浅谈股骨外科颈骨折演示

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,股骨,(gg),外科颈骨折,fracture of surgical neck of humerus,第一页，共三十九页。,第二页，共三十九页。,概述,(i sh),肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节，骨折较为常见,(chn jin),，各种年龄均可发生，老年人较多，肱骨外科颈骨折移位多较严重，局部出血较多，应特别注意。,*注：解剖颈：股骨头周围的环状浅沟,第三页，共三十九页。,第四页，共三十九页。,病因,(bngyn),此骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地，暴力沿肱骨干向上传导冲击引,起(ynq,)骨折；肩部外侧直接暴力亦可引,起(ynq,)骨折。,第五页，共三十九页。,发病,(f bng),机制,同样的外力作用于肱骨近端，由于年龄因素以及骨与关节囊韧带结构的强度不同，可发生不同类型的损伤。正常的肱骨上端由较致密的网状骨松质骨小梁构成。其强度大于关节囊及韧带。因而在青壮年时期，肩部外伤更易发生肩关节脱位，较少发生肱骨上端骨折。除非遭受严重创伤，可造成,(zo chn),严重的肱骨上端骨折脱位。儿童时期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外伤易造成,(zo chn),肱骨上端骨骺分离，较少发生关节脱位。中老年的病人，肱骨上端骨质变疏松，骨强度大大减弱，因此较为轻微的外力即可造成,(zo chn),肱骨外斜颈骨折。,第六页，共三十九页。,临床表现,与其他肩部骨折大致,(dzh),相似，但其症状多较严重。,肿胀因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型及粉碎型者为甚。,疼痛除外展型者外，多较明显，尤以活动时明显且伴有环状压痛及叩痛。,活动受限以后二型为最严重。,其他注意有无神经血管受压症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形。,第七页，共三十九页。,骨折,(gzh),分型,-外科颈骨折,裂纹型骨折,(gzh),：即由直接暴力所致。,外展型骨折：由于跌倒时上肢外展位所致，并使骨折远侧段呈外展，近侧段相应的内收，形成两骨折端向外成角移位，且常有两骨折端互相嵌插。,内收型骨折：跌倒时上肢内收位，使骨折远侧段内收，近侧段相应的外展。形成两骨折端向内成角移位，两骨折端内侧常有互相嵌插。,肱骨外科颈骨折合并肩节前脱位：多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折。,第八页，共三十九页。,骨折,(gzh),分型,-股骨近端骨折,1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最广泛的临床分型系统。它是以骨折块的移位来进行划分的，而不是骨折线的数量。Neer把肱骨近端分为四个部分：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干。采用超过1厘米或成角大于45度的标准，诊断,(zhndun),几部分骨折。但要注意移位可能是一个持续的过程，临床上需要定期的复查。,田伟实用骨科学2008.1版,第九页，共三十九页。,2.Neer分型对肱骨近端骨折的类型有相对严格的标准：如果骨折骨块或骨块所涉及的区域移位小于1厘米或成角小于45度，就定义为一部分骨折；两部分骨折的命名是根据移位骨块来认定的；在三部分的骨折和骨折脱位中，由于力学平衡的打破，外科颈骨折块会产生旋转移位，骨折类型的命名仍旧是依照,(yzho),移位结节的名称来确定；四部分骨折分为外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脱位。