常见脑血管疾病及药物治疗（精品）

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见脑血管疾病及药物治疗,2012.09.29,短暂性脑缺血发作,定义：,Transient Ischemic Attack,TIA,：指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。,TIA 临床特点：,突然发作,病程短：一般 1015 分钟，多在 1 小时内，最长不超过 24 小时,恢复完全：不遗留任何症状和体征,易复发，常反复发作,TIA 治疗目标,近期目标：恢复足够的脑血流,远期目标：阻止再发作,最终目标：阻止脑梗死的发生,TIA 药物治疗,：,1)抗血小板聚集；,2)抗凝治疗；,3)降纤治疗；,4)改善血循环,抗血小板聚集药阿,司,匹林,机制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素 A2 合成,用法：,50300mg,/天，顿服,疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有效地预防 TIA 和卒中发作。,病人教育：注意,消化道出血,的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后 7 天停服。,抗血小板聚集药双嘧达莫,（,潘生丁,）,机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP 增多，后者抑制 TXA2 形成、增加 PGI2 活性。,疗效：单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。,抗血小板聚集药氯吡格雷,（,波利维,）,机制：化学结构同噻氯匹啶类似，可抑制 ADP 诱导的血小板聚合作用。,疗效：对于,预防,各种血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林,无效或不能耐受,的患者，可考虑选用氯吡格雷。,TIA 抗血小板药物治疗建议,大多数 TIA 患者,首选,阿司匹林治疗，推荐剂量为 50300mg/d。,也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。,有,条件者、高危人群,或对阿司匹林,不能耐受者,可选用氯吡格雷，75mg/d。,如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。,频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,TIA 抗凝治疗,TIA 抗凝治疗：减少 TIA 发作频率，防止脑卒中发生,（目的）,药物：肝素钠、华法林、低分子肝素、新抗凝、双香豆素,TIA 抗凝药物应用建议,抗凝治疗,不作为常规,治疗。,对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者，推荐使用抗凝治疗,TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,TIA 降纤,治疗,TIA 降纤药物：可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高,TIA 频繁发作,TIA 改善血循环,治疗,TIA 改善血循环：一部分 TIA 发作可能和脑血管痉挛有关,药物：钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine)、氟桂嗪(Flunarizine)、尼卡地平(Nicardipine)、尼莫地平(Nimodipine)；己酮可可碱；氢化麦角碱,脑梗死,脑梗死 Cerebral Infarction：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧引起的脑软化。,分类：脑血栓形成；脑栓塞,脑血栓形成(Cerebral Thrombosis),：,指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。,病因,：脑动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病，高血压,脑栓塞 Cerebral Embolism：,因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍,脑缺血的病理生理概述,缺血半暗区,缺血再灌流,及早溶栓可挽救半暗区,溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利,脑梗死的治疗,脑梗死的治疗,原则,：,越早越好、分期或动态实施、个体化,脑梗死的治疗措施,一般支持治疗：保持水电解质平衡，,血压控制，血糖控制,改善脑循环治疗,神经保护,抗脑水肿、降颅压,护理,康复,急性脑梗死病人的血压控制,急性脑梗死病人血压往往升高,血压升高的生理意义：保证足够的脑灌流,需要控制血压的情况,血压过高引起心肾功能不全,收缩压200mmHg舒张压120mmHg,溶栓治疗前后：,在溶栓治疗前后，如果收缩,压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应,及时降血压治疗（出血风险增加）,急性脑梗死病人的血压控制,静脉给药,：,-阻滞剂或硝普钠,维持治疗可口服钙拮抗剂或 ACEI 类,降血压宜缓慢进行,，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血,改善脑循环治疗,溶栓治疗rtPA、尿激酶,降纤治疗纤维蛋白溶解药,抗凝药物,抗血小板聚集药物,血液稀释疗法,溶栓适应症,年龄,18,75,岁。,发病在,3h,以内。,脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且比较严重（,NIHSS 7,22,分）。,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。,患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近,3,个月有头颅外伤史；近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行过大的外科手术；近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺。,近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,aPTT,超出正常范围）。,血小板计数,100,，,000/mm3,，血糖,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,。,妊娠。,不合作。,组织型纤溶酶原激活物rtPA,制剂天然：组织中提取；人工：基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂,适应症,：脑梗死症状发生 3 小时之内，排除颅内出血,用法,：症状发生后尽快给予，最大量 90 mg。先将 10%静推，剩余 1 小时内静滴。,尿激酶,制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取,适应症,：脑梗死症状发生 6 小时之内，排除颅内出血,用法,：100 万 IU 150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml 中，持续静滴 30min,溶栓治疗建议,（,1,）对经过严格选择的,发病,3h,内,的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。,首选,rtPA,，无条件采用,rtPA,时，可用尿激酶替代。,（,2,）,发病,36h,的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉,尿激酶,溶栓治疗，但选择患者应该更严格。,（,3,）对发病,6h,以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。,（,4,）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。,（,5,）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,降纤治疗,降解纤维蛋白药物：巴曲酶：东菱克栓酶；降纤酶：蝮蛇克栓酶；蚓激酶,降纤治疗：脑梗死,早期,（特别是 12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。,抗凝治疗,一般急性脑梗死患者,不推荐常规立即使用抗凝剂,。,使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝剂。,进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；,排除脑出血；,不适用于大面积缺血性脑梗死。,抗血小板治疗,抗血小板治疗：脑梗死后早起使用阿司匹林可预防卒中复发和死亡,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内）开始使用阿司匹林。,溶栓的患者应在溶栓,24 小时后,使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。,推荐剂量阿司匹林 150300mg/d，4 周后改为预防剂量。,血液稀释疗法：对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后。,抗脑水肿治疗,抗脑水肿治疗：脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血,抗脑水肿治疗,药物治疗：,渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖；,利尿治疗：速尿、利尿酸,甘露醇：渗透性脱水剂。应用时机：一般在脑梗死发生后,2-3,天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。,甘油果糖：渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善。应用时机：,在病情平稳后使用,钙通道阻滞剂在脑梗死中的应用及评价,作用机制：直接作用于脑组织，减轻细胞内钙超负荷；改善脑循环，增加缺血区血流，不引起盗血,使用时机：多数研究认为,越早越好，不要长期使用,改善脑代谢药物应用原则,目的：促醒；促进半暗带细胞恢复；防止迟发性神经细胞坏死,潜在危险：增加耗氧，加重脑水肿,原则：严格掌握适应症，不可滥用,时机：根据目的而定,脑血管扩张药,脑血管扩张药：,可导致“脑内盗血,”,目前观点：急性期不用，因为可加重脑水肿。可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足,脑梗死治疗小结,第一阶段,发病后,1-48,小时,36,小时积极进行溶栓治疗,溶栓后 24 小时后开始应用抗血小板聚集药,可酌情应用抗凝、降纤治疗,有颅压升高表现者脱水降颅压,调整血压，改善微循环,用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞,可用自由基清除剂,可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂,最好不要用高渗葡萄糖补液,第二阶段,发病后,314,天,及早脱水、降颅压，减轻脑水肿,继续应用钙拮抗剂、自由基清除剂、,兴奋性氨基酸受体拮抗剂、改善微循环等治疗,可应用改善脑细胞代谢药物,早期康复治疗：语言、肢体被动活动,其它：活血化瘀的中药、促进神经功能恢复的药物,第三阶段,312 周阶段治疗,抗血小板聚集药改为预防剂量,继续应用改善组织代谢，促进神经功能恢复的药物,继续康复治疗,脑血管病并发症,颅内高压综合征治疗,：,病因治疗,一般支持：护理、生命体征监测、水电解质平,衡和营养,控制脑水肿，降低颅内压：渗透性脱水、利尿,脱水,控制高血压,防治并发症,控制水电解质平衡：输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水。,高血糖：半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。当患者血糖增高超过 11.1mmol/L 时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在 8.3mmol/L 以下。,发热：发热为脑血管病的常见并发症之一，出血性脑血管病约 80%90%有发热，缺血性脑血管病约 21%40%有发热。,谢谢！,