第章泌尿系统梗阻那彦群林建

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第63章,泌尿系统,(m nio x tn),梗阻,那 彦 群,北京大学人民医院,林 建,北京大学第一医院,第一页，共四十一页。,内容提要,(ni rn t yo),第1节 概 述,第2节 肾积水,第3节 良性前列腺增生,(zngshng),第4节 急性尿潴留,第二页，共四十一页。,第1节,概 述,第三页，共四十一页。,泌尿系统是由肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要功能是主动、单向地将肾产生的尿液排泄到体外。,这个管道系统的任何一个部位发生梗阻，必将造成梗阻近段的尿液淤积，最终将导致患侧肾功能损害或丧失；若为双侧梗阻，可导致肾功能衰竭。,尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病，如尿路梗阻后尿液淤积，易于细菌繁殖而导致感染和形成结石。而感染、结石又会加重梗阻的程度，因此梗阻、感染、结石三者可互为因果,(h wi yn gu),关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。,第四页，共四十一页。,梗阻,(gngz),的原因,1.机械性梗阻 泌尿系统管道内或泌尿系统附近器官的病变均可以导致尿路机械性梗阻。,先天性梗阻：由泌尿系统和生殖道先天性畸形所致，常见于小儿，如肾盂,(shny),输尿管交界处狭窄、下腔静脉后输尿管，输尿管膨出症、输尿管异位开口、后尿道瓣膜症等。,后天性梗阻：泌尿系统管道内肿瘤、结石、炎性狭窄、结核、外伤，腹腔或盆腔纤维化、肿瘤浸润等；还有一些医源性梗阻，如手术或器械检查造成的损伤、肿瘤放射治疗后的反应等。,2.动力性梗阻 在尿路器官的肌肉或其支配神经发生病变时，尿液不能顺利从上向下排出体外，产生尿液淤积。常见的原因为神经源性膀胱功能障碍等。,第五页，共四十一页。,梗阻,(gngz),的部位,1.上尿路梗阻 梗阻部位在膀胱以上，多由结石、肿瘤所致。腹膜后的病变压迫,(yp),输尿管时也可发生上尿路梗阻。,2.下尿路梗阻 梗阻部位发生在膀胱尿道，常见原因为前列腺增生、尿道狭窄等。,第六页，共四十一页。,病理,(bngl),生理,基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。,输尿管梗阻后，初期通过代偿维持正常排尿，后期肌肉逐渐失代偿。随着梗阻程度的加重，肾盂内压力不断升高，当压力达到,(d do),25cm H,2,O相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止。,肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间的梗阻不致严重危害肾组织。,如果梗阻不解除，尿液继续分泌，一方面是由于肾盂内的持续高压直接压迫肾实质，另一方面是由于肾积水压迫小管附近的血管至肾缺血，最终引起肾实质的萎缩。,第七页，共四十一页。,慢性不全梗阻或间歇性梗阻时，肾盂肾盏扩张，肾乳头萎缩，肾实质变薄，最终肾成为一个,(y),无功能的巨大囊袋。,急性完全性梗阻，由于肾内压力的急剧上升，对肾小球和肾小管的影响较大，直接影响其滤过、分泌和排泄，因此肾实质萎缩和肾盂扩张并不显著。,第八页，共四十一页。,下尿路梗阻时，膀胱逼尿肌为克服梗阻，收缩力增加，逼尿肌增厚，膀胱内壁呈现纵横交错的增生肌束（临床上称之为“小梁”）。,梗阻持续存在,膀胱渐失代偿，收缩无力，则出现残余尿。,由于膀胱过度扩张，可造成逼尿肌纤维过度牵拉及支配膀胱的神经末梢纤维受损，进一步损害了膀胱的收缩功能。,随着膀胱代偿功能的丧失，输尿管口逐渐失去抗返流机能，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。