危重病人肠内营养的安全管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,危重病人肠内营养的安全管理,1,精选PPT课件,危重病人肠内营养的安全管理1精选PPT课件,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段,满足机体营养需求,改善营养状态，提高对治疗的耐受性,促进伤口愈合,增强免疫力，减少并发症,降低死亡率，缩短病程,2,精选PPT课件,临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能促进,营养治疗在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良,），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予,及时补充优于事后纠正,-,黎介寿,3,精选PPT课件,营养治疗在治疗措施中的地位在需要营养治疗的病人（危重、创伤、,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works, use it !,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时,胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于：,4,精选PPT课件,肠内营养还是肠外营养？If the gut works, u,肠内营养的优点,符合生理，易于消化吸收,有利于改善门静脉系统循环,有利于肠蠕动功能,有利于肠道激素的分泌,有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位,有利于蛋白质合成,有利于改善肝胆功能,有利于免疫功能的调控,营养全面、安全、价格低廉,并发症少，操作简单，便于临床护理,5,精选PPT课件,肠内营养的优点符合生理，易于消化吸收5精选PPT课件,指南意见,管饲途径,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于,23,周的患者；管饲时，患者头部抬高,3045,可以减少吸入性肺炎的发生（,C,）,接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管,（,C,）,施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养（,B,）,非腹部手术患者，若需要接受大于,23w,的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（,PEG,）是首选的管饲途径（,C,）,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（,2006,版 ）,6,精选PPT课件,指南意见管饲途径鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23 周,指南意见,输注泵,对危重症患者（如短肠综合征,、,IBD,、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（,C,）,对接受,2-3,周及以上肠内营养支持、或长期,(6,个月或更长,),采用,PEG,进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（,A,）,血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵（,A,）,对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（,D,）,对输入肠内营养液,“,速度,”,较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（,D,）,下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（,D,）,肠外肠内营养学临床指南,中华医学会肠外肠内营养学分会（,2006,版 ）,7,精选PPT课件,指南意见输注泵对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗,指南意见,重症患者,建议成人重症,患者实施,早期肠内营养,（,EEN,），不建议早期肠外营养（,PN,）（,2C,）或延迟肠内营养（,EN,）（,2C,）,建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营养，一旦休克在补液和应用升压药物和,/,或强心药物后得以控制就应当开始小量肠内营养（,2D,）,建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠内营养，但对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者实施早期肠内营养（,EEN,）（,2D,）,建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养（,2D,）,重症患者早期肠内营养,欧洲危重病医学会（,ESICM,）临床实践指南,8,精选PPT课件,指南意见重症患者建议成人重症患者实施早期肠内营养（EEN）,建议腹腔间,隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（,2D,）,建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无再出血迹象时开始肠内营养（,2D,）,不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（,2D,）,建议成人重症患者胃残留量大于,500ml/6h,延迟胃肠营养（,2D,）,建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀疑肠缺血或肠梗阻（,2D,）,建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（,2D,）,重症患者早期肠内营养,欧洲危重病医学会（,ESICM,）临床实践指南,指南意见,重症患者,9,精选PPT课件,建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（2D）重症患者,危重病人营养支持指导意见