腹腔镜肾部切除手术技巧培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹腔镜肾部切除手术技巧医学课件,腹腔镜肾部切除手术技巧医学课件,1,其中,35,岁患者少见，而,35,岁患者发病率快速升高， 至,75,80,岁人群达到高峰（,14.7/10,万），发病率及死亡率情况是男：女,= 2,：,1,。,肾细胞癌,是常见泌尿系肿瘤，我国肾癌发病率近年来呈,快速增长,趋势。,1,其中35 岁患者少见，而 35 岁患者发病率快速升高，,2,外科手术,是局限性肾癌的首选治疗方法，对于条件允许的,T1aN0M0,的肾癌患者，首选,肾部分切除术,。,2,外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法，对于条件允许的T1aN0,3,肾部分切除术后肾功能的,影响因素,包括：,术前的基础肾功能；,保留的有效肾单位；,肾脏缺血的种类及时间。,3,Nature Reviews Urology, 2013, 10(5):275-83.,Current Opinion in Urology, 2015, 25(2):95-9.,肾部分切除术后肾功能的影响因素包括：3Nature Revi,4,回顾性分析,362,例行肾部分切除的孤立肾患者临床资料，发现肾部分切除术后保留的,肾单位质量和数量,是术后短期和长期肾功能的最重要的预测因素。,WIT,25,分钟,是长期肾功能下降的独立预测因子。,4,Urology, 2012, 79(2):356-360.,回顾性分析362例行肾部分切除的孤立肾患者临床资料，发现肾部,5,Journal of Urology, 2008, 180(6):2363-2369.,回顾性分析,1169,例行肾部分切除的患者资料，以估计肾小球滤过率（,eGFR,）评估患者术后肾功能。,慢性肾脏病（,CKD,）患者行肾部分切除（,PN,）术后容易发生急性肾损伤（,AKI,）和终末期肾病（,ESRD,）,手术前,基础肾功能,对于,PN,术后肾功能的影响较其他因素更大。,结论,5,Journal of Urology, 2008, 180(,6,手术入路,肿瘤游离,肾脏缝合,动脉阻断,肾脏降温,肿瘤切除,腹腔镜肾部分切除手术技巧,6,手术入路肿瘤游离肾脏缝合动脉阻断肾脏降温肿瘤切除 腹腔镜肾,7,结论：,经腹腔,途径手术,空间大，解剖标志清楚，缝合方便，但暴露肾动脉稍困难，对腹腔肠管干扰大；,后腹腔途径,直接暴露肾蒂血管，对腹腔肠管干扰小，手术,时间短,，,住院时间短，但,操作空间较小，对于特殊位置肿瘤处理较为麻烦。,BJU Int.2013 111(4):611-21,手术入路：,共收集6项关于腹腔镜肾部分切除手术的临床研究,7,结论：经腹腔途径手术空间大，解剖标志清楚，缝合方便，但暴露肾,8,手术入路：,两种手术入路各有优缺点，,由于患者体型及个人习惯等因素，,国内学者,更熟悉后腹腔途径,国外学者,多数倾向经腹腔途径,BJU Int.2013 111(4):611-21,a,b,8,手术入路：两种手术入路各有优缺点，BJU Int.2013,9,手术入路：,结论：,根据肿瘤,位置,选择手术入路，肾脏腹侧肿瘤宜选择经腹腔途径，肾脏两极和背侧肿瘤选择经后腹腔途径。,回顾性分析,51,例腹腔镜肾部分切除患者临床资料，其中,32,例患者采用经后腹腔途径，,19,例患者采用经腹腔途径。