选择,33,口服降糖药的分类,刺激胰岛素分泌药物,磺脲类药物,瑞格列奈类药物,增加胰岛素作用的药物,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,34,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈),Repaglinide),磺脲类,胰 腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠 道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌 肉,二甲双胍,胰岛素增敏剂,二甲双胍,胰岛素增敏剂,35,降糖药物的作用机制及特点,刺激胰岛素分泌药物,磺脲类药物,瑞格列奈类药物,36,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,葡萄糖,葡萄糖转运蛋白,葡萄糖,葡萄糖激酶,G-6-P,代谢,信号,ATP,ADP,K,+,ATP,去极化,钙内流,胰岛素分泌,分泌颗粒,钙内流,37,药名,商品名,剂量,时间,肾排率,低血糖,治疗优势,不足,一代,甲磺丁脲,D860,500,短,100,+,SUF,率高,氯磺丙脲,100,特长,100,+,降糖作用强,肝毒,二代,格列苯脲,优降糖,2.5,速长,50,+,价廉,滥用,格列吡嗪,美吡达,瑞安吉,瑞易宁,5,短,缓释,控释,90,+,+,+,-,餐后,确切,方便,过敏,格列奇特,达美康,Diamicr,80,30,中长,控释,70,+,+,-,心血管,SUR2,方便,格列波脲,克糖利,25,中长,90,+,确切,格列喹酮,糖适平,30,短,5,+,肾病可以应用,三代,格列美脲,亚莫利,1,速长,+,-,B,细胞刺激小,SU,品种介绍,38,降糖药物的作用机制及特点,双胍类,药物,39,二甲双胍降血糖作用机理,增强机体对胰岛素的敏感性；,加强外周组织对葡萄糖的摄取；,抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；,减少肠道葡萄糖吸收；,不刺激胰岛素分泌,增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物PAI；,单独应用不引起低血糖。,40,肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响,肌糖原,肝糖原,乳酸,血糖池,双胍类,41,降糖药物的作用机制及特点,-,葡萄糖苷酶抑制剂,-,阿卡波糖：卡搏平、拜糖平,-,伏格列波糖：倍欣,42,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,43,降糖药物的作用机制及特点,胰岛素增敏剂,-,罗格列酮：文迪雅、太罗,-,吡格列酮：瑞彤、艾汀,44,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗；,减少肝中糖异生作用；,激活PPARr过氧化物酶体增生激活受体r：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；,促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡萄糖摄取。,45,糖尿病,药物,胰岛素,缺乏,胰岛素,抵抗,促进糖利用,餐后,抑制糖异生,空腹,胰岛素,短,/,速效胰岛素,速效促泌剂,中,/,长效胰岛素,双胍类,糖苷酶抑制剂,促胰岛素分泌剂,胰岛素类似物,双胍类,噻唑烷二酮,噻唑类,长效促泌剂,总结,46,胰岛素补充剂,胰岛素增效剂,降糖机制,补充外源性胰岛素,刺激内生性胰岛素,增加胰岛素水平,增加胰岛素作用,减轻胰岛素抵抗,不增加胰岛素水平,降糖特点,降糖强度相对大,个体差异相对大,相对弱、降糖作用平稳、剂量差别小,使用对象,DM1,外源性胰岛素,DM2,促胰岛素分泌剂,DM1,可作为辅助药物,DM2,全病程的主要药物,潜在危险,血胰岛素水平增高,体重增加、低血糖,单独使用无低血糖,存在个体耐受差异,两大类降糖药物特点比照,47,接下来,胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心,降糖药物选择时机,降糖药物的分类、作用机制及特点,降糖药物的选择,48,针对胰岛素缺乏,胰岛素insulin：各种剂型长、中、短效；动物、人胰岛素,胰岛素类似物insulin analog：速效或特长效生物合成胰岛素,胰岛素促分泌剂：磺脲类降糖药 Sulfonylureas,安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives,针对胰岛素抵抗,双胍类降糖药 Biguanides：减少肝脏葡萄糖输出为主,-糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors：延缓肠道G吸收,噻唑烷二酮类Thiazolidinediones：真正意义上的胰岛素增敏剂,按糖尿病发病机制,49,针对,葡萄糖利用障碍,-,餐后血糖升高为主,短,/,速效胰岛素,：,优泌乐、短效胰岛素,速效胰岛素促分泌剂：诺和龙、美吡达、糖适平,-,糖苷酶抑制剂：倍欣、拜唐平,双胍类：二甲双胍、苯乙双胍,噻唑烷二酮类：文迪雅,针对,葡萄糖生成过多,空腹血糖升高为主,中、长效胰岛素：,NPH,、,PZI,长效胰岛素促分泌剂：优降糖、达美康,双胍类：同上,噻唑烷二酮类：文迪雅,按药物作用机制,50,降糖药物使用原那么,最好的血糖控制,最小的药物用量,最少副反响发生,最正确的体重控制,最便的使用方法,51,胰岛素分泌和代谢,根底状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h,高血糖时:分泌5u/1h,低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌,内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;,门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍,半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20min,C-P :5%在肝脏代谢;,C-P半寿期:11.1 min;,C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,52,胰岛素治疗的适应症,(1)1型糖尿病.,(2)糖尿病合并严重急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸,中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等.,(3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。