高脂血症诊疗规范

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,高脂血症诊疗规范,2021/10/10,1,血脂异常的定义,血脂是血液中,胆固醇、甘油三酯,和类脂等的总称。血脂异常通常指血浆中胆固醇和,(,或,),甘油三酯升高，俗称高脂血症。,2021/10/10,2,高脂血症的诱发因素,2021/10/10,3,高脂血症通常没有临床症状，是“隐形杀手”,血脂异常,通常没有临床症状，是“隐形杀手”,。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：,脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤,脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等,高甘油三酯血症引起急性胰腺炎,2021/10/10,4,临床血脂检查常见的检查项目有哪些呢？,检查项目,英文缩写,单位,总胆固醇,TC,mmol/L mg/dL,甘油三酯,TG,mmol/L mg/dL,高密度脂蛋白胆固醇,（“好胆固醇”）,HDL-C,mmol/L mg/dL,低密度脂蛋白胆固醇,（“坏胆固醇”）,LDL-C,mmol/L mg/dL,2021/10/10,5,高脂血症分为四种类型,2021/10/10,6,高脂血症有哪些危害呢？,高脂血症是诱发动脉粥样硬化的重要因素,动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),是一类疾病的统称,2021/10/10,7,高脂血症是诱发动脉粥样硬化的重要因素,动脉粥样硬化,高血压,吸烟,高血糖,高脂血症,肥胖,2021/10/10,8,动脉粥样硬化可导致一类疾病，,统称为动脉粥样硬化性心血管疾病,动脉粥样硬化性心血管疾病是一类疾病的总称，包括：,急性心肌梗死,心绞痛,冠状动脉或其他血管重建术,缺血性脑卒中或,短暂性脑缺血发作,外周动脉粥样,硬化性疾病,其他动脉粥样硬化性疾病或影像学确认的动脉粥样硬化证据,2021/10/10,9,动脉粥样硬化是一个逐步发展的过程,泡沫细胞,脂质条纹,内膜损伤,动脉粥样硬化形成,纤维斑块,复杂病变,/,斑块破裂,卒中,TIA,心肌梗死,心绞痛,肾动脉粥样硬化性狭窄,外周动脉疾病（,PAD,）,内皮功能,从十岁开始,从三十岁开始,从四十岁开始,主要是脂质积累,平滑肌细胞和胶原形成,血栓形成和出血,2021/10/10,10,Naghavi M et al.Circulation 2003;108:1664,大脂质核,薄纤维帽,该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。,不稳定斑块的特征,2021/10/10,11,从不稳定斑块过渡到稳定斑块,无动脉粥样硬化的动脉,内膜,中膜,外膜,管腔,巨噬细胞,淋巴细胞,纤维帽,“,易损”斑块,脂质群,纤维帽薄,脂质群大,炎性细胞多,平滑肌细胞少,纤维帽厚,脂质群小,炎性细胞少,细胞外间质密集,血管紧张素,胰岛素抵抗？,氧化应激？,血压,测定可能是,“,稳定,”,粥样斑块,2021/10/10,12,血脂应该降到多少合适呢？,危险程度不同，血脂目标值也不同,不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标,2021/10/10,13,血脂异常主要危险因子,吸烟。,高血压(BP14090mmHg或正在降压治疗)。,低高密度脂蛋白胆固醇(40mgdl)。,早发冠心病家族史(发病年龄男性55岁，女性20。,2021/10/10,15,高脂血症危险分层（中危组）,包括具有多重(2个以上)危险因子。,吸烟。,高血压(BP14090mmHg或正在降压治疗)。,低高密度脂蛋白胆固醇(40mgdl)。,早发冠心病家族史(发病年龄男性55岁，女性65岁)。,年龄(男性55岁，女性55岁)。,2021/10/10,16,高脂血症危险分层（低危组）,包括具有01个危险因子，其10年内冠心病发生风险率10的患者,吸烟。,高血压(BP14090mmHg或正在降压治疗)。,低高密度脂蛋白胆固醇(40mgdl)。,早发冠心病家族史(发病年龄男性55岁，女性65岁)。,年龄(男性55岁，女性55岁)。,2021/10/10,17,危险程度不同，血脂目标值也不同（,LDL-C,）,极高危,2.07mmol/L,(80 mg/dL),高危,2.59mmol/L,(100 mg/dL),中危,3.37,mmol/L,(130 mg/dL),低危,4.14,mmol/L,(160 mg/dL),注：,血脂目标值是指您的血脂需要达到的理想水平,2021/10/10,18,极高危,患者的,LDL-C,目标值应小于,2.07 mmol/L,不稳定心绞痛或者,急性心肌梗死患者,冠心病或者卒中患者同时还患有糖尿病,2021/10/10,19,高危,患者的,LDL-C,目标值应小于,2.59 mmol/L,冠心病,卒中,/TIA,糖尿病,高血压合并,3,个心血管危险因素,慢性肾病,注：,TIA,为短暂性脑缺血发作,2021/10/10,20,中,低危,患者也需要积极控制血脂,高血压或其他危险因素,3,个且,TC,240mg/dL,LDL-C,160mg/dL,，,您的,LDL-C,目标值应小于,3.37mmol/L(130mg/dL),中危患者,低危患者,无高血压且其他危险因素,3,个，您的,LDL-C,目标值应小于,4.14mmol/L(160 mg/dL),2021/10/10,21,不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标,判断您的血脂水平是否达标，,不能仅凭,化验单上的,箭头,，还需要,综合考虑您的年龄、有无冠心病、高血压等其他心血管危险因素,您的血脂化验单上可能会有,向上或向下的箭头,2021/10/10,22,我怎样控制血脂水平、预防冠心病呢？