异常分娩-难产(优选内容)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,严选内容,*,异 常 分 娩,又称,难产,(dystocia),，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称,异常分娩,。,1,严选内容,【,产力异常的分类,】,原发性,协调性（低张性）,乏力 继发性,不协调性（高张性）,子宫收缩力异常,急产（无阻力时）,协调性,病理缩复环（有阻力时）,过强,强直性子宫收缩,不协调性,子宫痉挛性狭窄环,第一节 产力异常,2,严选内容,产力异常,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。,3,严选内容,子宫收缩乏力的病因,1,、,头盆不称,或胎位异常：不能反射性加强宫缩,2,、,子宫肌源性因素,：,子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。,3,、,精神源性因素：,精神紧张，过多体力消耗,4,、,内分泌失调：,缩宫素、前列腺素合成及释放不,足；胎儿肾上腺系统发育未熟。,5,、其他：,大量使用,镇静剂、硬膜外麻醉,、产妇衰竭、过早入院待产、产程中限制活动、缺乏支持。,4,严选内容,协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于,15mmHg,。,子宫收缩达高峰时，宫体不隆起、不硬，手压宫底出现凹陷。,宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，,产程延长,，甚至,停滞。,根据发生时间可分为,原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力,。,5,严选内容,不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,宫底两角的,起搏点,不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩,失去正常的对称性、节律性，,尤其是极性，甚至,极性倒置。,宫内压随宫缩而升高，但,胎先露不降、宫颈不能扩张,。,宫缩间歇期子宫壁也不完全放松,。,产妇可出现,持续性腹痛,及静息期宫内压升高。,6,严选内容,子宫收缩乏力的共性临床表现,潜伏期延长：潜伏期超过,16,小时,活跃期延长：活跃期超过,8,小时,活跃期停滞：活跃期宫口停止扩张达,2,小时以上,第二产程延长：初产妇第二产程超过,2,小时,；经产妇第二产程超过,1,小时,胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇,1.0,厘米,/,小时,；经产妇,2.0,厘米,/,小时,胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止,1,小时以上,滞产：总产程超过,24,小时,7,严选内容,产程延缓及停滞示意图,正常,异常,(1),潜伏期延长,(2),活跃期延长,(3),活跃期停滞,(4),第二产程延长,8,严选内容,子宫收缩乏力对产妇的影响,1,、产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现,脱水及电解质紊乱,2,、胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及,尿潴留,，甚至可导致,尿瘘及粪瘘,等严重分娩并发症,3,、,产后出血、产褥感染,病率增加,9,严选内容,子宫收缩乏力对胎儿的影响,胎儿窘迫、新生儿窒息,（不协调性，子宫不能完全放松）,新生儿产伤,（产程延长，手术机会增多）、,吸入性肺炎,等,10,严选内容,协调性子宫收缩乏力的处理,检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，,加强宫缩,，否则及时,剖宫产,。,第一产程：,预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其,休息、饮食、大小便等。,对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性,休息，可用哌替啶,100mg,或吗啡,10mg,肌注。,加强宫缩,。,11,严选内容,加强子宫收缩方法,物理方法,（可通过神经反射刺激催产素的释放）：,对排尿困难有尿潴留者实施,导尿,。,对宫口扩张初产妇不足,3cm,、经产妇不足,2cm,、胎膜未破、无头盆不称者用,温肥皂水灌肠,。,活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行,人工破膜术,（,artificial rupture of membranes,）,药物,：,缩宫素,(oxytocin),为主,12,严选内容,协调性子宫收缩乏力的处理,第二产程：,头盆相称出现宫缩乏力，可,静脉滴注缩宫素加强宫缩,；,若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，,S+3,者，,产钳助产,；,否则,剖宫产,分娩。,第三产程：,胎肩娩出后可立即将缩宫素,10,20u,加入,25%,葡萄糖,20ml,内静脉注射，预防产后出血。,13,严选内容,不协调性子宫收缩乏力的处理,重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性,强镇静剂,1,、哌替啶,100mg,或,吗啡,10mg,肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；,2,、对,伴胎儿窘迫征象,及伴有,头盆不称,者则禁用强镇静剂，而应尽早行,剖宫产,。,宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素,14,严选内容,病历摘要,孕妇，,25,岁，孕,39,周，,昨日上午,8,时,出现阵发性腹痛，无阴道流血、流液，胎心,140,次,/,分，宫缩,20-30,秒,/10-12,分钟。