护理记录质量管理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理记录的质量管理,泌尿外科 金晶,医疗事故处理的法律证据,具有举证责任,衡量护理人员素质、技术水平,衡量护理管理水平、工作效果,说选题,护理记,录,录,规范护,理,理行为,、,、防范,医,医疗事,故,故,病历的,重,重要组,成,成部分,说内容,主要内容,相关概,念,念,护理记,录,录的重要性,护理记,录,录的全程质量管,理,理,有效的,质,质量管,理,理措施,一、基,本,本概念,1,、病历,：,指医务,人,人员在,医,医疗活,动,动过程,中,中形成,的,的文字,、,、符号,、,、图表,、,、影像,、,、切片,等,等资料,的,的总和,。,。包括,门,门（急,）,）诊病,历,历和住,院,院病历,。,。,2,、护理,记,记录,病历中,所,所有有,关,关护理,文,文书资,料,料,统称为,护理记,录,录,。,指护理,人,人员在,护,护理活,动,动过程,中,中形成,的,的文字,、,、符号,、,、图表,等,等资料,的,的总和,，,包括体,温,温单、,医,医嘱单,、,、医嘱,执,执行单,、,、临床,护,护理记,录,录单、,手,手术护,理,理记录,单,单等,。,是病历,的,的重要,组,组成部,分,分，是,医,医疗事,故,故进行,技,技术鉴,定,定的重,要,要依据,。,3,、护理,记,记录质,量,量,指护理,活,活动记,录,录的客,观,观性、,真,真实性,、,、,及时性,、,、准确,性,性及完,整,整性。,4,、护理记,录,录质量,的,的全程,管,管理,运用,PDCA,管理方,法,法，对,病,病人从,入,入院,出,出院全过程的护理,记,记录质,量,量进行,监,监控，,保,保证为,病,病人提,供,供优质,护,护理服,务,务，满,足,足病人,在,在住院,期,期间的,生,生理、,心,心理、,社,社会各,方,方面的,护,护理需,求,求,。,二、护,理,理记录,的,的重要,性,性,1,、,护理记,录,录是法,律,律证据,，,，具有,举,举证责,任,任,举证,：,指对自,己,己主张,的,的事实,提,提供证,据,据,医疗事,故,故的举,证,证：举证,倒,倒置,因医疗,行,行为引,起,起的侵,权,权诉讼,，,，由于,医,医疗机,构,构就医,疗,疗行为,与,与损害,结,结果之,间,间不存,在,在因果,关,关系及,不,不存在,医,医疗过,错,错承担,举,举证责,任,任。,（,2,）举证,依,依据（,拿,拿什么,举,举证）,病历的,作,作用及,分,分类,作用：,医疗活,动,动的记,录,录，法,律,律依据,，,，是解,决,决医疗,事,事故争,议,议的重,要,要证据,分类：,主观性,病,病历资,料,料：指在医,疗,疗活动,中,中医务,人,人员通,过,过对患,者,者病情,发,发展、,治,治疗过,程,程进行,观,观察、,分,分析、,讨,讨论并,提,提出诊,治,治意见,等,等而记,录,录的资,料,料，多,反,反映医,务,务人员,对,对患者,疾,疾病及,其,其诊治,情,情况的,主,主观认,识,识。,如病情,逐,逐日志,、,、手术,讨,讨论记,录,录、会,诊,诊记录,、,、临床,护,护理记,录,录、重,症,症监护,记,记录单,等,等。,客观性,病,病历资,料,料,：,指记录,患,患者的,症,症状、,体,体征、,病,病史、,辅,辅助检,查,查结果,、,、医嘱,、,、手术,、,、特殊,检,检查及,其,其他特,殊,殊治疗,时,时向患,者,者交待,情,情况、,患,患者或,其,其近亲,属,属签字,的,的医学,文,文书资,料,料。