胃肠道间质瘤的进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一页，共二十九页。,前言,胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor,GIST）过去曾被误诊为平滑肌源性或神经源性肿瘤,(zhngli),，近年来随着电镜和免疫组化织化学等技术的应用和研究，已证实GIST是一种非定向性分化的间质瘤，是消化道独立的一类间叶肿瘤,(zhngli),1,。,第二页，共二十九页。,胃肠道间质瘤的研究进展,一、GIST的组织发生与定义,(dngy),二、GIST的分子生物学研究进展,三、GIST的分型与良恶性判断,四、GIST的临床、病理特征,五、GIST的诊治与预后,第三页，共二十九页。,一、GIST的起源,(qyun),与定义,第四页，共二十九页。,1、GIST的组织,(zzh),发生,Mazur等(1983)首次提出GIST的概念,GIST是起源于也可分化为cajal细胞的未分化祖细胞,胃肠道未分化祖细胞（原始间叶细胞）,cajal间质细胞（ICC）即胃肠道起搏细胞 胃肠道间质瘤（GIST）,理由,(lyu),：ICC和GIST共同表达CD117，CD34，且超微结构具有一致性,第五页，共二十九页。,2、GIST的定义,(dngy),最近Miettinen,7,将其定义为：原发于胃肠道、大网膜,(wngm),和肠系膜的Kit（CD117）染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的间质肿瘤。,CD117可见于所有组织类型，包括良性、恶性及不同部位的GIST（普遍性）；CD117在一些CD34阴性的GIST中也有表达，阳性率达81%-100%（敏感性）；胃肠道及其周围区的真正平滑肌肿瘤、血管平滑肌瘤和神经鞘瘤CD117阴性（特异性）。,第六页，共二十九页。,二、GIST的分子生物学研究进展,第七页，共二十九页。,发现所有GIST均有DNA拷贝数的改变。,1996年，EI等,14,提出了14号染色体DNA拷贝数目的缺失是GIST的早期,(zoq),改变。随后的研究发现，1P、14q、22qDNA拷贝数的丢失常见于良性GIST，而5P、8q、17q和20q的获得和高水平的扩增常见于恶性和转移性GIST,1516,。显然，这些染色体拷贝数的改变不是偶然现象，肿瘤抑制基因可能定位在这些染色体上。因此，这些改变可能与GIST的发生有关。,第八页，共二十九页。,现已知道，端粒酶的再激活在恶性肿瘤的发生发展中起重要作用。日本学者,17,研究了24例原发性GIST，其中7例端粒酶阳性，在5例转移性的GIST中，端粒酶阳性率100%，并且,(bngqi),端粒酶阳性的GIST预后较阴性者明显差。,第九页，共二十九页。,最近在GIST中发现c-kit基因外显子9、11、13的功能获得性突变。,许多学者采用不着PCR-SSCP技术分析间叶原性肿瘤，均在恶性GIST中检测到c-kit基因突变，良性GIST则很少检测到。平滑肌瘤、平滑肌肉瘤则未发现c-kit基因突变,19,，指出c-kit突变可能是GIST恶性变的标志。因此,(ync),，c-kit可能成为临床评价GIST预后的一个有用的指标。,第十页，共二十九页。,三、GIST,的,的分,型,型与,良,良恶,性,性,(x,ng),判断,第十,一,一页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,1、GIST,的,的分,型,型,Erlandson等,11,通过,免,免疫,组,组化,、,、超,微,微结,构,构研,究,究,(y,nji,),，将GIST,概,概括4个,亚,亚型,：,：,、,平,平滑,肌,肌分,化,化,、,神,神经,分,分化,、,平,平滑,肌,肌和,神,神经,双,双向,分,分化,、,未,未分,化,化。