糖尿病伴高血压患者治疗的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病伴高血压患者治疗的选择,-ARB or ACEI,概要,糖尿病临床问题总览,RAAS,阻断：,ARB,和,ACEI,多效性,-ARB,对糖尿病伴高血压患者的保护作用,ARB,与,ACEI,的安全性,指南及专家共识,糖尿病合并高血压的患病率,共病导致心血管疾病危险性增加,2,倍*,*与患高血压但无糖尿病的病人相比,2型糖尿病患者,60%以上合并高血压,Adapted from,American Diabetes Association,Diabetes Care,2004;27(suppl 1):S65S67;,UKPDS,BMJ,1998;317:703713.,高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率的联合影响,*,0,50,100,150,200,250,300,200,180199,160179,140159,120139,120,Systolic blood pressure(mmHg),CVD death rate(per 10,000 person-years),未,患糖尿病,患糖尿病,Adapted from Stamler J et al,Diabetes Care,1993;16(2):435444.,*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes,and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline.The health status of study participants was followed through an average of 12 years.,概要,糖尿病临床问题总览,RAAS,阻断：,ARB,和,ACEI,多效性,-ARB,对糖尿病伴高血压患者的保护作用,ARB,与,ACEI,的安全性,指南及专家共识,对RAS系统阻断的差异:ACEI vs ARB,非肾素途径,(如:PA),血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT,1,受体,AT,2,受体,肾小球硬化,水钠潴留,SMC增殖,血管收缩,血管舒张,缓激肽释放,抗增殖,肾素,ACE,缓激肽,降解产物,ACEI,ARB,完全彻底阻断RAS系统,非ACE途径(如:靡酶),长期使用出现Ang II,”逃逸”,ACEI,干咳、GFR,Mooser V,et al.,J Cardiovasc Pharmacol,.1990;15:276-282,ACEI不完全抑制AII,在,7,个健康人体中服用,ACEI,QD 10,天,所有,人第,10,天的浓度高于第,1,天,非,ACE,蛋白,酶，尤其是胃促胰蛋白酶,大,量的作用（稳定的,A,II,/A,I,比率）,*与第,1,天相比,P,0.05,第1天,第10天,服药后的小时数,24,6,4,2,0,0,5,10,15,血浆,A,II,(pg/mL),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,血浆 Ang II,(pg/ml),血浆 ACE,(mmol/ml/min),100,80,60,40,20,0,30,20,10,0,长期使用ACEI出现AII的逃逸现象,安慰剂 4h 24h 1 2 3 4 5 6,第 1天,*,p0.001 versus placebo.,Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982;966-72,月,ARB与ACEI的区别,ARB,ACEI,作用机理,与,AT1,受体结合,具有高度的选择性,选择性,高度的选择性,副作用小,选择性低,同时抑制缓激肽的降解,降压作用,明确,明确,副作用,发生率低,同安慰剂相似,咳嗽发生率,2030%,血,K,+,的影响,很少发生高钾血症,易引起高钾血症,对,GFR,的影响,较小,引起,GFR,下降,对尿酸的影响,其中科素亚有降尿酸,不明确,对,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,抑制ACE的作用，ACE的生成存在,非ACE的途径,概要,糖尿病临床问题总览,RAAS,阻断：,ARB,和,ACEI,多效性,-ARB,对糖尿病伴高血压患者的保护作用,ARB,与,ACEI,的安全性,指南及专家共识,科素亚的多效性最终带来了,心脑血管的益处,24小时有效降压 22%,独特降低尿酸 29%,逆转左心室肥厚 29%,减少尿蛋白 20%,Kjeldsen S.E,et al.Blood Pressure.2007;16:344-346.,双重阻断，更强更久降压,氯沙坦母体,EXP3174,AT,1,受体,氯沙坦与EXP3174均能阻断AT,1,受体，且作用时间持久,竞争性阻断,其他ARB,竞争性或非竞争性阻断,AT,1,受体,非竞争性阻断,Goa KL,Wagstaff AJ.,Drugs.,May 1996;51(5):820-845.,科素亚,双重阻断保证真正24小时持续平稳降压,白天,(8:00-19:59),夜晚,(20:00-7:59),最后2小时,(6:00-7:59),最后4小时,(4:00-7:59),-2,-0,-4,-6,-8,-10,-7.2,-7.0,-8.8,-5.2,-4.2,-5.9,-5.8,-3.2,-5.4,-5.4,-3.1,-4.9,治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg),氯沙坦 50mg/天(n=134),缬沙坦 80mg/天(n=130),厄贝沙坦 150mg/天(n=134),Smith DHG,et al.Am J CV Drugs.2005;5(1):41-50.,尿酸约占科素亚,治疗心血管益处的29%,氯沙坦降低尿酸这一作用与其独特的分子结构相关，其他ARB类药物无此作用,-摘自朱嘉良.