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压疮的预防及管理,十堰市太和医院,湖北医药学院附属医院,张冰,ET,2,主要内容,压疮的概述,压疮的风险评估,压疮的预防,压疮的护理,压疮的管理,前 言,压疮是全球共同难题，严重威胁健康，增加经济与医疗负担,人口老龄、地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高,研究显示，压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降,50%60%,对各类人员的教育与培训尤为重要,前 言,一、压疮概述,定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死,(1989,年美国压力溃疡顾问小组）,一、压疮概述,是皮肤或深部组织由于压力或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处,(2007,年美国压力溃疡顾问小组）,压疮的多发部位,压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）足跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）等,一、压疮概述,明确,主要原因,，有助采取预防措施,明确,好发部位,，有助对好发部位重点预防和观察,明确,损伤性质,，有助鉴别压疮与其他皮肤问题,明确压疮是多因素作用的结果，有助于提示综合考虑压疮的,风险因素,为什么要更新呢？,一、压疮概述：,分期,Grade 1,：,皮肤完整,但出现非苍白性,发红区,Grade 2,：,表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放,/,破溃的血清性,水疱,，或浅表开放的,粉红色,创面，,周围,组织,无坏死,一、压疮概述：,分期,Grade 3,：,全层,皮肤组织,缺损,，可见皮下脂肪，但,骨骼肌腱或肌肉未显露,，伤口床,可能,存在,坏死组织,或腐肉、潜行或,窦道,Grade 4:,全层皮肤组织缺损，伴,骨骼、肌腱或肌肉外露,，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常,伴有潜行和窦道,可疑深部组织损伤期,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织损伤，局部,皮肤完整,，但出现,紫色、褐紫色或者血性水疱,。与周边组织相比，受损区域可先出现,疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低,等情况,一、压疮概述：分期,一、压疮概述：分期,不可分期,缺损涉及,组织全层,，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和,/,或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度,需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定,二、压疮风险评估,压疮危险因素,主要原因：,压力、剪切力或摩擦力,的单独或联合作用。很多因素与压疮发生有关,明确压疮发生的,危险因素,并给予,针对性管理,，是有效预防和治疗压疮的前提,二、压疮风险评估,压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮温升高；,营养不良,运动障碍,体位受限,手术时间,高龄,吸烟,使用医疗器具,合并心脑血管疾病等,危险因素包括：,二、压疮风险评估,作用：帮助护士进行压疮风险判断,目的：正确发现有风险的患者采取有效预防,筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源,风险评估表,二、压疮风险评估,Norton,评估表,压疮评估表,Braden,评估表,Waterlow,评估表,11/3/2024,16,二、压疮风险评估,风险评估表,使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性,Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具,Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估,Braden,评分表,评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清,轻度危险,(,积分,1518,分）,评分：中度危险,(,积分,1314,分,),重度危险,(,积分,10-12,分,),极度危险（积分,9,分以下）,18,分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于,18,分应采取预防压疮的措施,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全丧失,严重丧失,轻度丧失,未受损害,潮湿,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,活动情况,卧床不起,局限于椅,扶助行走,活动自如,行动能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限制,营养,严重不良,不良,中等,良好,摩擦力和,剪切力,有,有潜在危险,无,Braden,评分表,三、压疮的预防,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，危及生命,精神上：不良的情绪影响进一步治疗,经济上：治疗费用增加，时间的额外投入,对医院：住院时间延长，引发为医疗纠纷,医护人员：加重工作量，不和谐的医患关系,三、压疮的预防,压疮的高危人群,疼痛：强迫体位、活动减少,石膏固定：翻身