,目前,认,认为GIST,型,以,以良,性,性多,见,见，,型,大,大多,为,为恶,性,性，,、,型,主,主要,为,为恶,性,性或,潜,潜在,恶,恶性,10,。,第十,二,二页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,2、GIST,的,的良,恶,恶性,(x,ng),标准,Lewin分,级,级标,准,准：,肯,肯定,恶,恶性,指,指标,：,：转,移,移（,组,组织,学,学证,实,实）,；,；浸,润,润至,邻,邻近,(l,nj,n),器官,；,；大,肠,肠的,间,间质,瘤,瘤侵,犯,犯肌,层,层。,潜,潜,在,在恶,性,性指,标,标：,肿,肿瘤,长,长径,在,在胃,部,部5.5cm,在,在,肠,肠部4cm;,核,核分,裂,裂像,在,在胃,部,部5/50HF,在,在肠,道,道1/50HPF;,肿,肿,瘤,瘤坏,死,死;,核,核,异,异型,性,性明,显,显;,细,细,胞,胞丰,富,富,小,小上,皮,皮样,细,细胞,呈,呈巢,状,状或,腺,腺泡,状,状排,列,列。,第十,三,三页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,3、GIST,的,的良,恶,恶性,(x,ng),判断,良,良,性,性：,无,无任,何,何恶,性,性指,标,标；,潜,潜在,恶,恶性,：,：仅,具,具有,一,一项,潜,潜在,恶,恶性,指,指标,恶,恶性,：,：具,有,有一,项,项肯,定,定恶,性,性指,标,标。,一些,(y,xi),病理,学,学者,认,认为GIST,没,没有,明,明确,的,的良,恶,恶性,界,界限,，,，低,危,危肿,瘤,瘤就,是,是良,性,性肿,瘤,瘤，,认,认为,用,用低,危,危状,态,态来,描,描述,比,比用,良,良性,更,更为,确,确切,13,。,第十,四,四页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,四、GIST,的,的临,床,床,(l,nchu,n,),、病,理,理特,征,征,第十,五,五页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,1、GIST,的,的临,床,床,(l,nchu,n,),特征,GIST,发,发病,无,无明,显,显性,别,别差,异,异，,大多,发,发生,于,于中,老,老年,人,人，40,岁,岁以,前,前少,见,见，,但,但在,儿,儿童,(rtng),也有,报,报道,，,，且,发,发生,在,在儿,童,童,(rtng),的病,例,例多,为,为恶,性,性。,GIST,可,可发,生,生于,消,消化,道,道任,何,何部,位,位，,胃,胃最,为,为常,见,见（60%-70%）,，,，其,次,次为,小,小肠,（,（20%-30%,）,），,食,食管,、,、结,肠,肠、,直,直肠,少,少见,，,，网,膜,膜、,肠,肠系,膜,膜、,腹,腹膜,后,后也,可,可发,生,生。,第十,六,六页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,GIST,的,的临,床,床,(l,nchu,n,),特征(2),临,临,床,床症,状,状与,肿,肿瘤,部,部位,和,和肿,瘤,瘤大,小,小有,关,关,发生,于,于食,管,管者,，,，主,要,要表,现,现为,吞,吞咽,困,困难,；,；发,生,生于,胃,胃肠,道,道者,表,表现,为,为腹,部,部不,适,适、,疼,疼痛,、,、呕,血,血、,便,便血,（,（20%-30%,）,）、,穿,穿孔,、,、腹,膜,膜炎,、,、肠,梗,梗阻,、,、腹,部,部包,块,块（50%-70%）,等,等；,发,发生,于,于腹,膜,膜、,肠,肠系,膜,膜、,网,网膜,者,者常,可,可发,现,现腹,部,部包,块,块。,肿瘤,直,直径,小,小于2cm者,常,常无,症,症状,，,，多,在,在体,检,检或,其,其它,原,原因,手,手术,中,中偶,然,然发,现,现。