VTE预防健康教育

VTE预防的健康教育,日期：2018.09.11,目 录,01,02,03,04,05,VTE,定 义,VTE,的成因及临床表现,VTE辅助检查与诊断方法,VTE,风险评估,VTE,的预防健康教育,定 义,静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism,，,VTE),包括肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,，,PTE),和深静脉血栓形成,(deep vein thrombosis,，,DVT),。,PTE,与,DVT,是同一疾病在不同阶段和不同部位的两种临床表现,是致病和致死的主要原因。,肺血栓栓塞症,（,PTE,）,肺血栓栓塞症,(PTE),：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,深静脉血栓形成（,DVT,）,深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE栓子的来源，是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病，好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。,VTE,流行病学,西方国家：,VTE,是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。,发病率：男性,女性,主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性,PTE,病死率：仅次于冠心病和脑卒中,急性,PTE,：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。,国内对,PTE,的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。重症住院患者病房,PTE,发病率达到,25%,45%,。,创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、,血栓形成后,卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖,手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺陷,返回,血流淤滞,血管壁损伤,血液高凝,VTE,三大成因,血栓形成,三要素,血管内膜损伤,创伤、静脉穿刺、炎症刺激,血流缓慢,卧床、血粘度增加,血液高凝状态,妊娠、产后、肿瘤、激素,VTE,的临床表现,DVT,临床表现,疼痛 压痛 发热,肿胀,股青肿、股白肿,浅静脉扩张,PTE,临床表现,呼吸,困难,胸痛,咳嗽,咯血,发热,晕厥,唯一或首发症状,VTE,辅助检查与诊断方法,PTE辅助检查与诊断,（1）结合危险因素,（2）临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血,（3）,金标准：肺动脉CT扫描（CTA）,（4）实验室检查：D-二聚体(ELISA法),VTE,辅助检查与诊断方法,DVT的辅助检查与诊断,（1）血浆D-二聚体测定,（2）多普勒超声检查,（3）,静脉造影：是DVT诊断的“金标准”,（4）螺旋CT静脉造影,（5）放射性核素血管扫描检查,评 估,记 录,医 嘱,所有患者,入科时、病情变化时、出科前,进行,VTE,风险评估,将评估结果记录在病程记录中，出科前评估记录在,病程及转出记录,中,如采取相应预防措施在医嘱中要有体现（如肢体气压治疗）或相应药物医嘱,VTE,风险评估,VTE,评估要求,住院患者,外科手术住院患者,内科住院患者,高危,入院,24h,内或,临床情况改变时,再次评估,VTE,和出血风险施,中危,低危,高危,低危,为患者提供,VTE,预防措施,签署知情同意书，进行血栓预防,权衡,VTE,和出血风险，进行物理和药物预防，,对于,出血风险大或高于,VTE,风险者暂时给予物理预防,评估出血风险,VTE,评估流程,从外科到内科，PE隐患无处不在,PE,全院通用,评分表单,VTE,评分表单,骨 科,内 科,外科（非骨科）,3,种,VTE,风险评,估表单,VTE 的预防,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,住院患者,VTE,风险,评估,出血风险,评估,权衡,VTE,和出血风险，进行物理和药物预防，,对大出血风险大或高于,VTE,风险者暂时给予物理预防,入院,24h,内或临床情况改时,再次评估,VTE,和出血风险,住院患者VTE预防路径,（需注意动态评估患者,VTE,风险和出血风险）,3,种,VTE,风险评估表单,返回,低危,中危,高危,骨科住院患者,VTE,风险评估,7,分；,内科住院患者,VTE,风险评估,3,分；,外科（非骨科）住院患者,VTE,风险评估,2,分,骨科住院患者,VTE,风险评估表,8-10,分；,外科（非骨科）住院患者,VTE,风险评估,3-4,分,骨科住院患者,VTE,风险评估表,11,分；内科住院患者,VTE,风险评估,4,分；外科（非骨科）住院患者,VTE,风险评估,5,分。,制定,VTE,风险预防策略,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,VTE,低危,VTE,中危,VTE,高危,小手术,内科患者,能够活动,外科手术伴有,VTE,危险因素,普外科、脊柱外科,妇科、泌尿外科,心、胸、血管外科,内科，卧床或危重患者,伴有其他危险因素,全髋关节置换术、全膝关节置换术,髋部骨折、大创伤、脊髓创伤,盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术,一般预防,(,尽早活动、避免脱水,),药物预防,(,有禁忌症时物理预防,),药物预防,+,机械预防,有出血风险,物理预防，出血风险降低后联合药物预防,VTE,预防措施,1,.,一般性预防措施,（,1,）早期下床活动,（2）卧床期间主动和被动活动下肢,（3）饮食：饮食应清淡，采用低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果，忌食辛辣、油腻食物，多饮水,（4）保持大便通畅,（5）戒烟酒,（6）避免久坐或交叉腿坐,（7）控制体重,（8）保护静脉 ：不宜在下肢进行静脉输液,VTE,预防措施,2.,机械预防：常用的有压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、静脉足泵（VFP）等。,注意事项：使用时注意下肢的血运（皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动等）,压力梯度长袜,(GCS),间歇充气加压装置,(IPC),静脉足泵,(VFP),VTE,预防措施,VTE,预防措施,对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证,(,如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或,DVT,等,),的情况下，应考虑采用静脉加压装置,(VCD),进行机械性预防；分级加压弹力袜作为一种机械性预防方法，可与,VCD,联合使用,.,对于外科患者，建议术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行,VTE,预防。