,患者,有,有权复,印,印或复,制,制客观,性,性病历,资,资料,:,护理记,录,录中的,客,客观资,料,料,（,体温单,、,、医嘱,执,执行单,、,、手术,护,护理记,录,录单）,护理记,录,录,护理记,录,录分为,客,客观资,料,料和主,观,观资料,病人可,以,以复印,、,、复制,护,护理记,录,录，可,以,以作为,护,护患双,方,方举证,的,的依据,护理记,录,录,护理记,录,录质量,客,客观反,映,映了一,个,个医院,的,的护理,质,质量,做和写,是,是护理,活,活动的,两,两个方,面,面，是,有,有机的,整,整体,护理记,录,录质量,是,是衡量,护,护理人,员,员素质,、,、护理,管,管理水,平,平、护,理,理技术,水,水平和,工,工作效,果,果的重,要,要标志,之,之一,护理记,录,录,规范护,理,理行为,，,，完善,护,护理记,录,录，防,范,范医疗,事,事故是,每,每个护,理,理执业,人,人员的,基,基本职,责,责,应引,起,起每,个,个护,理,理执,业,业人,员,员的,高,高度,重,重视,护理,记,记录,护理,记,记录,保,保护,护,护士,与,与病,人,人的,合,合法,权,权益,明确,责,责任,：,：医,护,护之,间,间、,护,护护,之,之间,。,。,护理,记,记录,是,是临,床,床教,学,学和,护,护理,研,研究,的,的基,本,本资,料,料,三、,护,护理,记,记录,的,的全,程,程质,量,量管,理,理,1,、,成立,护,护理,质,质量,管,管理,组,组织,三级,医,医院,：,：护,理,理部,大内,（,（外,）,）科,科室,科室,：,：护,士,士长,质控,护,护士,责任,护士,2,、,制定,各,各级,护,护理,质,质控,组,组织,的,的职,责,责,（,1,）,护理,部,部,制定,各,各级,护,护理,质,质控,组,组织,的,的职,责,责,设计,各,各类,护,护理,记,记录,表,表格,制定,护,护理,文,文件,书,书写,规,规范,制定,护,护理,记,记录,质,质量,标,标准,培训,各,各级,护,护理,人,人员,检查,、,、考,核,核、,评,评价,全,全院,护,护理,记,记录,质,质量,持续,改,改进,全,全院,护,护理,记,记录,质,质量,制定,各,各级,护,护理,质,质控,组,组织,的,的职,责,责,（,2,）科,室,室,执行,护,护理,文,文件,书,书写,规,规范,及,及护,理,理记,录,录质,量,量标,准,准,培训,科,科内,护,护理,人,人员,掌,掌握,护,护理,文,文件,书,书写,规,规范,及,及护,理,理记,录,录质,量,量标,准,准,检查,、,、考,核,核、,评,评价,科,科室,护,护理,记,记录,质,质量,上下反馈,，,，持续改,进,进护理记,录,录质量,制定各级,护,护理质控,组,组织的职,责,责,（,3,）质控护,士,士,执行护理,文,文件书写,规,规范及护,理,理记录质,量,量标准,检查、考,核,核、评价,科,科室护理,记,记录质量,上下反馈,，,，持续改,进,进护理记,录,录质量,制定各级,护,护理质控,组,组织的职,责,责,（,4,）责任护,士,士,执行护理,文,文件书写,规,规范及护,理,理记录质,量,量标准,自控护理,记,记录质量,，,，持续改,进,进护理记,录,录质量,3,、制定护,理,理文件书,写,写规范,（,1,）基本要,求,求,护理记录,应,应客观、,真,真实、及,时,时、完整,。,。,护理文件,应,应当按照,规,规定的内,容,容进行书,写,写,，,并由相应,的,的护士注,明,明日期并,签,签全名，,实,实习、试,用,用期护理,人,人员书写,记,记录，必,须,须由合法执业的带教老,师,师经过审,阅,阅、修改,并,并注明修,改,改日期签,全,全名。,因抢救急,危,危患者，,未,未能及时,书,书写抢救,记,记录的，,当,当班护士,应,应当在抢,救,救结束后,6,小时内及时据实,补,补记，记,录,录时间应,当,当具体到,分,分钟，并,注,注明抢救,完,完成时间,和,和补记时,间,间。,4,、制定护,理,理记录质,量,量标准,原则：分类制定,，,，质量要,求,求明确，,扣,扣分细则,易,易于操作,，,，采用百,分,分制，表,格,格化,。