医疗和护理文件记录课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,医疗和护理文件记录,护理系杨莉莉,课堂目标,掌握医疗文件的书写原则,掌握体温单的正确的绘制方法,掌握医嘱的种类及其正确处理方法,熟悉液体出入量、重症记录单、病室报告的正确书写方法,了解出入院病历的排列顺序,医疗文件,对病人治疗护理措施及病情观察过程的记录,第一手的原始文字的记载,客观反映病情变化,为制定恰当的治疗和护理计划提供指导,属合法文件，可作诉讼案件和调查的证据,医疗文件包括,体温单,医嘱本,治疗单,治疗记录单,液体出入量记录单,重症记录单,病室报告（即交班报告）,记录的意义,沟通,：,医护、护护,评估,：,了解病情、确定护理问题,研究,：,科研的重要资料，尤其是回顾性研究,教学,：,理论在实践中的具体应用,考核,：,护理管理的信息资料,法律依据,：,医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据,医疗和护理文件的记录和管理,记录的原则,及时,：,讲究“时效性”,不拖延、不提早、不漏记,准确,：,如实记录,完整,:,项目齐全,简要,：,简明扼要、言简意赅,清晰,：,完整、清洁、不可随意涂改,医疗和护理文件的记录和管理,管理的要求,按规定放置,保持整洁、完整,病人及家属不得随意翻阅，擅自带离病区,保存期限：,体温单，医嘱单，重症记录单，长期保管,交班报告本保存一年，医嘱本保存2年。,医疗和护理文件的记录和管理,病历排列顺序,住院期间病历排列顺序,体温单（按时间先后倒排）,治疗记录单（按时间先后倒排）,入院记录,病史及体格检查,病程记录（手术、分娩记录单等),会诊记录,各种检验和检查报告,重症记录单,住院病案首页,出院（转院、死亡）后病历排列顺序,住院病历首页,出院或死亡记录,入院记录,病史及体格检查,病程记录,各种检验及检查报告单,重症记录单,治疗记录单（按时间先后顺排）,体温单,医疗和护理文件的记录和管理,体温单的绘制,体温单的绘制,眉栏,用,蓝钢笔,填写,入院日期年、月、日齐全；中间短横线相连,体温单的绘制,眉栏,日期：,蓝,钢笔,首页:,首日,年月日齐全中间短横线相连,后六日,只写日,遇新月,则写月日,遇新年,则写年月日,1月,不可写作元月,非首页,:第一日只写月日其余同前,体温单的绘制,40-42之间区域：,红钢笔,入院、出院、分娩、手术、转科、死亡,顶格,竖写,，一格一字,（“点”字在41以下首格）,体温单的绘制,40-35之间区域：,红,蓝,铅笔,体温曲线：,口温为,蓝“”,，腋温为,蓝“”,，肛温为,蓝“”；,不压纵线，,蓝线,相连,两次相同以,蓝线,相连,物理降温：同一纵格,红圈,表示,并与降温前体温 以,红虚线,相连,体温单的绘制,脉搏曲线：,红点,表示,不压纵线,红线,相连,两次相同仍以,红线,相连,与体温占同一位置：,蓝叉,外套,红圈,两次均相同：连线上,蓝,下,红,脉搏短绌时，心率以,红“”,表示，相邻心率用,红线,相连，在脉搏与心率之间用,红笔划斜线,填满。,体温单的绘制,心率曲线,红圈“”,体温单的绘制,35以下区域：,红钢笔,体温不升：35线顶格写体温不升,请假外出：35线顶格写请假或归院,体温单的绘制,体温单的绘制,底栏（34以下区域）的填写方法,呼吸,大便次数,尿量,输入液量,痰量,血压,身高、体重,手术生产日期,体温单的绘制,呼吸,用,红铅笔,填写,前后两次数值，上下交错,大便次数,用,红铅笔,表示，次数填在,后一格,，每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。,未解大便，记,“0”,大便失禁以,“”,表示,灌肠符号以,“E”,表示,假肛以,“,”,表示,举例说明：,0/E，1/E，1,2,/E，4/2E,体温单的绘制,尿量,记录24小时的总量,后一格，用,红钢笔,不写单位，默认单位为ml,小便失禁以,“”,表示,导尿以,“C”,表示,体温单的绘制,输入液量,用,红钢笔,填写，,后一格，,不写单位，默认单位ml。,体温单的绘制,痰量,用,红钢笔,填写,后一格,不写单位，默认单位ml.,体温单的绘制,血压,用,红钢笔,填写,前一格,不写单位，默认单位为mmHg,连测的,上午填前一格，下午填后一格,术前血压写在前一格，术后血压写在后一格,体温单的绘制,身高、体重,用,红钢笔,填写，,身高填在前一格，不写单位，默认单位cm,体重填在后一格，不写单位，默认单位kg,病情危重不宜测体重者在体重栏内用,红钢笔,写,“平车”,。,体温单的绘制,手术生产日期,用,红钢笔,填写,填在后一格,手术次日为术后第一日,填至出院,第二次手术时，,书写格式为：第二次手术日期/第一次手术日期,。,体温单的绘制,页码,用,红钢笔,逐页填写,34,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,