CVP和ABP的监测方法讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,CVP和ABP的监测方法,中心静脉压(CVP),中心静脉压,（,central venous pressure,，,CVP,）,是指上、下腔静脉内的压力,是ICU最常监测的一种有创压力,它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。,中,心静脉,置管,中心静脉置管,是通过不同部位的外周静脉将导管插入上下腔静脉的一种静脉通道,穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉,由于经股静脉至下腔静脉距离长，影响CVP测值因素多，故股静脉置管仅作为静脉通道使用.,如何测量中心静脉压,测压前准备：肝素盐水 加压袋 一次性压力装置,将一次性测压装置用肝素稀释液排气,安装加压袋，压力为300mmHg,连接静脉导管，,确定管道通畅,测压：,患者取平卧位，,将,换能器,与右心房相平行（相当于腋中线第四肋间），,三通关闭病人端使换能器与大气相通，按调零键，监护仪显示校零成功，三通关闭大气端，使换能器与病人相通，测得的数值即为中心静脉压.,中心静脉压的适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全,。,抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。,当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,CVP,的正常值及临床意义,CVP的正常值0.49-1.18Kpa 512cmH,2,O 3.678.82mmHg 1mmHg=1.36cmH,2,O,若患者明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，股静脉插管测量的CVP值高达245kPa以上，故不能代表真正的CVP;,若CVP在2-5cmH,2,O，表示右心房充盈欠佳或有效循环血量不足,应快速补充血容量；,若CVP在15-20cmH2O，表示右心功能不良,提示血容量过多或心脏排血量较明显减少，有发生水肿的危险，应减少输液，酌情考虑给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。,CVP,与血压同时监测其动态变化意义,中心静脉压,血压,意义,血容量不足,正常,心收缩功能良好，血容量相对不足,心输出量降低，（常见于心衰），而血容量相对过多,或,正常,容量血管过度收缩，循环阻力增加,正常,心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足，可作补液试验,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内静脉输液,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高35cmH,2,O，提示心功能不全。,影响中心静脉压测值的因素,导管位置：静脉内压力的特点是从外周至大静脉至中心静脉压力值逐渐减小，因此，如果导管位置不好会影响其结果。在使用双腔或多腔导管时，应选择顶端腔监测CVP，以免导管贴壁影响监测效果，常见异位有经锁骨下静脉穿刺上行进入颅内，导管部分滑出进入大静脉，或过深进入心房。,零点零点是测压的参考点，直接影响CVP的数值。零点过高导致测值过低，零点过低可使测值过高。,影响中心静脉压测值的因素,胸内压。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在安静后,1015,分钟测量,，而强制呼气或正压机械通气时，患者CVP的一部分可能是由气道压力造成，因为正压机械通气时患者气道压力升高，减少静脉回流从而相应减少心输出量，右心负荷增加，使CVP升高。,测压系统通畅：测压系统通畅是正确测压的保证。如果导管中有血栓形成，开口贴壁，置管过细，可使测值不稳定；气泡可使压力衰减；管道有渗漏或三通不能完全关闭也将影响测值。,补液速度与补液性质：短时内输液过快可使CVP升高，测压管只能输入晶体溶液，如果输入胶体则必须用生理盐水冲洗方可测压。,有创血压（IBP）,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化。,动脉穿刺置管,动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。,具体比较如下：,（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染,保留时间短；,（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，但出血几率大；,（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；,（4）尺动脉：人类90的血是由尺动脉供给；,（5）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出,；,（6）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。,穿刺前必须做ALLEN试验。,（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管.,ALLEN试验,ALLEN试验,ALLEN试验,改良ALLEN试验：对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉搏波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测.,如何测量IBP,IBP适应症,各种重症，休克，低血压,(低于50mmHg)需要实时监测动脉血压；,需要反复抽取动脉血气分析时；,IBP禁忌症,穿刺部位或其附近存在感染；,凝血功能障碍,患有血管疾病的病人，如脉管炎等；,手术操作涉及同一部位；,ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,压力波形,收缩期升支:主要反映了左心室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化大，提示血容量不足。,压力波形,升支肩部,波形的圆顶部分,波形峰值即为收缩压,压力波形,重搏切迹,主动脉瓣关闭及逆向波,重搏切迹位置,主动脉瓣关闭时间,动脉压测定部位,在下一收缩周期前测定舒张压,重搏切迹,异常动脉波形,有创动脉压监测影响因素,压力传感器高度影响,当压力传感器高于心脏水平，收缩压、舒张压均下降，高度每升高10cm，收缩压、舒张压均下6-9mmHg。,相反压力传感器低于心脏水平，收缩压、舒张压均升高。,压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感器必须和腋中线第四肋间平行。,有创动脉压监测影响因素,有创动脉压监测影响因素,测压系统中气体对测量的影响,管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因,气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减,导致波形衰减,压力读数错误,即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真,有创动脉压监测影响因素,测量部位的影响,在周围动脉不同部位测压时，不同部位的动脉压差,测得的结果不但波形不同,而且压力数值也有显著不同,有资料表明股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20mmHg,而舒张压低15mmHg20mmHg,足背动脉收缩压较桡动脉高约10mmHg,而舒张压低10mmHg。,有创动脉压监测影响因素,其他相关因素,管道 堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的压力300mmhg，以2-4 ml/h的速度持续冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫,穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，躁动患者保护性约束,有创血压是危重病人的血流动力学监测的主要手段之一,同时它能快速的采血做血气分析,减少了反复穿刺的麻烦,减轻了病人的痛苦,为抢救病人赢得了宝贵的时机。因此,有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有重要的意义，不但提高了危重病病人的救治水平和抢救成功率,还取得了良好的社会及经济效益,但其创伤性,操作较复杂,且需特殊设备,限制了它的广泛应用，故值得在临床推广应用,临床意义,谢谢聆听,