医疗费用限制的作用体制

医疗费用限制的作用体制2003年1月我国?关于建立新型农村合作医疗制度的意见?出台，?意见?要求新农合筹资实行“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的模式。近年来，随着我国经济的开展和新医改的逐步推进，新农合的参保人数和筹资标准也在稳步提升，截至2021年底，全国参加新农合人数为832亿人，参合率超过96%，政府补助标准也大致提升到每人每年200元。在筹资模式上目前全国主要有专人上门收缴模式、滚动式筹资模式、银行代扣筹资模式、协议式筹资模式、“三定筹资模式等1。而目前在全国范围内对筹资模式的研究还很少。本研究以江苏省为例，旨在通过对几种新农合典型筹资模式的运行情况分析，然后从不同维度对其差异性进行比拟分析，发现更具有推广价值的筹资模式，为完善我国新农合筹资模式提供建议3。1资料来源本次研究选择了4个样本县，分别是苏南地区的A市、苏中地区的B市和C市、以及苏北地区的D市等4个县(市)作为样本，进行现场考察;通过半结构深度访谈的方法，对4个样本县(市)的新农合管理人员进行深度访谈;从4个样本县(市)的新农合管理办公室收集各地新农合政策文件和近年来的主要运行数据;向当地参合农民发放调查问卷1200份，其中，有效回收1118份(有效回收率932%)，以了解参合农民对新农合的看法。调研时间为2021年59月。2样本县的根本情况21A市新农合筹资根本情况A市地处长江南岸，是苏南地区的城市交通枢纽。2021年A市农业人口61万人，占总人口比重为75%，农民人均纯收入10070元，新农合参合率为100%。在新农合筹资方式上，一直采用专人上门收缴方式，在筹资顺序上，采取自下往上的方式，即首先由农民缴纳参合费，然后县级财政、市级财政和省级财政按照参合人数依次配套资助。筹资根本情况见表1新农合实施以来，需求释放导致定点医疗机构参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度过大，如果医疗费用上涨过快的趋势得不到遏制，有限的新农合基金将不堪重负而出现危机，农民即使参合，从新农合获得的医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消。因此，如何控制医疗费用上涨过快的趋势是新农合能否获得可持续开展的关键因素。造成医疗费用上涨的因素有很多，如人口老龄化、医疗新技术的应用和通货膨胀等，但相对于这些不可控因素，像医疗保险支付范围、保险费用支付方式、费用分担比例、监督与管理力度及其奖惩机制等可控因素更应该是我们研究的重点。本文以医疗保险费用控制机制理论为根底，分析当前费用控制机制存在的缺乏，并提出相应建议。1医疗保险理论中的医疗费用控制机制医疗市场供需双方的行为与医疗费用的增长直接相关，因此，应从影响供需双方行为的机制入手，发现存在的问题，采取相应措施，遏制不合理的医疗消费，使医疗费用控制在相对合理的水平。按照医疗保险理论，费用控制的机制主要包括提供者支付机制、风险分担机制、提供者竞争机制、费用责任约束和鼓励机制、监督和管理机制。(1)提供者支付机制。提供者支付机制包括支付方式、支付时机等。支付方式是支付机制中的重要组成局部。支付时机也将对提供者是否有控制费用的动机产生影响，即对提供者费用的支付是采取后付制还是预付制，将影响其医疗费用的支出水平。(2)风险分担机制。大量研究与实践显示，如果从源头上控制需求方的医疗费用，实行费用分担是首选机制。不同的支付方式，通过风险分担机制，将对需方医疗需求产生重要影响，如起付线和封顶线的设立，分别从两个方面对被保险人不同的风险分担的经济鼓励，使之在是否寻求医疗效劳、寻求何类医疗效劳等方面更为理性。(3)提供者竞争机制。