（,2006,）,中华医学会重症医学分会,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,B,级）,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（,C,级）,重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（,E,级）,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（,B,级）,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,3045,度（,D,级）,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（,E,级）,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（,B,级）,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）（,c,级）,指南意见,重症病人,10,精选PPT课件,危重病人营养支持指导意见（2006）中华医学会重症医学分会,管饲喂养,EN,作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善,首选,EN,包括经口与经鼻喂养（,A,级推荐）,选择喂养途经的原则：,满足肠内营养需求,置管方式简单方便,减少对患者的损害,患者感觉舒适,利于长期带管,11,精选PPT课件,管饲喂养EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善11精,主要内容,肠内营养常见并发症的原因及处理,感染性并发症,吸入性肺炎,胃肠道并发症,腹泻，恶心、呕吐，腹胀、胃潴留，便秘,机械性并发症,管道堵塞,代谢性并发症,高血糖,/,低血糖，电解质紊乱（高钠）,肠内营养护理安全隐患的预防及处理,12,精选PPT课件,主要内容肠内营养常见并发症的原因及处理12精选PPT课件,感染并发症,吸入性肺炎,最严重的并发症之一,指在,EN,过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，,X,线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、,X,线片上有肺部浸润影，停,EN,后症状消退,肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,13,精选PPT课件,感染并发症吸入性肺炎最严重的并发症之一13精选PPT课件,吸入性肺炎,一般发生率为,1%,左右；气管切开或插管病人可高达,3%,；也有报告,ICU,病人连用,EN 3,天以上,肺炎高达,54%!,鼻胃管,胃造口,空肠造,鼻胃管,鼻空肠管,推注,匀速,吸入性肺炎的严重程度取决于,pH,、颗粒大小、渗透压高低、量的多少,病理改变：肺不张,水肿、出血,炎症细胞浸润,气管粘膜脱落,肉芽肿形成,14,精选PPT课件,吸入性肺炎一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%,原因,-,误吸,主要因素,与病人情况相关：,胃排空障碍、,气管切开、机械通气、体位,与肠内营养管相关：,喂养管移位、,营养管材质较硬、管道较粗，置管过浅,与EN输注速度相关：推注或输注速度过快,其它原因昏迷,15,精选PPT课件,原因-误吸主要因素15精选PPT课件,处理,停止,EN,吸除胃内容物,鼓励咳嗽,如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗,支持疗法，特别是机械通气,激素,抗生素等,16,精选PPT课件,处理停止EN16精选PPT课件,误吸的预防与护理,推荐意见,意识障碍患者，尤其是神智不清或,GCS,评分,9,分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（,鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸痰管不宜插入过深）,病情允许鼻饲时,床头抬高,30,或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，俯卧位时暂停鼻饲，,护士的依从性,）,每,4h,测定胃内残留量，大于,150ml,，应,暂缓,EN,使用,临床营养护理指南.肠内营养部分,中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组,2012,17,精选PPT课件,误吸的预防与护理推荐意见意识障碍患者，尤其是神智不清或GC,误吸的预防与护理,推荐意见,选择适宜管径大小的胃管，成人可选择,14,号胃管,延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后,优先选择螺旋型鼻胃管,降低速度，匀速方式进行鼻饲,EN,行人工气道患者需行声门下吸引,1,次,/,4,h,检查有无腹胀、返流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动,1,次,/,4,h,腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,临床营养护理指南.肠内营养部分,中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组,2012,18,精选PPT课件,误吸的预防与护理推荐意见选择适宜管径大小的胃管，成人可选择,长 期,内 镜,外科手术,胃管,十二指肠,空肠管,胃造口,十二指肠空肠,空肠造口,需 要 肠 内 营 养 支 持,短,期,经 皮,置 管,经口鼻,途径选择,19,精选PPT课件,长 期 内 镜 外科手术 胃管 十二指肠,管饲喂养,预计时间,4,周,胃肠,造口术,鼻胃,肠管,高度肺,吸入风险,高度肺,吸入风险,是,否,空场造口,胃造口,是,否,鼻肠管,鼻胃管,是,否,途径选择（误吸风险的评估）,20,精选PPT课件,管饲喂养预计时间胃肠高度肺高度肺是 否空场造口胃造,方式,优点,缺点,鼻胃管,（,4,周）,无创,简便经济,刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流,鼻肠管,（,4,周）,减少呕吐、误吸,半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长,胃造口,（,4,周）,减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量,价格昂贵,患者不易接受,三种,EN,给予的特点,21,精选PPT课件,方式优点 