,Journal of Urology, 2005, 174(3):841-845.,9,手术入路：结论：回顾性分析51例腹腔镜肾部分切除患者临床资料,10,肿瘤游离,：,根据肿瘤位置确定游离的范围,；,难缝的部位：如上下极的内侧缘，应多游离，尽量使切缘暴露,，便于缝合；,辅助暴露：用,Hem-o-lok,或缝线,牵拉,Gerota,s,筋膜；纱条垫高肾脏，便于切除或缝合创面,。,a,b,c,10,完全内生性肿瘤,可,以使用术中,B,超引,导，,或者经肾脏,Brodel,线,无血管层面,切开,，充分暴露,肿瘤后切除。,肿瘤游离：根据肿瘤位置确定游离的范围；abc10完全内生性肿,11,肿瘤游离,：,游离肿瘤过程中大量出血主要是,动脉阻断不全,，有多支动脉或者异位,供血,动脉,；,术前,CTA,，有助于发现多,支,肾动脉和,异位,肾,动脉,；,术中出血也有,静脉出血,的可能，,术前仔细评估肿瘤与肾静脉的关系，必要情况下将动脉静脉分别阻断,如果没有术前,CTA,，也可,根据肾脏主干动脉的直径估计是否有多支动脉,；,术中应将肿瘤周围的肾脏与主动脉之间充分游离，,有助于,发现异位,供血,动脉,；,11,肿瘤游离： 游离肿瘤过程中大量出血主要是动脉阻断不全，有多支,12,动脉,阻断：,肾动脉主干阻断：,阻断肾动脉主干，保证在清晰的视野下,精准,切除肿瘤，然后完成肿瘤床止血和肾实质创面对合；,由于肾脏热缺血时间限制，,要求,在有限时间内完成肿瘤切除、创面缝扎止血、集合系统破损修补和肾实质缺损对合。,12,a,b,c,动脉阻断：由于肾脏热缺血时间限制，要求在有限时间内完成肿瘤切,13,分支动脉阻断：,适用,于上下两极肿瘤或者有单独分支动脉供血的肿瘤。,动脉,阻断：,共纳入,LPN,：,75,例，,主干动脉阻断,37,例；分支动脉阻断,31,例；,分支动脉阻断转为主干阻断,7,例,结论：,分支动脉阻断可以缩短肾脏,热缺血时间,，同主干动脉阻断相比较，,可以降低对,肾脏功能,的影响。,European Urology, 2011, 59: 849 855.,13,分支动脉阻断：适用于上下两极肿瘤或者有单独分支动脉供血的肿瘤,14,半程阻断：在动脉阻断状态下完成肿瘤切除和瘤床第一层止血，在不阻断状态下完成集合系统缝合和肾实质对合。,动脉,阻断：,Journal of Urology, 2008, 179(2):627-632.,前瞻性收集,100,例,LPN,患者资料，全程阻断,50,例，半程阻断,50,例。,结论：,半程阻断可以显著缩短肾脏热缺血时间，并减低并发症发生率。,14,半程阻断：在动脉阻断状态下完成肿瘤切除和瘤床第一层止血，在不,15,半程阻断：适用范围广，对于,复杂肾肿瘤,优势更为明显,动脉,阻断：,回顾性收集,61,例行,LPN,手术的复杂性,肾肿瘤（,RENAL,7,分,）患者资料，,32,例全程阻断，,29,例半程阻断，随访,11-60,个月。,结论：,对于复杂性肾肿瘤患者半程阻断可以显著缩短肾脏热缺血时间，并且不增加手术并发症发生率，而且可以降低动脉阻断导致的肾损伤。,15,半程阻断：适用范围广，对于复杂肾肿瘤优势更为明显动脉阻断：回,16,动脉,阻断：,零缺血：适用于体积较小的，,RENAL,评分较低的肿瘤，部分肾门部肿瘤也可以考虑,.,a,b,16,动脉阻断：零缺血：适用于体积较小的，RENAL评分较低的肿瘤,17,动脉,阻断：,不阻断肾动脉：适用于体积较小的或者,良性,肿瘤,BJU International, 2013, 111(4b):E242.,439,例患者完成,LPN,手术，,289,例患者,ON-Clamp,，,150,例患者,OFF-Clamp,，,两组患者肿瘤直径,3.3,（,0.5 13.5,）,vs 2.7,（,0.4 9,）,cm,P,= 0.003,；单因素分析发现两组术后肾功能变化, 11.4% vs -5.8%,，,P,= 0.046,；多因素分析发现仅术中出血量和肾缺血时间,是术后肾功能损伤的独立预测因素。