要控制医疗费用，就要控制医疗效劳的本钱。在一定竞争机制下，医疗效劳提供方就会产生降低医疗本钱的动机。在同等效劳质量条件下，更低的价格将会获得优势。英国通过签订合同来进行提供者价格竞争，要求提供者公示其效劳价格，使购置者在满足同等质量的情况下，选择低价的效劳提供者。(4)费用责任约束和鼓励机制。医疗保险理论中，对提供方的费用约束机制有多方面，可通过制定和实行根本诊疗标准和用药标准，来约束提供者医疗效劳提供行为和医疗费用的支出水平。(5)监督和管理机制。大量实践已证明，监督和管理机制在医疗保险运行与医疗费用控制中有着十分重要的作用。从保险理论中，出于各自的经济利益，供需双方都会出现不标准的行为，监督与管理机制将使这些现象得到制约和控制1。2新农合费用控制机制分析21提供者支付机制(1)主要问题。当前，中国医疗效劳补偿方式普遍采用按工程收费，大量的国际比拟研究证明，按工程付费的方式虽最简便易行，但也最不利于医疗费用的控制2，3。在按效劳工程收费的支付制度下，医生的收入与其提供的效劳和所开的药品挂钩，甚至推行科室承包，更是加剧了医疗本钱的上涨。在这一鼓励结构中，医生通过诱导需求，提供大量的检查、开大处方，尤其是提供那些有利可图但事实上没有必要的效劳来增进自身和医院的利益，是很难防止的。另外，新农合支付时机上也存在缺乏，新农合现行的支付方式多数是按效劳工程报销制(即后付制)，这一方式易使医疗供方诱导需求及费用支出，而合管机构只能进行事后偿付，难以有效控制费用上涨4。(2)控制机制。目前国际上通用的支付方式主要有预算(专项或总额)制方式、按病种支付、按人头预付、按效劳工程支付以及各种方式的综合支付5。选择适宜的支付方式，应在比拟各种支付方式的根底上，充分考虑本地区的社会、政治、经济、文化背景，通过适当的混合方法，能够发挥各自的长处，限制其短处，到达缺陷最小化的管理要求，这在城镇医保支付方式实践中已达成共识，并成为支付方式开展的趋势。王柯等4在2005年对江苏局部试点县的新农合支付方式和费用控制进行了调研，并结合国内医疗保险的理论、做法与新农合的特点，提出在新农合中可采取如下混合支付方式:对住院费用采取以总额控制为根底，结合按病种付费的支付方式;门诊费用可采取按人头预付为主，结合按效劳工程付费的方式予以补偿。按病种付费是目前被认为最好的支付方式，可以借鉴重庆、陕西等地按病种付费的做法，深入认识该方式的优点和缺点，扬长避短，探索出符合当地情况的特色支付方式。22风险分担机制(1)主要问题。参合农民对优质医疗效劳的过分追求是导致不合理医药费用过快增长的重要原因6。导致参合农民过分追求优质效劳的原因主要有:第一，基层卫生机构效劳能力缺乏。相对于县及县以上卫生机构而言，乡村卫生效劳机构的开展相对滞后，效劳能力相对较低，这导致更多的患者选择到县及县以上卫生机构就医。第二，生活水平和交通条件的改善。随着农民收入水平不断提高，相比拟健康的重要性，医疗费用的大小对农民的就医行为影响逐渐变小。同时，农村交通根底设施建设的开展和农民群众交通工具的不断增多与更新，方便了农村患者到县及县以上医疗机构就医。第三，疾病谱的转变。我国居民死亡的主要原因已由急性传染性疾病转变为慢性病，有研究发现，农村慢性疾病患者要么选择村卫生室治疗，要么直接到县及县以上医疗机构治疗，流向乡镇卫生院的相对较少。以上原因导致参合农民生病往往选择县级及以上医院就诊，小病要求住院治疗，治疗过程中希望医生用好药，多用药，在这种情况下医生为了增加自己的收入，很容易与患者达成默契，给患者开好药，多开药7。同时，没有形成成熟的包括转诊制度的医疗效劳分流机制，这也是当前患者就医流向不合理的重要原因。(2)控制机制。国内外大量实践已经证明，共付制对于抑制过度医疗需求和医疗费用的支出是十分有效的。