,carney三,联,联征,（,（上,皮,皮样,胃,胃GIST伴,有,有副,节,节瘤,和,和肺,软,软骨,(rung,),瘤）,好,好发,于,于年,轻,轻女,性,性。,第十,七,七页,，,，共,二,二十,九,九页,。,。,2、GIST的病,理,理,(bngl),特征,2.1,大,大体形,态,态学特征,生长部位,：GIST通常为,胃,胃肠壁肌,层,层内的肿,块,块，可继,发,发溃疡。,肿,肿瘤突向,腔,腔内呈息,肉,肉状；同,时,时向内向,外,外生长，,形,形成哑铃,状,状结构；,向,向外生长,，,，表现,(bioxin),为浆膜下,肿,肿块；少,数,数病例则,完,完全表现,(bioxin),为肠系膜,或,或大网膜,肿,肿块。,生长方式,：多数肿,瘤,瘤呈膨胀,性,性生长（60%）,，,，少数有,邻,邻近器官,侵,侵犯（40%）。,第十八页,，,，共二十,九,九页。,大体,(dt,),形态学特,征,征(2),肿瘤长径,几毫米到30多厘,米,米，,表面,光滑或与,周,周围组织,粘,粘，为,边界,清楚的孤,立,立性园形,或,或椭圆形,肿,肿块，偶,尔,尔呈分叶,状,状、多发,性,性。,质地,松脆，血,管,管丰富，,稍,稍有损伤,，,，极易出,血,血。GIST,切面,平坦，灰,白,白,(hubi),灰红色；,由,由于血管,胶,胶原化、,出,出血、自,溶,溶等变化,而,而呈颗粒,状,状或小凹,陷,陷。与平,滑,滑肌瘤不,同,同，其切,面,面不外突,、,、不呈漩,涡,涡状，而,是,是质软细,腻,腻，部分,呈,呈鱼肉状,。,。可有出,血,血、坏死,、,、囊性变,等,等继发生,改,改变，尤,其,其在肿块,较,较大时常,见,见，但并,不,不提示恶,性,性。,第十九页,，,，共二十,九,九页。,2.2,组,组织学特,征,征,(tzhng),GIST,组,组织,细胞学形,态,态,变化较大,，,，从梭形,细,细胞到明,显,显的上皮,样,样细胞，,不,不同细胞,形,形态可出,现,现在同一,肿,肿瘤内。,因,因此，可,分,分为梭形,细,细胞型、,上,上皮样细,胞,胞型、梭,形,形细胞和,上,上皮样细,胞,胞混合型,。,。,GIST,瘤,瘤,细胞排列,结构多样,。,。,GIST,间质,可出现粘,液,液变性,(binxng),及玻璃样,变,变，良性,常,常出现“,团,团丝样纤,维,维”。,不同,部位,的GIST组织学,形,形态也有,差,差异。,组织学上,，,，GIST不同于,真,真正的平,滑,滑肌瘤、,平,平滑肌肉,瘤,瘤和雪旺,氏,氏瘤。但,仅,仅凭HE,形,形态，尤,其,其是梭形,细,细胞型GIST，,很,很难与平,滑,滑肌瘤雪,旺,旺氏瘤区,分,分。,第二十页，,共,共二十九页,。,。,2.3 免,疫,疫,(miny),表型特征,CD117,（酪氨酸激,酶,酶受体抗原,）,）弥漫阳性,（,（80%-100%）,；,；,CD34,（造血细胞,(xbo),前体抗原）,常,常阳性（70%-80%）；,nestin,（中间丝蛋,白,白）强阳性,（,（100%,）,）；,SMA,（平滑肌肌,动,动蛋白）和,actin,（肌动蛋白,）,）有时阳性,（,（20%-40%，13%-25%）；,desmin,（结蛋白）,几,几乎阴性（3%）；,S-100,蛋,蛋白,（神经突细,胞,胞抗原）阴,性,性。,第二十一页,，,，共二十九,页,页。,2.4 超,微,微结构特征,(tzh,ng),GIST超,微,微结构缺乏,任,任何细胞分,化,化特征，形,同,同原始间充,质,质细胞。,研究者认为,肿瘤,(zhngli),细胞表面树,突,突状突起,、,胞浆中致密,颗,颗粒,与,间质中丝团,样,样纤维,可作为各型GIST共,同,同的超微形,态,态学诊断标,准,准,20、24,。,第二十二页,，,，共二十九,页,页。,五、GIST的诊治,(zhnzh),与预后,第二十三页,，,，共二十九,页,页。,1、GIST的诊断,(zhndun),与鉴别诊断,(zhndun),诊断：,临床表,现,现无特异性,，,，与癌不易,区,区别；CT扫描和,内,内镜检查（EUS）有,意,意义；,穿,