,健康的生活方式是基础,注意定期检查血脂,遵医嘱坚持药物治疗,2021/10/10,23,生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展,减少饱和脂肪和胆固醇摄入,鼓励适度体力活动,若超重或肥胖，鼓励减重,考虑咨询营养师,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,生活方式治疗,对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，,药物治疗和生活方式治疗需同时开展,2021/10/10,24,健康生活方式是治疗的基础,心理平衡,戒烟限酒,适量运动,合理膳食,健康生活方式,2021/10/10,25,合理膳食，保证营养,注：必要时可补充,2-3,克植物固醇,2021/10/10,26,您还需要进行一些适当的运动,冠心病患者也应该做一些适当的体育锻炼,如,:,散步,跳舞,游泳,太极拳,注意,有以下情况时不适宜进行体育锻炼,:,(1),心绞痛频繁发作,或休息时亦有疼痛,;,(2),难以控制的明显的心律失常,;,(3),失代偿的充血性心力衰竭,(,静息时气短，心慌，浮肿,);,(4),合并有严重的高血压病。,运动量应掌握在最高心率,100-120,次,/,分间,2021/10/10,27,药物治疗，遵医嘱坚持按时服药,您在保持健康生活方式的同时，有可能需要药物治疗来控制血脂水平，以降低心脑血管疾病的风险,常用的调脂药物有他汀类、贝特类和烟酸类等,我给您处方了他汀类降脂药，您一定要按时服用,2021/10/10,28,下列四类人群之一，,他汀治疗可显著降低心血管事件风险,他汀治疗获益的四类人群,原发性,LD-C,4.9mmol/L,的患者,年龄,4075,岁，,LDL-C,为,1.84.9mmol/L,且,10,年,ASCVD,发病风险,#,7.5%,者,年龄,4075,岁，,LDL-C,为,1.84.9mmol/L,糖尿病患者,心绞痛、心肌梗死、,缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者,10,年,ASCVD,发病风险：请您咨询医生，利用专业的计算工具，评估未来,10,年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险,内容摘自：,2013ACC/AHA,控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南,2021/10/10,29,四类获益人群选择不同强度的他汀治疗,心绞痛、心肌梗死,、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者,高强度他汀,高强度他汀,原发性,LDL-C,4.9mmol/L,的患者,年龄,4075,岁，,LDL-C,为,1.84.9mmol/L,且,10,年,ASCVD,发病风险,#,7.5%,者,年龄,4075,岁，,LDL-C,为,1.84.9mmol/L,糖尿病患者,中等或高强度他汀,中等或高强度他汀,内容摘自：,2013ACC/AHA,控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南,2021/10/10,30,他汀类降脂药的作用,作为效果最强的降脂药，他汀类药物不仅可降低血脂水平，而且具有改善内皮功能、血小板功能、,炎症、血液凝固、细胞增生、免疫应答、骨代谢的,多重效益。,2021/10/10,31,斑块破裂,/,血栓形成,正常血管,脂质沉积,动脉粥样,斑块进展,他汀治疗可否延缓,/,阻断斑块进展，甚至逆转斑块？,LDL-C,2021/10/10,32,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛,ACS,，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用,首次证实了他汀治疗可以逆转斑块,SPARCLASTEROID,2009 COSMOS,他汀,15,年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,2021/10/10,33,NLA指南要求不同危险分层的患者都降脂达标,血脂达标后,是否可减量或停药呢？,2021/10/10,34,NLA,指南明确指出：患者血脂达标后,应,继续降脂治疗,，尤其是极高风险患者,一旦患者血脂达标，应每,4-12,个月定期监测血脂水平，,以确认患者血脂持续达标和患者依从性,在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如,LDL-C40mg/dL,）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者,无禁忌症时应继续降脂治疗,，,尤其是那些,ASCVD,风险极高的患者,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,2021/10/10,35,临床常用的不同强度的他汀类药物,高强度,他汀治疗,中等强度,他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降低,30-50%,的,日剂量,LDL-C,降幅,30%,的日剂量,阿托伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,20-40*mg,阿托伐他汀,10,（,20,）,mg,瑞舒伐他汀（,5,）,10mg,辛伐他汀,20-40mg,普伐他汀,40,（,80,）,mg,洛伐他汀,40mg,氟伐他汀,XL 80mg,氟伐他汀,40mg bid,匹伐他汀,2-4mg,辛伐他汀,10mg,普伐他汀,10-20mg,洛伐他汀,20mg,氟伐他汀,20-40mg,匹伐他汀,1mg,内容摘自：,2013ACC/AHA,控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南,2021/10/10,36,不同他汀的来源及代谢,来源：,来源于真菌：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀,来源于人工合成：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀,代谢：,经过肝,P450 3A4,代谢：辛伐他汀、阿托伐他汀、,洛伐他汀（均为亲脂性）,经过肝,P450 2C9,代谢：氟伐他汀、瑞舒伐他汀,（亲水性）,不经过肝,P450,代