,考核表内,容,容：项目、,质量要求,、,、分值、,扣,扣分细则,、,、得分、,存,存在问题,5,、加强护,理,理记录三,个,个关键性,质,质量的监,控,控,1,基础质量,2,3,环节质量,终末质量,加强护理,记,记录三个,关,关键性质,量,量的监控,（,1,）,基础质量,：,即护理记,录,录的要素,质,质量，由,护,护理部、,大,大科进行,评,评价、监,控,控，科室,自,自查。,科室是否,成,成立护理,质,质控组织,，,，并有效,开,开展质控,活,活动,是否执行,护,护理规章,制,制度，尤,其,其是查对,制,制度、交,接,接班制度,、,、抢救工,作,作制度及,护,护理安全,管,管理制度,是,是否执行,护,护理文件,书,书写规范,及,及护理记,录,录质量标,准,准,是否培训,科,科内护理,人,人员,加强护理,记,记录三个,关,关键性质,量,量的监控,（,2,）,环节质量,指护理过,程,程的记录,质,质量。,自控,他控,逐级控制,住院病人,护,护理过程,的,的几个重,要,要环节：,入,入院时、,手,手术前、,术,术中、手,术,术后、特,殊,殊检查和,特,特殊治疗,时,时、出院,时,时,环节质量,的,的内容,病情的动,态,态变化,治疗措施,及,及效果,基础护理,措,措施及效,果,果,病人的心,理,理反应、,心,心理护理,及,及效果,健康教育,内,内容、措,施,施及效果,专科护理,措,措施及效,果,果,康复护理,措,措施及效,果,果,责任护士,自控,班班查，,人,人人查,严格执行,护,护理规章,制,制度及护,理,理技术操,作,作规程。,运用护理,程,程序的工,作,作方法，,评,评估病人,的,的护理需,要,要，为病,人,人提供优,质,质护理服,务,务，满足,病,病人在住,院,院期间的,生,生理、心,理,理、社会,各,各方面的,护,护理需求,。,。,认真执行,护,护理文件,书,书写规范,及,及护理记,录,录质量标,准,准，按规,范,范要求书,写,写护理记,录,录。,做你应做,的,的，写你,所,所做的,携手圈,泌外,-,携手圈,成员名单,职 称,学 历,年 龄,性 别,分 工,周保华,主管护师,本科,44,女,监督、指导、培训,金 晶,护 师,大专,30,女,计划、培训、组织,肖 伟,护 师,本科,28,女,协助培训、组织,黄宁宁,护 士,大专,28,女,协调、配合其他成员,蒋海琼,护 士,大专,28,女,文字输入,贾婵娟,护 士,大专,27,女,文字输入,汤芳芳,护 士,大专,26,女,文字记录,陶 玲,护 士,大专,25,女,整理、文字记录,质控护士,他控,天天查,检查责任,护,护士是否,执,执行护理,规,规章制度,及,及护理技,术,术操作规,程,程,是否认真,执,执行护理,文,文件书写,规,规范及护,理,理记录质,量,量标准,是否按规,范,范要求书,写,写护理记,录,录,及时反馈,存,存在问题,，,，及时改,进,进,护士长,逐级控制,天天查,每天检查,新,新病人、,手,手术病人,、,、危重病,人,人的护理,记,记录,每周检查,全,全病区的,护,护理记录,一,一次,及时反馈,存,存在问题,，,，及时改,进,进,护理部、,大,大科护士,长,长,逐级控,制,制,定期查,+,不定期,查,查,护理规,章,章制度,及,及护理,技,技术操,作,作规程,执,执行情,况,况,护理,文,文件书,写,写规范,及,及护理,记,记录质,量,量标准,执,执行情,况,况,存在,问,问题改,进,进情况,加强护,理,理记录,三,三个关,键,键性质,量,量的监,控,控,（,3,）终末,质,质量,指每个,病,病人最,后,后的护,理,理结果,在,在护理,记,记录上,的,的反映,，,，包括,所,所有护,理,理过程,的,的记录,质,质量，,是,是衡量,环,环节质,量,量的最,后,后标尺,用护理,文,文件书,写,写合格,率,率考核,。,。,病人出,院,院后责,任,任护士,自,自查,质控护,士,士查,护士长,查,查,护理部,、,、大科,抽,抽