,(4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。,(5)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。,(6)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。,(7)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。,53,胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者,口服降糖药治疗继发失效,-,胰岛素联合治疗,对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,54,胰岛素治疗的方法,55,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症,补充治疗的方法,56,空腹高血糖的原因, 药物作用在夜间减弱, “黎明现象：, Somogyi现象：,57,在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖,中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗黎明现象,最低的血糖水平常出现在病人醒来时7AM，易于自我监测血糖，防止出现低血糖,依从性好，操作简单、快捷,58,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2 units/kg,监测血糖,3,日后调整剂量，每次调整量在,2-4 units,空腹血糖控制在,4-8 mmol/L(,个体化,),59,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50%(P8 mmol(144mg)3次，+4单位,FPG6mmol(108mg)3次，+2单位,62,4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins B Ins B Ins B Ins,格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨,Ins,HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9,体重,(kg) 3.9,0.7 0.9,1.2 3.6,0.8 4.6,1.0,低血糖平均次数,/,例年,3.4,1.0 1.8,0.4 3.3,1.6 3.9,1.6,Ins,年终剂量,/,晚*,24,3 36,9 20,3 24,3,63,胰岛素补充治疗,口服降糖药为根底，联合胰岛素,一般睡前NPH FPG满意后,白天餐后血糖可以明显改善,早餐前 NPH 联合口服降糖药,改善晚餐后血糖,每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,64,糖尿病的胰岛素,替代治疗,65,胰岛素补充治疗 替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代,先停口服药INS 替代治疗,INS替代后，日剂量需求大IR 状态再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂INS促分泌剂无效,66,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗：内生胰岛功能极差状态,或口服药治疗禁忌症,替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：,1符合生理模型 40 单位 /日,根底餐前大剂量,根底：1u / h, 约24u/day,(无IR 状态),餐前大剂量：68u / 餐前,进餐合理及INS敏感性好,67,替代治疗的注意点,替代治疗的方案选择：,一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效,优点：简单，减少午餐前注射的不便利,缺点：1早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖,克服10Am左右 小量加餐,2午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制,量血糖 波动午餐后血糖升高NPH不能覆,盖 午餐时口服药a糖苷酶抑制剂或二甲双胍,3晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚,4晚餐前中NPH过量前半夜低血糖,NPH缺乏FPG控制不满意,68,替代治疗的注意点,替代治疗方案的选择,一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70NPH覆盖白天、晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量),适应症：1型DM尚存局部内生胰岛功能,2型DM自我监测及知识性好,禁忌症：内生胰岛功能差的DM,69,每日两次分别注射诺和锐,TM,和NPH,70,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求：,2根底设定：,NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。,睡前H_对FBG最好，故NPH 一次/日，不能全部覆盖 NPH, 10Pm H_根底空白区2Pm-晚餐前(假设用超短效晚餐后3小时12N)因此NPH一般两次注射/日：8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！