缺点鼻胃管 无创刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱,管道,适应证,禁忌证,鼻胃管,（,4,周）,短期昏迷,胃肠道功能基本正常,频繁呕吐,胃反流,鼻肠管,(4,周,),短期昏迷,鼻胃管喂养有吸入危险,胃功能异常而肠功能基本正常,小肠运动障碍,小肠吸收不良,胃造口,（,4,周）,长期昏迷,植物状态或痴呆,神经性球麻痹,机械通气依赖,胃肠道机械梗阻,腹水,不可纠正的凝血障碍,近期生命垂危,三种,EN,适应症与禁忌症,22,精选PPT课件,管道适应证禁忌证鼻胃管短期昏迷频繁呕吐鼻肠管短期昏迷小肠运动,喂养管,23,精选PPT课件,喂养管23精选PPT课件,置入,2,周后,管头反折拔出,鼻胃管的断裂,24,精选PPT课件,置入2周后 管头反折拔出鼻胃管的断裂24精选PPT课件,胃管,从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离,多插入,5,7cm,（全长为,50,60cm,）比较容易确认胃内水泡音,（,护理技术读本,）,鼻空肠管,经皮胃、空肠造口：,经手术胃、空肠造口：置入胃腔,7,10cm,，插入深度,10,20cm,以往判定胃管的位置：,单独使用听诊法准确率为,84%,回抽胃内容物准确率,50%,测,PH,值准确率为,56%,判定喂养管的深度,最好用,2,种以上方法，,或在,x,线透视下加以确认,25,精选PPT课件,胃管从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离判定喂养管的深度最好,回抽消化液的颜色、体积,及,pH,值判断管道的位置,管道尖端的位置,颜色,体积,pH,值,胃内,多呈淡绿色、澄清无色或棕色,20ml, 5.0,肠内,金黄色,7.0,回抽液体的,pH,值可能受药物或营养液等因素影响,国外文献报道：,用,PH,指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到,90%,Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica,de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish),26,精选PPT课件,回抽消化液的颜色、体积及pH值判断管道的位置管道尖端的位置,腹部平片,金标准,判定喂养管的深度,空肠,胃内,空肠,27,精选PPT课件,腹部平片判定喂养管的深度空肠胃内空肠27精选PPT课件,患者一般情况：,女性，,71,岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食,问题发生经过：,鼻饲牛奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降,导致的结果：,持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸,问题的关键：,胃管置入深度过浅，为,45cm,病例,28,精选PPT课件,病例28精选PPT课件,胃肠道并发症,最常见,恶心、呕吐：,10%-20%,腹泻：一般,10%-20%,腹胀、便秘,29,精选PPT课件,胃肠道并发症最常见恶心、呕吐：10%-20%29精选PPT,恶心、呕吐,与病人情况相关,胃排空功能障碍,胃潴留,胃肠道缺血、肠麻痹,胃十二指肠周围炎症,乳糖不耐受,与肠内营养配方及选择相关,气味难闻,乳糖含量及比例高,脂肪比例高,渗透压高,胃潴留,温度过低,与肠内营养输注相关,输注速度过快,推注,滴注失去控制,30,精选PPT课件,恶心、呕吐与病人情况相关与肠内营养配方及选择相关30精选P,预防,选择合适的营养液,控制速度、温度、浓度,对症处理,31,精选PPT课件,预防选择合适的营养液31精选PPT课件,浓度,-,从低到高,容量,-,从少到多：,由,500ml/d,10001500ml/d,速度,-,从慢到快：,由,2050ml/h,80100ml/h,胃肠道有,适应,与耐,受的过程,营养液输注原则,32,精选PPT课件,胃肠道有营养液输注原则32精选PPT课件,腹泻,定义模糊，一般指应用,EN,后发生多次稀便或一次较多的稀便,Bliss DZ,等,(1992),引用,8,种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日,4,次水样便，追踪所有管饲病人,3,个月,“,腹泻”发生率：,20.7%-72.4%;,时间,(,日,),发生率为：,1.7%-26.6%,目前：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数,3,次,/d,，粪便量,200g/d,其中,水份,粪便总量的,85%,33,精选PPT课件,腹泻定义模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便3,原因,肠道对水份吸收障碍或分泌过多：,小肠吸收水,12L/d,左右，结肠,4-6L/d,肠腔渗透压血管内血浆渗透压,34,精选PPT课件,原因肠道对水份吸收障碍或分泌过多：34精选PPT课件,原因,与,EN,配方高渗透压相关：,高渗液致肠道分泌增加,高渗液致肠道血流不足,与乳糖酶缺乏有关：,乳糖性高渗,乳糖被细菌分解,有机酸,与脂肪相关：,脂肪酶不足：如胰腺疾病,脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变,/,切除,35,精选PPT课件,原因与EN配方高渗透压相关：35精选PPT课件,原因,营养液温度过低，推注或输注速度过快,低于,8-10,更易发生，特别是老年人、中国人,营养液污染,患者因素,糖尿病,营养不良,低白蛋白血症：,血浆白蛋白,30 g/L,肠水肿,?,肠萎缩,?,胃肠道缺血、肠麻痹,其它因素,感染发热,抗生素菌群失调,病情及药物副作用,36,精选PPT课件,原因营养液温度过低，推注或输注速度过快 36精选PPT课件,胃肠营养液及输注系统污染问题,有作者提出，,EN,已是脓毒血症,(septicemia),和胃肠炎,(gastroenteritis),的一个重要原因,EN,相关的细菌污染已越来越受到重视,医务人员的认识已相当重要，应与,PN,一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。