活动受限,大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激,发热：排汗过多,使用镇静剂：自身活动减少,三、压疮的预防,压疮的高危人群,神经系统疾病,老年,肥胖：承受部位的压力,身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护,水肿：降低了皮肤抵抗力,三、压疮的预防,措施,缓解压力：减轻局部压力与剪切力,皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿,增加营养,健康教育,三、压疮的预防,措施,建立翻身卡，定时翻身，落实执行,使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环、营养状况、提高皮肤抵抗力,高危人群（急重症、手术时长、术后病人）受压部位可粘贴减压贴,三、压疮的预防,措施,卧位：,30,度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）,当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者,15,分钟换次体位，或由护士帮助小时转换支撑点,减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、泡沫等,三、压疮的预防,缓解压力的误区,侧卧,90,压力增大、骨突起部位严重的血运障碍,按摩：按摩无助于防止压疮。将加重损伤的程度,气垫圈、橡胶圈使局部血循受阻，静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，刺激皮肤，不宜使用,三、压疮的预防,皮肤护理,保持皮肤清洁、干爽、及时更换潮湿被服及尿垫,避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂,避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿,三、压疮的预防,预防潮湿的误区,使用烤灯使皮肤干燥,组织细胞代谢及需氧量增加，造成细胞缺血、甚至坏死,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂,无透气性、无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍,三、压疮的预防,减少摩擦力,正确的翻身手法,水胶体、泡沫敷料,三、压疮的预防,减少摩擦力的误区,频繁、过度清洁皮肤,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,独自搬动危重患者,四、压疮护理,局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适,全身评估：存在或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等,压疮评估,四、压疮护理,基于伤口床的情况,伤口周围皮肤情况,压疮患者的护理目标,敷料自身的特性,伤口敷料的选择及应用,期压疮的处理及敷料选用,1.,改善局部供血供氧,2.,减少摩擦，减轻局部压力,3.,吸收分泌物，保持皮肤的,PH,值,4.,维持适宜温度,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,减压,抽吸水疱,水胶体敷,料的应用,期压疮的处理方法,分泌物培养,清洗伤口,自溶,+,机械清创,减压,水胶体敷料,泡沫敷料,期压疮的处理方法,减压,+,营养,培养,+,药敏,+,抗感染,涡流冲洗,外科清创缝合,植皮、减压,术后俯卧位,2w-3w,期压疮的处理方法,无法界定压疮的处理方法,有坏死组织,/,腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,处理原则：伤口清创,怀疑的深部组织损伤护理,谨慎处理！,不能被表象所迷惑,取得患者及家属的同意,明确可能存在的深部损害,四、压疮护理,局部使用镇痛药,清洗液温度接近人体温度,尽量使用能够避免引起疼痛的敷料,引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停,疼痛管理,护士长的监控,三级监控制度 科护士长的监控,护理部的监控,压疮上报制度,会诊制度,压疮的管理制度,40,五、压疮的管理,五、压疮的管理,对外院带入、院内发生的压疮或（和）,Braden,评分,12,分压疮高危病人，要求周一、周四进行,Braden,评分,局部情况有变时要及时动态记录，并描述处理措施，记录在护理记录单上,评分,12,分不够上报标准，应在护理病例中，记录跟踪观察皮肤情况，加强防护措施,11/3/2024,41,五、压疮的管理,压疮的上报制度,凡压疮危险因素评分等于或低于,12,分的压疮高危病人，应填写,压疮及压疮高危病人登记表,，并,24h,内向科护士长报告,同时护士长填写,皮肤情况报告表,通过,OA,网上报至护理部、科护士长,11/3/2024,42,五、压疮的管理,压疮的会诊制度,对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施,11/3/2024,43,五、压疮的管理,压疮及压疮高危病人登记表,一式二联，除科护士长记录栏以外，其余内容由科室填写，压疮治愈或病人出院后完善记录，一联病房存档，一联送护理部,当患者转科时，应将,压疮及压疮高危病人登记表,一式二联，一同转到转入科室并交接,11/3/2024,44,五、压疮护理流程,评估,完善预防措施,完善护理措施,做好记录，认真交班,避免局部长期受压,避免潮湿等不良刺激,促进血液循环,改善营养状况,45,总 结,预防的费用仅仅是治疗的,/,降低压疮发生率重在预防,做好压疮评估,预防的关键,:,局部缓解压力,皮肤保护,使用新型敷料治疗和预防压疮,谢谢！,
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