关节面的骨折分为头劈裂型和压缩型。,第十页，共三十九页。,一部分,骨,骨折80的,肱,肱骨近,端,端骨折,属,属于一,部,部分骨,折,折，骨,折,折块有,较,较好的,软,软组织,的,的包裹,，,，可以,允,允许早,期,期的锻,炼,炼。一,部,部分骨,折,折中，,肱,肱骨头,缺,缺血坏,死,死,(hu,is),的发生,率,率非常,少,少见。,有,有学者,认,认为的,缺,缺血坏,死,死,(hu,is),就是由,于,于结节,间,间沟处,的,的骨折,造,造成了,旋,旋肱前,动,动脉分,支,支的损,伤,伤。,第十一,页,页，共,三,三十九,页,页。,两部分,骨,骨折,（1）,肱,肱骨外,科,科颈骨,折,折：两,部,部分外,科,科颈骨,折,折可以,发,发生在,任,任何的,年,年龄段,。,。胸大,肌,肌是引,起,起畸形,的,的主要,肌,肌肉组,织,织，由,于,于肩袖,组,组织的,作,作用，,关,关节面,的,的骨块,处,处于中,立,立位。,对,对于骨,折,折成角,大,大于45、,移,移位大,于,于1厘,米,米或超,过,过肱骨,干,干直径50,的,的患者,；,；或有,神,神经血,管,管损伤,的,的患者,；,；复位,(f w,i),后不稳定或,复,复位,(f w,i),失败的患者,；,；开放性的,骨,骨折的患者,；,；多发性创,伤,伤的患者都,需,需要采用手,术,术治疗。,第十二页，,共,共三十九页,。,。,（2）肱骨,大,大结节骨折,：,：大结节的,骨,骨片可以因,为,为,(ynwi),冈上肌的牵,引,引而向上移,位,位，也可以,因,因为,(ynwi),冈下肌和小,圆,圆肌的牵引,向,向后内侧移,位,位。向上的,移,移位，在正,位,位片上很容,易,易发现。向,后,后、向内的,移,移位则在腋,路,路位上容易,发,发现，有必,要,要的时候，,还,还可以作CT进一步检,查,查。,第十三页，,共,共三十九页,。,。,（3）小结,节,节骨折：二,部,部分的小结,节,节骨折较少,见,见，它通常,伴,伴有二或三,部,部分的肱骨,近,近端骨折或,作,作为骨折脱,位,位后的一部,分,分。X线和CT扫描可,以,以帮助诊断,小,小结节骨折,的,的大小,(dxi,o),及移位方式,。,。在分析X,线,线结果时要,和,和钙化性肌,腱,腱炎、骨性,的,的Bankart进行,鉴,鉴别。,（4）解剖,颈,颈骨折：不,伴,伴有结节移,位,位的孤立的,解,解剖颈移位,骨,骨折非常罕,见,见。但是这,种,种骨折类型,所,所引起的不,连,连接和缺血,坏,坏死的风险,又,又非常高。,第十四页，,共,共三十九页,。,。,三部分的骨,折,折：三部分,的,的骨折在肱,骨,骨,(gngg),近端骨折中,占,占10，,老,老年人、骨,质,质疏松患者,的,的发病率较,高,高。男性：,女,女性1：2。三部分,骨,骨折的缺血,坏,坏死率为1225,。在三部,分,分大结节骨,折,折中，肩胛,下,下肌使肱骨,(gngg),头出现内旋,；,；在三部分,小,小结节骨折,中,中，冈下肌,使,使肱骨,(gngg),头外旋，胸,大,大肌会使肱,骨,骨,(gngg),干内旋内收,。,。有时，二,头,头肌长头腱,会,会嵌顿在骨,折,折碎片间。,第十五页，,共,共三十九页,。,。,四部分的骨,折,折：老年人,和,和骨质疏松,患,患者的发病,率,率相当高。Court-Brown等对肱骨,(gngg),近端骨折的,流,流行病学统,计,计显示，70以上的,三,三、四部分,骨,骨折患者年,龄,龄大于60,岁,岁，50,的,的大于70,岁,岁。在Neer的四部,分,分骨折分型,中,中，分为外,展,展嵌插型、,真,真正的四部,分,分骨折和四,部,部分骨折脱,位,位。,第十六页，,共,共三十九页,。,。,骨折伴脱位,：,：骨折脱位,可,可以是两部,分,分、三部分,以,以及四部分,的,的。在临床,处,处理,(chl,),上，一般先,处,处理,(chl,),脱位，再进,行,行骨折的固,定,定。