,23.8%,饮食,输注系统在,24 h,时可达,105 cfu/ml,37,精选PPT课件,胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(s,近来研究发现，病人在行,EN,时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔,8,小时更换,EN,输注系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营养液悬挂,7.5-8.3,小时也不会发生污染,营养液悬挂和污染的关系？,38,精选PPT课件,近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释营养,污染在哪里？,操作准备,倾倒，重组，混合，置入盛放容器,床旁操作,连接肠内营养装置，,将肠内营养输注系统连接到病人,39,精选PPT课件,污染在哪里？操作准备床旁操作39精选PPT课件,腹,泻,输注速,度、温度,使用营养泵从,20ml/h,恒温、匀速泵至,80,100ml/h,腹泻发生后的处理,污染,管饲物品,不洁净,管道未定时冲洗,营养液悬挂、,开盖时间过久,营养液配方,不耐受乳糖 、膳食纤,维不足、脂肪吸收不良,渗透压过高,菌群失调,菌群失调，便球杆,比倒置或真菌,调整抗生素,肠道保护,选择合适剂型,无菌操作,密闭式,现配现用,40,精选PPT课件,腹输注速使用营养泵从恒温、匀速泵至腹泻发生后的处理污染管饲物,腹泻的预防和护理,推荐意见,进行,EN,时，遵循,浓度、容量、速度、温度,注意无菌操作，做到现配现用,使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂,推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方,使用持续加温器，保证营养液的恒定温度,采用经专用营养泵持续滴入的方式,避免引起腹泻的药物,腹泻发生后尽早查找原因，尽早治疗，加强皮肤护理,临床营养护理指南.肠内营养部分,中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组,2012,41,精选PPT课件,腹泻的预防和护理推荐意见进行EN时，遵循浓度、容量、速度、,优点,缺点,适应症,一次性输注,操作简单,患者有较多的活动时间,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,同上,胃肠道并发症仍较多,增加护理工作量,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,三种,EN,输注方式比较,42,精选PPT课件,优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻,Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,输注泵显著降低,EN,并发症,43,精选PPT课件,Shang E, Geiger N, Sturm JW e,便秘,表现,脱水,粪块干结,肠麻痹、梗阻,原因,长期卧床,肠蠕动减弱,粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,膳食纤维不足,水分摄入不足,疾病因素,44,精选PPT课件,便秘表现44精选PPT课件,便秘的预防和护理,推荐意见,增加食物纤维,摄入充足的水分,早期肠内营养,药物,临床营养护理指南.肠内营养部分,中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组,2012,45,精选PPT课件,便秘的预防和护理推荐意见增加食物纤维临床营养护理指南.肠,胃潴留,胃潴留或称胃排空延迟，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出,4,6,小时以前摄入的食物，或空腹,8,小时以上，胃内残留量,200ml,者，表示有胃潴留存在,由胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等,文献报道，,EN,并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为,78%,当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情,46,精选PPT课件,胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力,胃残余量与喂养速度,胃内残留量,200 ml,，维持原速度,胃内残留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,胃内残留量,200 ml,，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药,在早期肠内营养过程中，于每日,6AM,空腹及每次鼻饲前回抽胃内容,47,精选PPT课件,胃残余量与喂养速度胃内残留量200 ml，维持原速度47精,胃潴留的预防和护理,推荐意见,喂养后2小时，胃内,残留 150ml,为胃潴留,重症患者在接受（胃）时应采取,半卧位,，最好达到,30-45,度,经胃喂养的患者第一个,48,小时内应,4h,检测胃残留量,，胃内残留量,200ml,，可应用促胃肠动力药,应避免不恰当终止,EN,，胃残留量,500ml,时，若没有不耐受的其它表现，不应终止,EN,经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续,EN,在,EN,开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动,1,次,/4-6h.,重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养,氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定但乳酸,2mmol/L,时，应暂停,EN,临床营养护理指南.