,结论：,LPN,术中,OFF-Clamp,技术安全有效， 且有利于减轻手术中肾脏损伤程度，对于部分复杂性肾肿瘤也可实施。,17,动脉阻断：不阻断肾动脉：适用于体积较小的或者良性肿瘤BJU,18,动脉,阻断：,不阻断肾动脉：适用于体积较小的,或者良性肿瘤,a,b,c,d,18,动脉阻断：不阻断肾动脉：适用于体积较小的abcd18,19,肾脏降温,：,肾动脉灌注,适用于复杂内生性肿瘤，,便于术中血管损伤修补。,Journal of Urology, 2004, 171(1):68-71.,World Journal of Urology, 2011, 29(3):337-342.,19,肾脏降温：肾动脉灌注适用于复杂内生性肿瘤，Journal o,20,肾脏降温,：,冰水降温,32,例患者行后腹腔镜,LPN,，术中采用冰水降低肾脏温度。术中将肾脏游离完成后，,Bulldog,夹阻断肾动脉，用,1500-2000ml,冰水灌注后腹腔，持续,10,分钟，待肾脏温度降低后完成,LPN,手术。,肾脏缺血时间平均,52min,（,28-101,），,肾实质最低温度,15-25C,；,采用肾核素扫描测定分肾功能。,结论：,多因素分析发现，肾脏缺血时间是术后肾功能损伤的独立危险因素，肾脏低温条件下行,LPN,手术，虽然肾缺血时间较长，但肾损伤被有效降低。,Urology, 2011, 77(4):814-818.,20,肾脏降温：冰水降温32例患者行后腹腔镜LPN，术中采用冰水降,21,Journal of Endourology, 2012, 26(11):1483.,肾脏降温,：,冰屑降温,61,例患者行后腹腔镜,LPN,，术中采用冰屑降低肾脏温度，,术中将肾脏游离完成后，,Bulldog,夹阻断肾动脉，用冰屑灌注后腹腔，持续,15min,，待肾脏温度降低后完成,LPN,手术。,肾脏缺血时间平均,57min,（,34-112,），,平均肾脏最低温度,20.7C(12.1-27.6),结论：,冰屑降温行,LPN,手术，虽然肾缺血时间较长，但低温环境对肾缺血损伤具有保护作用，肾损伤被有效降低。,a,b,21,Journal of Endourology, 2012,22,肾脏降温,：,输尿管逆行灌注,肾脏核心温度可以降低到,10-20C,，对于基础肾功能较差患者可能有获益较大。,International Urology & Nephrology,2013, 45(2):313-320.,22,肾脏降温：输尿管逆行灌注肾脏核心温度可以降低到10-20C,23,Urology, 2012, 79(4):836.,肿瘤,切除,：,肿瘤切缘,回顾性分析,87,例根治性肾切除的,T1bRCC,患者病理标本，选取,92,例,T1a,患者作为对照；,T1bRCC,患者肿瘤假包膜不完整率较,T1a,患者明显增高，肿瘤卫星灶均位于假包膜,3mm,范围内，所以,T1bRCC,的安全切缘应为,4mm,。,结论：,23,Urology, 2012, 79(4):836.肿瘤切除：,24,肿瘤,切除,：,肿瘤切缘,结论：,T1,肾肿瘤行,LPN,的安全切缘是,1mm,；,5,例局部复发患者切缘厚度均,1mm,切缘厚度,1mm,患者肿瘤复发率明显升高。