中华高血压杂志.,在氯沙坦对于主要复合终点(心血管死亡、非致命和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治疗效应中，尿酸估计占29%(,P,=0.004)。,-摘自Hieggen A,et al.,朱嘉良.中华高血压杂志.2007;15(Suppl0:29-31.,Hieggen A,et al.Kidney International.2004;65:10411049.,科素亚,通过抑制URAT1降低尿酸,Burnie M,et al.Kidney International.1996,49:1787-1 790.,Hamada1 T,et al.,Am J Hypertens,2008;,xx,:xxxxxx,.,尿酸盐,urate,重吸收,X,X,氯沙坦,尿酸盐,URAT1=尿酸盐转运子1,x=乳酸,a-酮戊二酸,琥珀酸,-羟丁酸,乙酰乙酸,烟酸盐等,URAT1,LIFE研究：科素亚更有效降低LVMI,LVMI自基线的变化(g/m,2,),*p=0.021 LVMI：左室重量指数,氯沙坦(n=479),阿替洛尔(n=481),20,15,10,5,0,25,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,最后一次超声心动图检查*,Devereux et al,Circulation,2004;110(11):14561462.,-14,-8,-5,-2,-18,-15,-12,-9,-6,-3,0,LVMI与基线的变化g/M,2,科素亚,（氯沙坦钾）方案,(n=121),卡维地洛方案,(n=114),氨氯地平方案,(n=114),依那普利方案,(n=114),+,*,P0.001,+P0.01,与基线相比,*,*,科素亚更有效降低LVMI,Tedesco,et al.J Clin Hypertens 2006;8:634-641,LIFE,研究,:,科素亚对高血压患者蛋白尿的影响,*Wilcoxon 队列均,P,0.001,事件,(,年,),相比于基线的中位数变化,(mg/mmol),*,*,*,*,*,Ibsen et al J.Hypertension 22:1805-1811,2004,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,RENNAAL:科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效,Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345(12):861869.,Shahinfar S,et al.Expert Opin Pharmacother 2006;7(5):623-630,月,蛋白尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35%,P0.001,31%,P0.001,39%,P0.001,35%,P0.001,29%,P300 mg/d),Ahmad et al.,Diabetes Care 20:1576,1997,103,安慰剂,改善,无额外的稳定作用,ND,Fogari et al.,J Hum Hypertens 13:47,1999,107,CCB,改善,无额外的稳定作用,ND,Estacio et al.,N Engl J Med 338:645(ABCD),1998,470,CCB,无改善,无额外的稳定作用,ND,Ruggenenti et al.,Am J Kidney Dis 35:1155,2000(REIN),27,常规治疗,ND,无额外的稳定作用,(肾功能恶化),无改善,HOPE Study Investigators,Lancet 355:253,2000,3577,安慰剂,改善,不能确定,无改善,ESRD=终末期肾病;CCB=钙拮抗剂;ND=不能确定,Brenner BM,et al.Kidney Int Suppl.2003;(83):S77-85,概要,糖尿病临床问题总览,RAAS,阻断：,ARB,和,ACEI,多效性,-ARB,对糖尿病伴高血压患者的保护作用,ARB,与,ACEI,的安全性,指南及专家共识,常见不良反应发生率：ARB vs.ACEI,对30个临床研究中的不良反应发生情况进行统计,6%,8%,3%,7%,10%,10%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,头晕眼花,头痛,咳嗽,平均不良反应发生率(%),ARB,ACEI,Agency for Healthcare Research and Quality report,ARB的耐受性显著优于ACEI,Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-76,不良,事件,发生率,%,P,0.002,P,=,0.001,P,=,0.001,ARB的持续用药率高于ACEI,证据级别：中度,ARBs,ACEIs,研究,用药,持续,时间,继续,用药,转换,其他,用药,停药率,Saito et al.16.6月 70%28%2%89%9%2%,继续,用药,转换,其他,用药,停药率,Mazzaglia et al.1年 50%8%42%50%10%40%,1 年 58%9%33%64%7%29%,4 年 46.5%18.9%34.6%50.8%16.5%32.7%,Bloom et,al./Conlin et al.,1 年 41%34%,2 年 53%44%,3 年 60%47%,Bourgault et al.,Agency for Healthcare Research and Quality report,概要,糖尿病临床问题总览,RAAS,阻断：,ARB,和,ACEI,多效性,-ARB,对糖尿病伴高血压患者的保护作用,ARB,与,ACEI,的安全性,指南及专家共识,ADA(美国糖尿病协会)治疗指南推荐：2 型糖尿病高血压首选 ARB,类药物,“In the treatment of albuminuia/nephropathy,both ACE inhibitors and ARBs(ARBs)