直肠癌术后三维适形调强放疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,直肠癌术后三维适形调强,放射治疗,1,立项依据,据最新的2015 年中国癌症生死数据报告显示，预计 2015 年我国癌症新发病例数及死亡人数分别为 429.2 万例和 281.4 例，相当于平均每天 12000 人新患癌症、7500 人死于癌症。在十大常见肿瘤中结直肠癌居第四位。预计2015年我国结直肠癌发病率城市男性为33.92/10万（12.5万例），城市女性为27.13/10万（9.3万例），农村男性为13.61/10万（4.8万例），农村女性为13.68/10万（4.5万例）。,在中国，50%以上的肠癌患者是直肠癌。,2,立项依据,90,年代以来，随着计算机技术、医学影像技术和图像处理技术的不断发展，放射治疗设备不断开发和更新，放射治疗的新技术：如立体定向放射治疗,(,刀、,X,刀,),、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放射治疗等技术的先后问世以及不断发展完善，使肿瘤放射治疗跨入了一个崭新的时代。精确放疗尤其是三维适形调强放射治疗已经成为肿瘤放射治疗的主要方式；在此基础上的图像引导放射治疗等技术使放射治疗更加精准。,3,操作规范,操作规范：全部患者俯卧位，嘱患者膀胱充盈后腹板、体膜固定，,CT,模拟定位。,勾画靶区：原直肠、盆腔淋巴结区域、骶骨凹面及膀胱后壁；,Miles,术后患者要包括会阴疤痕。上界在第五腰椎下缘水平，下界在闭孔下缘（,Dukes,手术者）或肛门水平（,Miles,手术者），两侧在真骨盆外,1,2cm,。,直肠及盆腔剂量分布合理，靶区均在,90%,剂量线范围内，除膀胱后壁外的其余膀胱均在,30%,剂量线范围，膀胱保护合理。,4,直肠癌调强放疗基础知识及靶区勾画原理简介,5,临床靶体积（Clinical target volume,CTV),亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围,外科标本病理学的研究,临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）,6,7,如何勾画CTV,解剖,肿瘤生物学行为,肿瘤复发的规律,影像,参照2D靶区,CTV,7,直肠解剖,直肠长约1215cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管,8,解剖,直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（9），而中下段复发率高（30）,9,直肠系膜,直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织,10,直肠血供,直肠上动脉 （肠系膜下动脉）,直肠下动脉 （髂内动脉）,骶正中动脉 （腹主动脉）,11,直肠淋巴引流,上、中、下三组,上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结,中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行,下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结,少数淋巴管注入骶淋巴结,12,直肠癌生物学行为特点,直肠癌局部浸润规律,沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘23公分。,沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间,上下浸润超过2.5cm几率2.5%,13,腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方,反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧,只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下,直肠癌生物学行为特点,直肠癌淋巴结转移规律,14,直肠淋巴结分区,MLN：直肠系膜淋巴结,ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,LLN：闭孔和髂内淋巴结,ELN：髂外淋巴结,ILN：腹股沟淋巴结,15,MLN：直肠系膜淋巴结,向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm,向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2%,all patients,Patients with positive lymph nodes,MLN,46%,87%,16,ULN：,沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,IMA,17,ULN：,沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,all patients,Patients with positive lymph nodes,ULN,28%,56%,ULN转移者都有其他部位淋巴结转移,18,LLN：闭孔和髂内淋巴结,all patients,Patients with positive lymph nodes,LLN,13%,27%,T1-2,T3,T4,LLN,5%,14%,15%,high seated,middle-seated,Lower seated,LLN,5%,5%,13%,19,ELN：髂外淋巴结,all patients,Patients with positive lymph nodes,ELN,4%,9%,low-seated tumors and/or APR,high or middle,seated and/or AR,ELN,5%,3%,ELN,20,ILN：腹股沟淋巴结,Only 1%risk of positive inguinal lymph nodes.,All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.,ILN,21,直肠癌复发规律,all patients,patients,with recurrence,骶前区,22%,49%,盆侧壁区 (髂内血管区),6%,21%,下盆腔区 （坐骨直肠窝/肛门括约肌）,4%,12%,盆腔前区,5%,17%,吻合口,/,10-21%,22,盆腔淋巴结勾画,23,CI,髂总淋巴结,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,髂总,主动脉分叉或腰45间隙,髂总动脉分叉,动静脉前7mm,L5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）,动静脉旁7mm（腰大肌）,24,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,髂外,髂总分叉,股骨头上缘,动静脉前7mm,动静脉后7mm（连接到闭孔区域）,动静脉外7mm（腰大肌或髂肌）,动静脉内7mm,髂外淋巴结,左髂内动脉总动脉,右髂外动脉,II,25,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,髂内,髂总分叉,尾骨肌上缘或坐骨棘,髂外淋巴结后界,上：骶岬翼,中下：梨状肌或臀下动静脉前缘,上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘,动静脉内7mm,髂内淋巴结,II,EI,梨状肌,Obt,坐骨棘,Ing,II,26,髂外淋巴结,外侧组：髂外动脉外侧,前组：髂外静脉的前方,内侧组：髂内静脉的内侧和后方,27,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,闭孔,骶髂关节的下界（连接髂内区）,闭孔上部分（股骨颈上缘）,上中：连接髂外区,下：耻骨后缘,上中：连接髂内,下：闭孔内肌后缘,闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨,膀胱、子宫或小肠,闭孔淋巴结,EI,II,Obt,28,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,骶前,髂总分叉,S2下缘或梨状肌上缘,骶前10mm,L5骶骨,梨状肌（连接髂外或髂内区）,PS,右髂内动脉总动脉,右髂外动脉,PS,Ob,t,Ing,II,骶前淋巴结,29,直肠癌放疗靶区勾画,必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前,直乙交界,30,直肠癌放疗靶区勾画,选择照射的靶区,肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外,肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外,直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结,31,直肠癌放疗靶区照射范围,下盆腔：,下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）,32,直肠癌放疗靶区照射范围,下盆腔：,除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放12cm,33,直肠癌放疗靶区照射范围,中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结,后界和侧界：盆壁肌肉或骨,前界：包括膀胱后壁1cm,34,直肠癌放疗靶区照射范围,上盆腔：,上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm,髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）,骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm,直乙交界,35,以上靶区勾画原理参照,RTOG,肛管直肠癌勾画，参考文献：,Elective Clinical Target Volumes in Anorectal Cancer:An RTOG Consensus Panel Contouring Atlas,36,适应症及禁忌症,适应症：直肠癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。如术中局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与盆腔组织或器官粘连、肠壁或盆腔有转移淋巴结等情况。如按术后病理,Dukes,分期，属于,B,2,、,C,1,、,C,2,期者均应术后放疗。,禁忌症：术后分期明确，约,10,15%,的,T,1-2,N,0,M,0,及术中探查已有肝转移的患者可以不做放疗。,37,常见并发症及处理,1.,胃肠道反应：恶心、呕吐、纳差等，处理：胃动力药如胃复安及抑制胃酸的药物如奥美拉唑及止吐药物如格拉司琼等应用。,骨髓抑制：白细胞低下或贫血或血小板减少。处理：升白细胞药物如重组人粒细胞集落刺激因子，升红细胞药物如重组人红细胞生成素，升血小板药物如升血小板胶囊、白介素,-11,、重组人血小板生成素。必要时成分输血。,放射性膀胱炎,:,轻度勿需处理，中、重度予以抗生素及激素应用。,放射性皮肤炎,:,轻度勿需处理，中、重度予以贝优芬外用。,38,应急预案,替代方案：可以采用多野的三维适形放射治疗替代。多野加楔形板三维适形放疗即小调强，是调强放疗实现的最原始方法。,39,主要技术指标及技术难点,主要技术指标：剂量分布均匀合理，避免在射野外出现剂量热点，避免在射野内出现剂量冷点，剂量分布平坦性良好。,技术难点：,1.,选取合适的患者进行治疗，包括医保及患者经济状况。,2.,直肠及盆腔剂量分布合理，靶区均在,95%,剂量线范围内，除膀胱后壁外的其余膀胱均在,30%,剂量线范围，膀胱保护合理。,3.,三维适形调强计划验证通过率,90%,。,40,腹部定位板,41,市场调研及经济效益预测,我院自,2013,年,8,月份引进医科达双光子加速器并投入使用以来，先后开展了各种肿瘤的三维适形放射治疗，为进一步提高我院肿瘤放射治疗水平，我科工作人员共同努力开展了直肠癌术后的三维适形调强放射治疗，此项技术在本地区是非常先进的，宿州、淮北其它医院均未开展此种治疗。目前精确放疗尤其是三维适形放射治疗已经成为肿瘤放射治疗的主要方式，而三维适形调强放射治疗较三维适形放射治疗具有剂量分布更均匀，治疗更加精、准，对正常组织保护的更好等优势，在国内先进医院已经逐步替代了三维适形放射治疗。经济效益预测：每例患者放疗费用约,4.5,万元。,42,市场调研及经济效益预测,而传统的三维适形放疗费用大约在两万元左右，通过此项新技术，以每季度,2,例计算，可增加放疗收入,20,万元。通过开展此项技术，可有效的提高我科相应人员技术水平。,IMRT,技术是后续更先进的图像引导调强放疗的技术基础，通过熟练此项技术操作，可更加牢固的树立我科在周边地区的技术优势，目前市立医院有意引进单光子调强放疗设备，首先机器方面就落后我院，其次人才队伍建设方面我院也全面领先。,43,项目计划进展,以季度为单位，争取每季度完成,2,例相关直肠癌术后调强放疗。至明年第四季度完成2,0,例左右相关患者放疗。,目前我科已进修医师两名，物理师一人，拟今年孙祝医师前往上海市肿瘤医院进一步进修学习。,现我科已开展两例相关病人放疗。,44,项目计划进展,通过两年时间锻炼放疗医师及物理师队伍，使之适应放疗技术的进步，能熟练掌握勾画直肠癌,IMRT,靶区技巧及射野分布原则，通过对直肠癌的调强放疗学习提高全科恶性肿瘤相关诊疗技术。,拟今年申报宿州市课题，项目扩展到基础领域后拟申报蚌埠医学院课题。近两年拟发表核心期刊论文,1-2,篇。,45,远期愿景,1.,通过相关,I