,Anticancer Research, 2016, 36(6):2865-2869,24,肿瘤切除：肿瘤切缘结论：Anticancer Researc,25,Eur Urol.2015 68(4):705-12,肿瘤,切除,：,肿瘤切缘,提出“,Minimal-margin,”概念，认为只要肿瘤假包膜完整就是安全的，并且在这一层面血管较少，有利于零缺血,LPN,的开展，有利于保护肾功能。,25,Eur Urol.2015 68(4):705-12肿瘤切除,26,缝合肾实质时，应沿缝针弧度进针出针，,垂直,肾实质收紧缝线,，减少对于肾实质的切割撕裂；,缝合时要注意针尖方向的调整，,对于肾下极肿瘤可以,反手,持针缝合。,肾脏缝合：,为保证肾脏创面止血和肾实质对合，,肾实质,需,分层缝合，,一般为,两层缝合,，内层止血,并关闭肾脏集合系统，使切缘,靠拢呈楔形；外层收紧,缝线压迫止血,，对齐创缘,，肾实质缺损较大，可以,填充,止血材料。,a,b,26,缝合肾实质时，应沿缝针弧度进针出针，垂直肾实质收紧缝线，减少,27,肾脏缝,合,：,肾脏,中,部肿瘤,：,尽量,对合,创缘,，结合瘤窝的形态,和,术者的方便,；,肾脏,两极,肿瘤,：在张力允许的前提下，可以将下极肾脏向中部,折叠,，对合创缘；,肾门部,肿瘤,或瘤体较大,：,锁边缝合,，不必强求对合。,b,c,a,h,f,e,d,g,27,肾脏缝合：肾脏中部肿瘤：尽量对合创缘，结合瘤窝的形态和术者的,28,手术并发症：,World J Urol,，,2008,，,26:531537.,包括：出血、漏尿、肉眼血尿、尿潴留、转开放手术、二次手术、肾切除、输尿管损伤、尿性囊肿、动静脉瘘和肾积水等。,肾门部和下极肿瘤需谨慎，,避免损伤输尿管！,a,b,c,d,28,手术并发症：World J Urol ，2008，26:53,29,European Urology, 2008, 53(3):590-596.,回顾性收集,90,例行,LPN,手术局限性,RCC,患者临床病理资料，,22,例（,24.4%,）患者出现并发症。分析患者年龄、,BMI,、肿瘤直径、肿瘤生长方式、手术入路、缺血时间、切缘厚度和肿瘤类型等因素，发现仅,肿瘤生长方式,（皮质型和皮髓质交界型）与并发症发生相关（,P=0.02,）。,手术并发症：,29,European Urology, 2008, 53(3):,30,336,例患者行,LPN,手术，,120,（,35.7,）例出现并发症，单因素分析发现肿瘤直径与并发症发生率相关（,P=0.007,），多因素分析发现肿瘤直径、肿瘤深度和患者年龄都与并发症发生率相关（,P=0.006,，,P=0.004,，,P=0.05,）。,Urologic Oncology,，,2013,，,31,：,5762,手术并发症：,30,336例患者行LPN手术，120（35.7）例出现并发症，单,31,手术并发症：,腹腔镜肾部分,切除,293,例,漏 尿,输尿管损伤,2,例,肾周血肿,5,例,血 尿,（栓塞,2,例）,术后出血,（肾切除,1,例）,31,术后出血，向集合系统内出血处理难于肾周出血,!,手术并发症：腹腔镜肾部分漏 尿输尿管损伤肾周血肿5例血 尿,32,小结,选择合适的手术入路,尽量缩短肾脏热缺血时间,最大限度保留肾单位,预防和处理并发症,充分而有效的肿瘤控制,32,小结选择合适的手术入路尽量缩短肾脏热缺血时间最大限度保留肾单,33,谢 谢！,谢 谢！,34,