弹力袜。对于下肢,DVT,初级预防，脚踝水平的压力建议在,18,23 mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。间歇充气加压泵（,IPC,）。建议每天使用时间至少保证,18 h,。对于已确诊下肢,DVT,的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期,PE,常规预防措施。,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南,(2015,版,).,中国实用内科杂志，,2015,，,3,（,11,）,:907-920,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474,VTE,预防措施,出现以下情况时禁止使用,压力梯度长袜,：,腿部异常情况、开放性伤口、腿部畸形、心力衰竭、下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿,VTE,预防措施,出现以下情况时禁止使用禁忌使用,间歇充气加压泵（,IPC,）,与静脉足泵（,VFP,）：,下肢动脉硬化、心脏起搏器、肺水肿、下肢水肿、下肢深静,脉血栓、肺栓塞,3.,药物预防措施：普通肝素,(UFH),、低分子肝素,(LMWH),、维生素,K,拮抗剂,(VKA),：如：华法林等。以抗凝、溶栓为主。,VTE,预防措施,华法林钠片,肝素钠注射液,VTE,预防措施,对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者,(,或临床疑似肿瘤患者,),，若患者的活动量不足以减少,VTE,的危险,(,例如卧床,),或属于,VTE,高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。在一些外科和内科肿瘤患者中，,VTE,风险非常高，推荐高危肿瘤手术患者使用延期,(,长达,4,周,),的,VTE,预防性治疗。,对于外科患者，动态评估病人的,VTE,风险及出血风险，选择,1,种机械或（和,)1,种药物预防措施。普通肝素，,5000 IU,皮下注射，,2,次,/d,。可在术前,2h,开始给药。低分子肝素，皮下注射，,1,次,/d,。不同的低分子肝素用于普通外科预防,VTE,的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前,12h,给药。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。磺达肝癸钠。,2.5 mg,皮下注射，,1,次,/d,。术后,6,8 h,开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低,DVT,风险，但同时增加大出血风险，因此，不建议作为普通外科手术病人,VTE,预防的一线用药。,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南,(2015,版,).,中国实用内科杂志，,2015,，,3,（,11,）,:907-920,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474,VTE,预防措施,服用抗凝药物时，严格遵医嘱用药，,密切观察出血征象，如：牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系统出血、消化道出血等；如有不适，如头痛、恶心、肢体麻木及血压突然升高等及时告知医生。,用药期间遵医嘱监测凝血酶原时间（,APTT,）以协助医生调整剂量；使用低分子肝素抗凝还需每,2,3,天监测血小板计数。,指导患者使用软毛牙刷刷牙。,注意保护，防止外伤。,VTE,预防措施,用药注意事项：,（,1,）药物预防应至少,10-14,天。,（,2,）应严格遵医嘱规律服药，勿擅自加量或减量，以防发生,危险（血栓或出血）。,（,3,）服药期间应及时去医院复查肝肾功能及出凝血时间。,（,4,）用药后要注意观察有无出血情况：头痛、恶心、血压突,然升高、牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑等,血 栓,出 血,抗凝药物选择平衡点,VTE,分级预防措施,（,1,）,低危患者（如小手术、内科患者、生活能够自理的患者）,早期活动，限制活动者多卧床休息，可在床上做下肢适当的活动或被动活动。,抬高下肢,30,40,，以利于静脉回流，减轻肿胀。,告知患者活动时避免外伤，避免长时间站立、行走。,VTE,分级预防措施,（,2,）,中危患者（外科手术伴有,VTE,危险因素，心、脑血管外科及长期卧床、危重症患者等）：,不伴高出血风险，可采用药物预防或机械预防措施预防,VTE,；伴高出血风险，间歇充气加压泵,(IPC),或足底静脉泵,(VFP),预防,VTE,。,严格遵医嘱用药，观察药物疗效及出血征象。,对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。,VTE,分级预防措施,3,）高危患者，如关节置换术、脊髓损伤、大创伤、盆腹胸腔恶性肿瘤根治术：,在各种预防措施中，抗凝药物治疗为首选。不伴高出血风险，可采用药物预防的同时使用机械预防；伴高出血风险，使用间歇加压充气加压泵直至出血风险消失可启用药物预防。药物预防时间最少,10,14,天。,严格遵医嘱用药，观察药物疗效及出血征象。,评估患者的出血风险,在,全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,中建议对从以下几个方面评估患者的出血风险：,患者因素,：年龄,75,岁；凝血功能障碍。,基础疾病,：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压,(SBp,180 mmHg,或,DBp,110 mmHg),；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。,合并用药,：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。,介入操作,：,4 h,前或,12 h,内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。,王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设,出血风险评估表,出血的处理流程,:,1.,停用抗凝药物,2.,向上级医师及家属报病危,3.,监测生命体征,4.,急查血色素、血小板、,DIC,全套、输血前全套,5.,合血备用,6.,给予抗凝药物的相应拮抗剂,7.,请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治,8.,向科室负责人和医务部报告备案,2,.,向上级医师及