,根底量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大,71,根底量胰岛素的选择,72,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求：,3餐前设定,根底铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并不小,4替代治疗的胰岛素日剂量：,A：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素,体 重 低血糖 促进动脉硬化,73,替代治疗的注意点,二：三次注射,R R R + NPH,接近生理状态,缺点： 量大时,12Am-3Am,低血糖,NPH,晚餐前,量小时,FBG,控制不好,74,替代治疗的注意点,三：四次注射,R R R NPH 睡前,目前临床上常使用的方案,符合大局部替代治疗,缺乏：根底胰岛素缺乏者 (NPH14-16H),75,替代治疗的注意点,四：五次注射,R R R 三餐前,NPH 8Am左右 NPH睡前,两次NPH占3050日剂量，,三次R占其余局部，皮下注射给药方式中,最符合生理模式的给药方式,五：胰岛素泵治疗,76,胰岛素替代治疗注意点,替代治疗要求：,4,：替代治疗的胰岛素日剂量,B:,如果存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意,a),胰岛素增敏剂,二甲双胍,INS,：控制体重上升，减少,INS,用量,噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量,b),a,糖苷酶抑制剂联合,INS,药物分餐作用，减少胰岛素用量,对脆性糖尿病，血糖波动较大很好,在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖,c),强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,77,胰岛素用量估计,2,型糖尿病,1.0 /kg/,日,1,型糖尿病,0.7-0.8,/kg/,日,78,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人,妊娠期糖尿病,在理解力和自觉性高的2型DM,当用相对简单的胰岛素治疗方案不能到达目的时,可考虑强化治疗,79,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人,例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、,Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者,2.幼年和高年龄患者,3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外),4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况,5.酒精中毒和有药物成瘾者,6.精神病或精神缓慢者,7.多数2型病人不需要,80,DCCT,强化治疗的结果,美国,DCCT,对,1441,例,1,型,DM6.5,年研究,INS,强化治疗组,:,视网脉病变危险,76%,进展,54%,增殖性视网脉病变等,47%;,尿蛋白,40mg/24h,风险,39%,尿蛋白,300mg/24h,风险,54%;,临床神经病变发生率,60%,81,2,型,DM INS,强化治疗,日本,Kumamoto 110,例,2,型,DM 6,年研究, INS,强化,治疗,:,强化组 对照组,p,视网脉病变发生,7.7% 32% 0.039,视网脉病变恶化,19.2% 44% 0.049,DM,肾病发生,7.7% 28% 0.03,原,DM,肾病加重,11.5% 32% 0.044,82,英国,UKPDS,结果,5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:,DM任何并发症发生 25%,微血管病变 25%, P = 0.0099,心肌堵塞 16%, P = 0.052,白内障摘除 24%, P = 0.046,视网膜病变 21%, P = 0.015,白蛋白尿 33%, P = 0.0006,83,胰岛素强化治疗常见方案,类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前,注射胰岛素,方案,1 RI RI RI NPH,方案,2 RI RI RI,UL,方案,3 RI,UL RI RI,UL,方案,4 RI RI RI UL,方案,5 RI,NPH,/,RI RI NPH,CSII RI RI RI,84,ITT胰岛素初始剂量确实定,按病情轻重估计,:,全胰切除病人日需要,40,50,单位；,多数病人可从每日,18,24,单位。,国外主张,1,型病人按,0.5,0.8u/Kg,体重,不超过,1.0,；,2,型初始剂量按,0.3,0.8u/Kg,体重,85,ITT,胰岛素一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小,RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%,CSII,40%,持续低速皮下注射,早餐前追加,20%,中餐前和晚餐前各,15%,睡前,10%(,可少量进食,),86,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,Xmg/1u=1500Y,Y为ITT达标后的胰岛素一日总量,x为每单位胰岛素可降血糖mg数,87,改善,细胞功能和对口服降糖药的反映，,重新恢复口服药治疗指征,空腹及餐后血糖达满意控制水平,全日胰岛素总量已减少到,30u,以下,空腹血浆,C,肽,0.4nmol/L,，,餐后,C,肽,因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗,应激已消除,判断,2,型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗,88,一夜间根底不补充 FBG,造成三餐前R剂量过大，血糖波动,R剂量过大 下餐前低血糖,低血糖后高血糖,R：2040u每餐前，NPH不注射,二NPH睡前，但剂量过小，FBG 不满意,一般NPH睡前剂量：,肥胖者1015u,非肥胖者510u,胰岛素治疗中的一些不妥之处,89,治疗的缺乏之处,夜间NPH不补充 FPG,酮体,FPG , 三餐后血糖 R用量过大,R用量过大 下次低血糖反复发作,血糖更难控制,90,例一：图一,刘,XX, male, 30,岁, 1,型,DM, 3,年, 