肠内营养部分,中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组,2012,48,精选PPT课件,胃潴留的预防和护理推荐意见喂养后2小时，胃内残留 150,监测,胃动力监测,:,通过每,4,小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力,若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍,肠动力监测,:,肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现,通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力,49,精选PPT课件,监测胃动力监测:49精选PPT课件,高血糖,/,低血糖,高钠血症,代谢并发症,剂型,整蛋白型,短肽型,整蛋白型,含钠量（,100ml,）,134g,100g,63g,含糖量（,100ml,）,糖,1.5g+,多糖,16.6g,多糖,14g,糖,3.5g,50,精选PPT课件,高血糖/低血糖代谢并发症剂型整蛋白型短肽型整蛋白型含钠量（1,代谢并发症护理干预,推荐意见,高血糖 ：可选用含碳水化合物整蛋白肠内营养液。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物 ，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在,6,10mmol/L,低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水,高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过,4- 5g,，同时增加鼻饲水分的供给,51,精选PPT课件,代谢并发症护理干预推荐意见高血糖 ：可选用含碳水化合物整蛋,机械性并发症,管道堵塞,胃管细,导管异位,输注时间长,鼻饲饮食粘稠,药品研磨不细,冲管不充分,52,精选PPT课件,机械性并发症管道堵塞52精选PPT课件,管道堵塞的预防和护理,推荐意见,每次喂养前后以温水或生理盐水冲洗,持续滴注时每,4h,用,30ml,温开水脉冲式冲管一次,尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射,妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生,一旦发现堵管，应及时用,20ml,注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO3、冲管,喂养泵的应用,逐渐增加输注液量，维持速度大于,50ml/h,需长期采用鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水,10ml,脉冲式封管可降低导管堵管率,53,精选PPT课件,管道堵塞的预防和护理推荐意见 53精选PPT课件,肠内营养护理安全隐患的预防及处理,54,精选PPT课件,肠内营养护理安全隐患的预防及处理54精选PPT课件,由美国一起医疗事故想到的,案例,24,岁女性，孕,35,周，因纳差、脱水入院。于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后,30,分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。,55,精选PPT课件,由美国一起医疗事故想到的案例24岁女性，孕35周，因纳差,事故发生后，美国食品及药品监督管理局（,FDA,）责成美国肠外肠内营养学会（,ASPEN,）对该事件进行跟踪调查。通过对以往文献的复习，,ASPEN,发现这次医疗事故并非单独的偶发事件。仅,2000,年,1,月,2006,年,12,月，就有,24,例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的,8,例，占,33,。于是，,ASPEN,组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营养两个文件），并发布于,ASPEN,官方网站（,http:/www.nutritioncare.org,）。,56,精选PPT课件,事故发生后，美国食品及药品监督管理局（FDA）责成美国肠外肠,Wrong route,输注途径错误,Wrong patient,给错患者,Wrong method/dose,输注方法,/,剂量错误,Wrong drug/Formulation,给药,/,配方错误,Wrong time,时间错误,Tube placement errors,喂养管位置错误（移位）,EN,护理安全事件,57,精选PPT课件,Wrong route 输注途径错误Wrong pati,输注途径错误,(,护士,),连接,错误,IV,EN,气道,EN,腹腔引流,管,路,EN,导尿管,导管尖端误入,EN,气道,EN,腹膜腔,连接错在,营养管道接口上,三腔喂养管,IVEN,58,精选PPT课件,输注途径错误(护士)连接错误IVEN气道EN腹腔引流管路,教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。,(C),不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的安全特征。,(C),重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道管道应朝向脚部）。,(C),当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查管道连接和追溯所有导管。,(C),ASPEN,关于如何避免连接错误,的临床实践推荐,59,精选PPT课件,教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临,给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。,(C),查明和确认,EN,标签，因为三合一营养液外观与,EN,配方袋很相似。使用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅,EN,使用,-,不能静脉使用。”,(C),购买足够数量的肠内营养泵，因为,IV,输液泵不适用于成人患者的肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿,ICU,内的人乳喂养或其他用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与,IV,泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。