对于两,部,部分的骨折,脱,脱位，可以,采,采用闭合或,切,切开复位的,方,方法。,第十七页，,共,共三十九页,。,。,第十八页，,共,共三十九页,。,。,并发症,a.血管损,伤,伤：肱骨近,端,端骨折合并,血,血管损伤者,较,较为少见。,一,一般以腋动,脉,脉损伤发生,率,率最高。有,的,的报道在移,位,位骨折者中,血,血管损伤率,为,为4.9%,，,，多为高能,量,量损伤骨折,移,移位所致,(suzh),。老年病人,由,由于血管硬,化,化、血管壁,弹,弹性较差，,较,较易发生血,管,管损伤。,动脉损伤后,局,局部形成膨,胀,胀性血肿，,疼,疼痛明显。,肢,肢体苍白或,发,发绀、皮肤,感,感觉异常。,一,一些病例由,于,于侧支循环,，,，肢端仍有,血,血液供应。,动,动脉造影可,确,确定血管损,伤,伤的部位及,性,性质。证实,诊,诊断后，应,尽,尽早手术探,查,查。固定骨,折,折，同时修,复,复损伤的血,管,管，可行大,隐,隐静脉移植,或,或人工血管,移,移植。,第十九页，,共,共三十九页,。,。,并发症,b.臂丛神,经,经损伤：肱,骨,骨近端骨折,合,合并臂丛神,经,经损伤发生,率,率为6.1%。有的报,道,道高达21%36%,，,，以腋神经,最,最多受累，,肩,肩胛上神经,、,、肌皮神经,和,和桡神经损,伤,伤也偶有发,生,生。腋神经,损,损伤时，肩,外,外侧皮肤感,觉,觉丧失,(sngsh),，但测定三,角,角肌纤维的,收,收缩更为准,确,确、可靠。,腋,腋神经损伤,时,时，可采用,肌,肌电图观察,神,神经损伤恢,复,复的进程。,绝,绝大多数病,例,例在4个月,内,内可恢复功,能,能，如伤后23个月,仍,仍无恢复迹,象,象时，则可,早,早期进行神,经,经探查。,c.胸部损,伤,伤：高能量,所,所致肱骨近,端,端骨折时，,常,常合并多发,损,损伤，应注,意,意除外肋骨,骨,骨折、血胸,、,、气胸等。,第二十页，,共,共三十九页,。,。,诊断,(zhndun),外伤史多种,暴,暴力均可引,起,起。,临床表现主,要,要依据肩部,肿,肿胀、疼痛,及,及活动受限,等,等。,影像学检查,常,常规X线片,可,可显示肱骨,(gngg),外科颈骨折,线,线及成角畸,形,形与移位情,况,况，大多可,明,明确诊断；,一,一般勿需行MRI、CT等检查。,第二十一页,，,，共三十九,页,页。,第二十二页,，,，共三十九,页,页。,第二十三页,，,，共三十九,页,页。,第二十四页,，,，共三十九,页,页。,治疗,(zhlio),肱骨外科颈,接,接近盂肱关,节,节，骨折又,多,多发生在中,老,老年，特别,是,是老年患者,，,，极易因此,引,引起冻结肩,，,，因此仔细,了,了解病情，,选,选择恰当,(qid,ng),的治疗方法,，,，保持肩关,节,节一定的活,动,动度，是治,疗,疗所必须考,虑,虑的。裂,纹,纹骨折：用,三,三角巾悬吊,患,患肢23,周,周，当疼痛,减,减轻后尽早,开,开始肩关节,功,功能活动；,外展型骨,折,折：骨折有,嵌,嵌插且畸形,角,角度不大者,无,无需复位，,以,以三角巾悬,吊,吊患肢23周，并逐,步,步开始肩关,节,节功能活动,；,；无嵌插的,骨,骨折应行手,法,法整复，随,后,后以石膏或,小,小夹板固定34周；,内收型骨,折,折：有移位,者,者皆应复位,，,，复位方法,有,有手法及切,开,开两种，并,给,给以适当的,外,外固定或内,固,固定。,第二十五页,，,，共三十九,页,页。,（1）手法,复,复位外固定一般需在骨,折,折血肿内麻,醉,醉下进行。,患,患者平卧，,以,以内收型为,例,例。一助手,用,用布带绕过,患,患者腋下向,上,上牵拉肩部,，,，另一助手,握,握患肢肘部,并,并保持中立,位,位，肘关节,屈,屈曲90,，,，沿肱骨纵,轴,轴方向牵引,。,。当两助手,将,将骨折两断,端,端拉开后，,术,术者两拇指,按,按住骨折部,位,位向内推，,其,其余,(qy),四指抱住骨,折,折远端向外,牵,牵拉，同时,外,外展上臂。,向,向外成角矫,正,正后，再徐,徐,徐