70Kg , 1.72M,早,中,晚,睡前,全天剂量,INS,开始使用量,R: 24,u,R: 16,u,R: 20,u,60,u,/day,治疗后血糖水平,空腹血糖,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐后,2h,睡前,mmol/l,15-17,17-18,15,17,20,18,酮体水平,早,中,晚,睡前,全天剂量,调整,INS,用量,R: 12,u,R: 10,u,R: 14,u,NPH: 14,u,46,u,/day,调整后血糖水平,空腹血糖,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐后,2h,睡前,mmol/l,10-12,13,11,15,16,酮体水平,91,例一：图二,早,中,晚,睡前,全天剂量,再次调整,INS,用量,R: 10,u,+,NPH:,10,u,R: 10,u,R: 12,u,NPH: 10,u,52,u,/day,调整后血糖水平,空腹血糖,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐后,2h,睡前,mmol/l,8,8-14,8-10,8-10,8,胰岛素使用量的改变：,60,U,/ day,52,U,/,day,0.75,U,/ kg / day,92,例,2,： 图一李,XX,男，,25,岁，,1,型,DM 5,年，酮症酸中毒起病,内生胰岛功能极差，,70Kg , 1.78 M,早,中,晚,睡前,全天剂量,入院前治疗,（诺和灵）,R,：,14,u,R: 12,u,R: 16,u,NPH : 10,u,52,u,/day,治疗后血糖水平,空腹血糖,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,mmol/l,10-12,11,8-10,14,16,12,14,12,调整第一步：,早,中,晚,睡前,全天剂量,为达,FBG 7,8 mmol / l,，调整诺和灵用量,R,：,14,u,R: 12,u,R: 16,u,NPH : 12,u,54,u,/day,93,例,2,： 图二,3,5,天后血糖水平,空腹血糖,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,mmol/l,10,11,8-10,14,16,12,14,12,调整第二步：,早,中,晚,睡前,全天剂量,胰岛素治疗量,（诺和灵）,R,：,10,u,NPH: 10U,R: 10,u,R: 12,u,NPH : 10,u,52,u,/day,治疗一周后血糖水平,空腹血糖,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,mmol/l,8,8,10,8-10,8,10,8,10,8,10,94,治疗中的经验,根底补充充分，约占全天剂量的40,睡前血糖下降满意FBG满意,三餐前R压力减轻,95,治疗中的经验,三晚餐后血糖控制较难,晚餐前低血糖反跳 需早餐前后NPH补充,晚餐进餐量大，不活动,晚餐前后根底量的第二个顶峰,睡前血糖仍高 FBG,96,诺和锐,TM,(NovoRapid,)使用指南,97,普通胰岛素治疗的缺乏,达峰时间慢,90,分钟达峰，较难与血糖达峰同步,由于起峰慢，为控制餐后,2,小时血糖，往往用剂 量偏大。,餐后,2,小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖,长期加餐体重,不加餐 进餐固定，生活局限性大,低血糖发生较多,98,超短效胰岛素的特点,优点：A) 起效快，达峰快，更符合生理需求,B)克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，,进食固定等,C)可能使用更合理的剂量,本卷须知：,1型DM: 根底及餐后胰岛素缺乏严重,2型DM：胰岛功能衰退明显时 根底状态INS,99,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Pro,Thr,Lys,Pro,Asp,诺和锐,TM,100,诺和锐,TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,101,24小时控制1型糖尿病,Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.,晚餐,Insulatard,早餐,中餐,p0.0001,p0.0001,p 9 mmol/l,测血糖时间 餐间睡前 血糖(mmol/l) 间隔时间 小时, 7.0,早餐前减少2U夜间 NPH增加2U夜间 NPH,三餐后90分钟 减少2U餐前胰岛素 增加2U餐前胰岛素 Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素,午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前2U胰岛素 增加前一餐前2U胰岛素Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素 *,午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加NPH,晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前增加NPH,睡前，晚餐前不注射NPH 5 晚餐前增加NPH,午餐前，早餐前注射NPH 5 减少2U早餐前NPH增加2U早餐前NPH,晚餐前，午餐前注射NPH 5减少2U午餐前NPH增加2U午餐前NPH,睡前，晚餐前注射NPH 5 减少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,108,根底量餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量,0,胰岛素,Aspart,人胰岛素,*,* p 0.01 12周与根底值比较,平均每天剂量,(IU/kg),餐时胰岛素,根底胰岛素,餐时胰岛素,根底胰岛素,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,*,0.6,根底值,最终值,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,n = 426,109,*,*,根底量餐时量模式剂量优化研究: 血糖控制 