,(C),ASPEN,关于如何避免连接错误的临床实践推荐,60,精选PPT课件,给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有,喂养管留置位置错误（医生）,尖端误入至气管,-,支气管穿孔处,尖端误入气管,-,支气管内,尖端误入胃肠道,61,精选PPT课件,喂养管留置位置错误（医生）尖端误入至气管-支气管穿孔处尖端误,喂养管留置位置错误,肺内,62,精选PPT课件,喂养管留置位置错误肺内62精选PPT课件,喂养管留置位置错误,颅内,63,精选PPT课件,喂养管留置位置错误颅内63精选PPT课件,喂养管留置位置错误,颅内,64,精选PPT课件,喂养管留置位置错误颅内64精选PPT课件,传统方法,抽吸胃内容物,听气过水声,胃管末端置于水中无气泡逸出,金标准,胸部,X,线摄片确定,65,精选PPT课件,传统方法抽吸胃内容物听气过水声胃管末端置于水中无气泡逸出金标,成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前，应获得摄片确认。,(B),当需,将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是有帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。,(B),当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物,pH,值变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物,pH,值变化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。,(B),在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。,(A),ASPEN,关于如何确定喂养管,尖端位置的临床实践推荐,66,精选PPT课件,成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前,不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。,(A),最初摄片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度变化。如果外露长度显著增加，使用其他床边测试方法来帮助确定喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。,(B),在儿科和新生儿科，除了,X,射线以外，所有的方法都显示是不准确的。在儿科，尽可能明智地使用,X,射线来定位。,(B),ASPEN,关于如何确定喂养管,尖端位置的临床实践推荐,67,精选PPT课件,不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。(A)最初摄片,2009,年,2010,年,2011,年,肠内营养安全运动,68,精选PPT课件,2009年2010年2011年肠内营养安全运动68精选PPT,无菌技术,操作前和操作中,落实好洗手技术,操作中戴手套,避免接触容器顶部，持续打开容器。,2009,年,69,精选PPT课件,无菌技术操作前和操作中落实好洗手技术操作中戴手套避免接触容器,EN,标识,病人姓名和房号,配方和速率,给药日期和时间,操作护士签名,2009,年,70,精选PPT课件,EN标识病人姓名和房号配方和速率给药日期和时间操作护士签名2,2009,年,71,精选PPT课件,2009年71精选PPT课件,追溯导管,避免,连接错误,，检查各类导管。,ENEN,合适的患者、配方和管道,遵医嘱使用合适的配方和速度。,确保肠内营养管道正确连接。,2009,年,72,精选PPT课件,追溯导管避免连接错误，检查各类导管。ENEN合适的患者、配,咨询药剂师,药物,-,营养液相互反应,药物,-,药物相互反应,药物副作用,合适的剂量,药物堵管的风险,导管末端位置是否能安全给药,2010,年,73,精选PPT课件,咨询药剂师药物-营养液相互反应药物-药物相互反应药物副作用合,只能用水,稀释药物（包括固体药物）,常规冲洗喂养导管,每次给药前，根据患者年龄和病情，适量冲洗喂养管,只能用水（不能用碳酸饮料、果汁、咖啡和其他液体）,2010,年,74,精选PPT课件,只能用水稀释药物（包括固体药物）常规冲洗喂养导管每次给药前，,实施给药,确定喂养管末端位置能否安全给药和给足量的药物,每次只能给一种药物，不能混合给药。,不要在肠内营养液中加药,与肠内营养液间隔,30,分，才能给药。,2010,年,75,精选PPT课件,实施给药确定喂养管末端位置能否安全给药和给足量的药物每次只能,2010,年,牢记几个“合适”,合适的病人、药物、时间、剂量和途径,（,POvia tube),合适的针筒、配方、稀释、喂养管和给药接口。,只能使用：,口服或,EN,针筒,快速推注,76,精选PPT课件,2010年牢记几个“合适”合适的病人、药物、时间、剂量和途径,制定循证方案,遵循药物与设备管理制度,建立专门的肠内营养给药方案，基于：,指南,专家实践推荐,网站,2010,年,77,精选PPT课件,制定循证方案遵循药物与设备管理制度建立专门的肠内营养给药方案,2011,年,78,精选PPT课件,2011年78精选PPT课件,抬高床头,3045,注意“三度”,浓度,温度,速度,做好喂养管护理,固定牢固,定时冲洗,合理给药,做好并发症的监测和处理,胃肠道并发症,机械性并发症,代谢性并发症,集束化护理策略,79,精选PPT课件,抬高床头3045注意“三度”浓度温度速度做好喂养管护理,随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展,了解肠内营养的实施,深入了解并发症的预防，处理,使,复杂操作,简单化 并发症下降,医护人员负担降低,病人能较好耐受肠内营养,肠内营养，护理是关键,80,精选PPT课件,随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有效指导护,眼勤,手勤,脑勤,早期发现营养的风险,早期给予安全的营养,早期解决营养的问题,肠内营养支持,81,精选PPT课件,眼勤手勤脑勤肠内营养支持81精选PPT课件,正规操作,密切监测,严格喂养,安全喂养！,依据指南,82,精选PPT课件,正规操作密切监测严格喂养 安全喂养！依据指南82精选PPT课,谢谢,83,精选PPT课件,谢谢83精选PPT课件,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,