,尿路梗阻后，尿液引流不畅，极易发生感染，细菌可经肾盏穹隆部裂隙或高度膨胀时变得极薄的尿路上皮层进入血液，造成菌血症。梗阻时尿路失去尿液的冲刷,(chngshu),作用，抗菌药物亦不易进入尿路，因此感染往往难以控制。,第九页，共四十一页。,第2节,肾积水,Hydronephrosis,第十页，共四十一页。,概 念,尿液在肾内,淤,淤积，肾盂,肾,肾盏潴留,(zhli),的尿液超过,正,正常容量时,，,，称为肾积,水,水（hydronephrosis）。,当肾积水容,量,量超过1000ml，,或,或在小儿超,过,过其24小,时,时尿量时，,称,称为巨大肾,积,积水。,第十一页，,共,共四十一页,。,。,病 因,肾积水多由,上,上尿路梗阻,性,性疾病所致,。,。,常见原因为,先,先天性肾盂,输,输尿管连接,部,部狭窄、输,尿,尿管结石等,。,。,长期,(chngq),的下尿路梗,阻,阻性疾病也,可,可导致肾积,水,水，如前列,腺,腺增生、神,经,经源性膀胱,功,功能障碍等,。,。,第十二页，,共,共四十一页,。,。,临床表现,因梗阻的原,因,因、部位和,程,程度的差别,，,，不同肾积,水,水患者的临,床,床表现和病,情,情转归并不,一,一致。,轻度肾积水,多,多无症状；,中,中重度肾积,水,水可出现腰,部,部痛疼，部,分,分小儿患者,以,以腹部肿块,就,就诊。,先天性病变,，,，如肾盂输,尿,尿管连接部,狭,狭窄、异位,血,血管或纤维,束,束压迫输尿,管,管引起的肾,积,积水，发展,比,比较缓慢，,可,可长期无明,显,显症状。,泌尿系统结,石,石、肿瘤、,炎,炎症和结核,所,所引起的继,发,发性肾积水,，,，临床表现,主,主要为原发,疾,疾病的症状,。,。,肾积水合并,感,感染时可出,现,现脓尿和全,身,身中毒症状,，,，如寒战,(hnzhn),、发热、头,痛,痛以及胃肠,道,道功能紊乱,等,等。,第十三页，,共,共四十一页,。,。,较大,(jiod),的肾积水易,在,在受到外伤,时,时，引起破,裂,裂和出血。,尿,尿液流入腹,膜,膜后间隙或,腹,腹膜腔引起,严,严重刺激反,应,应，出现疼,痛,痛、压痛和,全,全身症状。,长时间梗阻,所,所引起的肾,积,积水，终将,导,导致肾功能,减,减退和丧失,。,。,双侧或孤立,肾,肾急性完全,梗,梗阻时可发,生,生无尿，出,现,现急性肾功,能,能衰竭的表,现,现。,肾积水有时,呈,呈间歇性发,作,作。发作时,患,患侧腹部有,剧,剧烈绞痛、,恶,恶心、呕吐,、,、尿量减少,，,，经一定的,时,时间后，梗,阻,阻自动缓解,，,，排出大量,尿,尿液，疼痛,消,消失，这种,情,情况称之为,间,间歇性肾积,水,水，多见于,肾,肾下垂，输,尿,尿管梗阻等,第十四页，,共,共四十一页,。,。,B 超示肾,结,结石伴积水,(j shu),CT示肾结,石,石伴积水,(j shu),第十五页，,共,共四十一页,。,。,诊,断,断,1.内镜检,查,查 膀胱,镜,镜可以了解,下,下尿路梗阻,情,情况，输尿,管,管镜可以了,解,解上尿路梗,阻,阻情况。,2.肾功能,检,检查 除,常,常规总肾功,能,能检查外，,特,特别要重点,(zhngdin),检查患侧肾,功,功能，进行,放,放射性核素,肾,肾显像和肾,图,图等项检查,。,。必要时进,行,行利尿肾图,检,检查。,3.实验室,检,检查 包,括,括血液、尿,液,液等常规检,查,查，必要时,进,进行细菌培,养,养和结核杆,菌,菌培养，脱,落,落细胞学等,项,项检查。,4.尿流动,力,力学检查,对,对于可疑,动,动力性梗阻,病,病例，可行,尿,尿流动力学,检,检查。,第十六页，,共,共四十一页,。,。,治,疗,疗,1.病因治,疗,疗 肾积,水,水的基本治,疗,疗目的是去,除,除病因，保,护,护患肾。在,梗,梗阻尚未引,起,起严重的肾,功,功能损害时,，,，去除病因,后,后，常可获,得,得良好治疗,效,效果。