阴道检查：宫口开大,2cm,，,今日上午时,，胎心次分，宫缩秒分钟，产妇疲倦阴道检查：宫口开大,cm,，先露下降,“,”,，胎膜未破,思考题：该病诊断及诊断依据,对该产妇处理措施,15,严选内容,协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。,产道无梗阻时，则表现为产程短暂。,总产程,3,小时为急产。,产妇痛苦面容、大声喊叫。,若产道梗阻，可发生,病理性缩复环或子宫破裂。,16,严选内容,不协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫痉挛性狭窄环：,子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄。,第三产程常造成胎盘嵌顿。,强直性子宫收缩,：,子宫收缩,失去节律性，呈强直性,、,持续性,，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,持续性腹痛、拒按腹部、烦躁不安。胎位胎心不清。,17,严选内容,子宫下段及生理与病理缩复环的形成,18,严选内容,子宫痉挛性狭窄环,子宫下段挛缩环,嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展,19,严选内容,子宫收缩过强对产妇的影响,1,、急产增加,软产道裂伤,(laceration of birth canal),风险；,2,、,羊水栓塞,的危险；,3,、子宫痉挛性狭窄环可使,产程停滞、胎盘嵌顿，,增加,产后出血、感染及手术产,的机会。,20,严选内容,子宫收缩过强对胎儿的影响,急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使,产程延长,，均易发生,胎儿窘迫及新生儿窒息；,严重者,胎死宫内及死产,(stillbirth),。,21,严选内容,子宫收缩过强,预防及处理,应以预防为主,药物治疗：,宫缩抑制剂,，如,25%,硫酸镁,20ml,加入,5%,葡萄糖液,20ml,缓慢静注，,哌替啶,1,00mg,肌注（适用于,4,小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。,22,严选内容,子宫收缩过强,预防及处,理,分娩方式的选择：,1,、若宫缩缓解、,胎心正常,，可,自然分娩或经阴道手术助产,。,2,、若,宫缩不缓解,，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行,剖宫产,。,3,、若已,胎死宫内,，应先,缓解宫缩,，随后,阴道助产处理死胎,，以不损害母体为原则。,23,严选内容,骨产道异常,扁平骨盆,:,（骶耻外径,18cm),、前后径,10cm,、对角径,11.5cm,漏斗骨盆,:,坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短、耻骨弓角度,90,度。,均小股盆,:,各平面径线小于正常值,2cm,以上。,胎头跨耻征阳性：,24,严选内容,软产道异常及处理,1,、宫颈瘢痕,产伤、宫颈慢性炎症经手术修补或切除治疗，均可使宫颈局部形成瘢痕，影响宫颈扩张。,可静注,地西泮,10mg,或宫旁两侧注入,0.5%,利多卡因,10ml,软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。,2,、阴道瘢痕,若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴侧切后阴道分娩。,若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者或瘢痕位置高时，应行,剖宫产,。,3,、子宫下段瘢痕,：若前次剖宫产切口为,子宫下段横切口,，再孕后,阴道试产成功率高；,前次术式为子宫,纵切口不宜试产。,25,严选内容,软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤）,子宫肌瘤合并妊娠分娩时，,宫缩乏力,几率增加,2,倍,26,严选内容,妊,娠合并卵巢肿,瘤,卵巢肿瘤嵌顿在胎先露下方，使产程受阻。,一旦确诊应行,剖宫产术,，同时,切除肿瘤。,27,严选内容,尿,、便潴留阻碍胎先露下,降,28,严选内容,第三节 胎位及胎儿发育异常,除枕前位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产,（,dystocia,）,29,严选内容,持续性枕后位,(LOP),臀先露,：最常见的异常胎位,胎膜早破、脐带脱垂、后出胎头,围生儿死亡率高（枕先露的,3,8,倍）,肩先露,面先露,其他,【,胎位异常及临床表现,】,第三节 胎儿及胎位异常,30,严选内容,巨大胎儿,胎儿体重达到或超过,4000g,者。,胎儿畸形,脑积水,其他,【,胎儿发育异常及临床表现,】,第三节 胎儿及胎位异常,31,严选内容,产程延长、手术产机会增加、软产道损伤、形成生殖道瘘、宫颈撕裂。,（二）对胎儿、新生儿的影响,胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿死亡、新生儿窒息、外伤，甚至死亡、臂丛神经损伤及颅内出血,【,对母儿的影响,】,（一）对母体的影响,第三节 胎儿及胎位异常,32,严选内容,病史：,身心状况：,诊断检查：,身体检查；疲乏、脱水酸中毒,产科检查,腹部,阴道或肛门检查；大囟门在前,/,大小囟门在两侧,B,超,【,护理评估,】,第三节 胎儿及胎位异常,33,严选内容,【,护理措施,】,有明显头盆不称、胎位异常或确诊为巨大儿的产妇，做好剖宫产准备,选择阴道分娩者：,保持良好的营养状况，不要过早用力,防止胎膜早破：少活动、少做肛查、禁灌肠,协助医师做好阴道助产及新生儿抢救的物品准备,心理护理,第三节 胎儿及胎位异常,34,严选内容,