1,0,7.5,8.5,9.5,10.5,血糖,(mmol/l),胰岛素 Aspart,人胰岛素,*,p, 0.01,早餐前,早餐后,90分钟,午餐前,午餐后,90分钟,晚餐前,晚餐后,90分钟,睡前,2am,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients, n = 426,110,*,*,根底量餐时量模式剂量优化研究: 血糖控制 2,基线,12 周,胰岛素,Aspart,人胰岛素,HbA,1c,(%),7.5,7.7,7.9,8.1,8.3,8.5,0,*,p, 0.01,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients, n = 426,111,根底量餐时量模式剂量优化研究: 耐受性,两组低血糖发生率相似,生活质量满意度评分相似,高血糖病症评分较低 (p = 0.005),在糖尿病治疗满意度问卷分析中，Aspart治疗的患者治疗更有弹性,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,112,根底量餐时量模式剂量优化研究: 结论,与调整剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有如下优势:,更好的降低HbA1c,更好的降低餐后血糖峰值,减少低血糖病症,低血糖发生率相似,增加治疗弹性,调整根底量胰岛素能更好的发挥Aspart的作用,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,113,使用诺和锐,TM,的适应症,成年,1,型糖尿病患者,需要胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,是否有餐后高血糖,是否有夜间低血糖,患者是否觉得餐前,30,分钟不方便,患者是否想要减少对进餐的依赖,患者是否需要更灵活的生活方式,患者是否想要个体化的治疗,并获得最好的血糖控制,考虑诺和锐治疗,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,继续原治疗，定期评估,114,转向或开始使用诺和锐,TM,患者是否已在餐前使用胰岛素治疗,否,开始在餐前使用诺和锐，,睡前和早餐前使用NPH,NPH占全天总剂量的4050,是,按,1,：,1,比例将普通人胰岛素,改换成诺和锐；减少加餐,监测血糖，每隔数天或数周,调整诺和锐和,NPH,剂量,115,大多数患者可按1：1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐,1型糖尿病患者用根底量餐时量模式开始诺和锐治疗,改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和根底NPH剂量可更好的改善血糖控制,改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性,诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同,在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要,到达和实现治疗目标需要每一个患者的配合,转向或开始使用诺和锐,TM,116,2型糖尿病患者应用诺和锐,TM,诺和锐适用于以下,2,型糖尿病患者：,需每三餐前使用短效胰岛素,原来使用餐前短效胰岛素强化治疗,需对餐后血糖进行控制,既往使用胰岛素频繁发生低血糖,进餐不规律,对胰岛素注射依从性差,117,对没有使用胰岛素的2型糖尿病患者使用诺和锐,2,型糖尿病成人患者，未使用胰岛素,患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖控制不佳,是否餐后血糖经常大于,8mmol/l,患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最正确控制,患者是否认为每餐前,30,分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受,吃零食是否会对控制饮食造成不利影响,患者的生活方式是否变化很大或不可预测,患者对,OHA,治疗是否满意,患者对是否属于非肥胖，且抗GAD抗体阳性考虑为迟发型的免疫型糖尿病？,继续,OHA,治疗，继续监测并调整治疗方案。当,OHA,控制不佳时考虑使用,OHA,胰岛素方案或单独使用胰岛素,考虑使用常规人胰岛素,使用诺和锐,否,否,否,否,是,否,是,是,是,是,否,是,否,否,是,是,118,治疗,1型糖尿病患者需考虑的年龄相关因素,年龄,相关因素,幼儿,学龄儿童,青春期,成年,老年,监护人的生活方式和接受能力,学校的时间安排进餐、运动,教师对注射的态度,学校的时间安排,受关注的压力,独立性,工作和休息的要求,生活方式,糖尿病并发症,进餐习惯,用药情况,肝肾功能,认知功能,糖尿病并发症,119,根底量餐时量胰岛素选择,晚餐与睡前注射NPH的时间的间隔擦长3小时,1型患者如两餐之间间隔较长5小时,只在就寝时接受一次,NPH,注射的病人出现餐前高血糖,病人成人希望保存吃零食的习惯,病人偶尔食用高碳水化合物,病人坚决要到达最正确的餐时血糖控制,晚餐前注射,NPH,胰岛素,提早注射睡前,NPH,就餐前注射,NPH,胰岛素,早晨加用NPH胰岛素NPH每日两次,吃零食时加用诺和锐,假设吃零食与就餐的时间间隔大于2小时，使用可溶性人胰岛素可能更和适,指导病人根据碳水化合物含量调节诺和锐剂量,或,或,120,每日两次分别注射诺和锐,TM,和NPH,121,诺和锐治疗典型的根底量餐时量治疗模式,122,加餐前注射诺和锐,TM,123,超短效胰岛素的特点,本卷须知：,根底胰岛素补充24小时全部覆盖，,否那么易出现低 INS 血症的时间期,根底胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大,124,诺和锐,TM,应用总结,有效地控制餐后血糖,长期稳定的获得良好的血糖控制,低血糖发生显著减少,餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性,良好的有效性和显著的平安性，使得我们有时机使更多的患者到达满意控制，减少远期并发症,125,小结,牢记正常人胰岛素与血糖的关系,正确判定DM者内生胰岛功能的缺乏状态,胰岛素治疗方法要个体化,切记根底INS补充的重要性及剂量,超短效胰岛素的优点,超短效胰岛素的优点,与血糖的同步性最好,低血糖发生极少,最理想的泵用胰岛素,126,