根据,病,病因的性质,不,不同采用相,应,应的治疗方,法,法，如各种,先,先天性尿路,畸,畸形的成形,术,术、尿路结,石,石的体外碎,石,石术或内镜,取,取石术等。,2.肾造,口,口术,若,若肾积水,合,合并感染,，,，肾功能,损,损害较严,重,重，病因,暂,暂时不能,处,处理，应,在,在梗阻以,上,上,(yshng),部位进行,引,引流，待,感,感染控制,、,、肾功能,恢,恢复后，,再,再施行去,除,除病因的,手,手术。梗,阻,阻原因不,能,能解除时,，,，肾造口,可,可能成为,永,永久性的,治,治疗措施,。,。,3.肾切,除,除术,肾,肾积水严,重,重，剩余,的,的肾实质,过,过少，或,伴,伴有严重,感,感染肾积,脓,脓者，在,确,确保健侧,肾,肾功能正,常,常的情况,下,下，可切,除,除病肾,第十七页,，,，共四十,一,一页。,第3节,良性,(lin x,n),前列腺增,生,生,第十八页,，,，共四十,一,一页。,概,念,念,良性前列,腺,腺增生(benign prostatichyperplasia)简称前,列,列腺增生,，,，是泌尿,外,外科最常,见,见的疾病,之,之一，多,发,发生于50岁以后,的,的老年男,性,性。,有资料表,明,明，在60岁男性,，,，组织学,检,检查,(jinch),有50%,可,可见前列,腺,腺增生性,改,改变，80岁时，,这,这种改变,可,可高达83%。,第十九页,，,，共四十,一,一页。,病,因,因,BPH发,生,生的必备,条,条件：,1）老龄2）,有,有功能的,睾,睾丸,(own),受性激素,的,的调控，,前,前列腺间,质,质细胞和,上,上皮细胞,相,相互影响,，,，各种生,长,长因子的,作,作用，随,着,着年龄增,长,长体内性,激,激素平衡,失,失调以及,雌,雌、雄激,素,素的协同,效,效应等，,是,是前列腺,增,增生的重,要,要病因。,第二十页,，,，共四十,一,一页。,病,理,理,一,般,般,认,认,为,为,前,前,列,列,腺,腺,增,增,生,生,的,的,主,主,要,要,病,病,理,理,改,改,变,变,为,为,间,间,质,质,增,增,生,生,。,。,前,列,列,腺,腺,分,分,为,为,(f,nw,i),周,边,边,区,区,、,、,中,中,央,央,区,区,、,、,移,移,行,行,区,区,和,和,尿,尿,道,道,周,周,围,围,腺,腺,体,体,区,区,。,。,正,常,常,移,移,行,行,区,区,只,只,占,占,前,前,列,列,腺,腺,组,组,织,织,的,的5,左,左,右,右,，,，,周,周,边,边,和,和,中,中,央,央,区,区,占,占,前,前,列,列,腺,腺,体,体,积,积,的,的95%,。,。,其,其,中,中3/4,为,为,周,周,边,边,区,区,，,，1/4,为,为,中,中,央,央,区,区,。,。,射,射,精,精,管,管,通,通,过,过,的,的,部,部,位,位,为,为,中,中,央,央,区,区,。,。,增,生,生,起,起,始,始,于,于,围,围,绕,绕,尿,尿,道,道,精,精,阜,阜,部,部,位,位,的,的,移,移,行,行,区,区,，,，,前,前,列,列,腺,腺,癌,癌,多,多,起,起,源,源,于,于,周,周,边,边,区,区,。,。,第,二,二,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,一,一,页,页,。,。,良,性,性,前,前,列,列,腺,腺,增,增,生,生,引,引,起,起,排,排,尿,尿,梗,梗,阻,阻,有,有,三,三,种,种,因,因,素,素,：,：,1.,机,机,械,械,性,性,梗,梗,阻,阻,前,前,列,列,腺,腺,增,增,生,生,时,时,前,前,列,列,腺,腺,体,体,积,积,增,增,大,大,，,，,挤,挤,压,压,后,后,尿,尿,道,道,，,，,前,前,列,列,腺,腺,部,部,尿,尿,道,道,伸,伸,长,长,，,，,变,变,窄,窄,，,，,排,排,尿,尿,阻,阻,力,力,增,增,大,大,。,。,有,有,些,些,