如美国兰德公司曾对不同的供付率下被保险人的需求行为进行研究，发现门诊效劳利用概率随着个人自付比例的增加而递减，当共付率由0%增加到25%时，共付率的弹性系数017;其中共付率增加10%，年医疗费用减少17%1。因此，应建立合理就医引导机制，为正确引导参合农民的合理就医，增加基层卫生机构资源的使用，间接降低农村居民的医疗费用。根据医院级别，制订不同的起付线和报销比例。同时，要建立既保证各级医疗机构的功能，又方便农民，不至于延误病情的、灵活的转诊制度，这对减轻农民医疗负担，节约合作医疗基金具有一定的作用8。另外，要标准患者不合理就医行为，定点医疗机构必须严格执行新型农村合作医疗根本用药目录，对参合农民使用根本目录外的药品费用比例应控制在总药品费用的一定范围以内，并对于医患勾结者进行严厉打击。23提供者竞争机制。(1)主要问题。当前，我国农村医疗效劳提供方的垄断性为医疗效劳的费用上涨带来压力。区域规划通过供应方控制，从某种程度上对新竞争者的进入形成了障碍9。即便在垄断格局业已形成的局面下，新农合的效劳定点安排进一步加剧了公立医疗机构的垄断地位，这既不利于标准医疗行为，提高医疗质量，又会使得费用上涨，难以控制，造成参合农民对新农合的不信任。(2)控制机制。在定点医疗机构选择上引入竞争机制，适当增加新农合定点医疗机构数量。新农合经办机构可根据医疗机构的费用、效劳质量，对定点医疗机构进行考评，考评不合格的将取缔其定点医疗机构资格。同时，参合农民可自主选择到哪家定点医疗机构就医。24费用责任约束和鼓励机制(1)主要问题。当前新农合对费用的约束和鼓励机制还不健全，对供方的不合理医疗和需方的不合理就医都缺少完善的约束和鼓励，如对于定点医疗机构不合理用药、不合理检查等不标准的医疗行为缺少行之有效的控制措施，对于参合农民过度需求和消费的行为也缺少有效的约束，在鼓励参合农民节约医疗费用方面的探索更是比拟缺乏。(2)控制机制。对于定点医疗机构，应严格执行新农合根本用药目录和根本诊疗工程，将费用控制结果作为绩效的主要指标，也可与医生的业绩直接挂钩，以强化费用控制意识。对于定点医疗机构和医生的违规行为，可有罚款、取消定点医疗效劳资格和撤消医生执业资格等措施。经办机构对医院医疗保险费用的补偿也可采取一些奖惩方式，对于医疗效劳行为标准、费用支出合理的医院年终给予一定奖励，对于因提供行为不标准造成费用超支的医疗机构，那么采取处分及超支局部不予补偿等方式。江苏省镇江市就采取了这种方式，其经验可以借鉴;对于参合农民，也可采取一些必要鼓励措施，鼓励其节约医疗费用，可对合理医疗消费者给予一定奖励，如德国对一年内未就医者奖励相当于一个月保费的红利。山东寿光市规定对年度内没有报销过医药费的参合农民进行包括胸透、B超和心电图等在内的免费健康体检10。25监督和管理机制(1)主要问题。在当前新农合费用控制相关法制不健全的情况下，导致农村许多地方的新农合推行很容易受当地领导的主观需要而变化，且出台的地方性规定和政策在实践中缺乏权威性，这样，费用不合理增长就得不到有效控制。另外，如何保证资金的平安性和实现监管的有效性，真正降低管理本钱，防治费用转嫁到农民身上，提高基金的受益水平，保证基金平衡，这也是新农合监管所面临的挑战。(2)控制机制。面对新农合监管中的问题，应通过立法，明确合作医疗保险组织的组建方法及其职能，规定参合农民的权利和义务及医生的选拔方法、职能，明确医疗费用报销比例等。新农合经办机构应加强对新农合医疗运行的监管，建立健全组织管理机构，对新农合基金、医疗效劳提供等进行科学管理，加强审计与监督，确保经费使用公平与合理。3小结如何控制医疗费用过快上涨已成为当前国际性的课题，控制不合理费用与新农合的可持续开展息息相关。在医疗保险理论指导下，通过不断完善新农合医疗费用控制机制，使医疗费用控制在一个合理的范围内，才能更好地发挥新农合的功能，保障农村居民的健康。