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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,特殊人群的临床用药,特殊人群是指：,老年人,妊娠期及哺乳期妇女,新生儿及小儿,1,1,特殊人群的临床用药,第一节,:,老年人用药,2,2,老年人用药,老年人用药,老年人生理、生化功能的变化,老年人药动学与药效学的特点,老年患者用药的基本原则,老年患者常用治疗药物注意事项,3,3,1,、老年人生理生化功能的变化,机体组成,:,体内水分减少，肌肉组织逐渐减少，相对脂肪含量增加。,神经系统,:,神经细胞和脑重量减少，神经冲动传递速度减慢。,呼吸系统,:,肺功能呈进行性减退，肺活量减少。,循环系统,:,心输出量减少，血管弹性降低，血压升高，心率减慢。,消化系统,:,胃液和消化酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，胃肠血流量减少，消化能力减弱。,4,4,1,、老年人生理生化功能的变化,肝脏,:,肝组织重量随年龄增长而减少，肝血流量每年降低,0. 3%-1.5%,，肝微粒体的氧化功能下降，细胞色素,P450,含量下降,肾功能,:,肾重量随年龄增加而减轻,;65,岁老年人的肾血流量仅及青年人的,40%,一,50%;,肾小球滤过率下降，,50,90,岁肾小球滤过率下降,50% .,内分泌系统,:,性腺功能降低，肌肉萎缩，骨质疏松，激素受体数量减少，对激素的反应性降低。,。,5,5,1,、老年人生理生化功能的变化,免疫系统,:,胸腺蜕变和萎缩，致使胸腺激素水平下降，免疫系统功能下降，自身免疫抗体出现频率较高，易发生自身免疫性疾病,.,6,6,老年人用药,老年人用药,老年人生理、生化功能的变化,老年人药动学与药效学的特点,老年患者用药的基本原则,老年患者常用治疗药物注意事项,7,7,2,、老年人药动学与药效学的特点,一、药动学特点,1,1.,吸收 (,absorption),吸收少、慢而持久,胃酸分泌减少,胃排空速度、肠蠕动减慢,胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）,减弱）,8,8,2,、老年人药动学与药效学的特点,2.,2.,分布 (,distribution),水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少,机体组成成分改变 : 水分减少、脂肪增加,血浆蛋白改变 : 白蛋白合成,，,1,酸性糖蛋白,（弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）,主要影响高血浆蛋白结合率（,80%,）药物,9,9,2,、老年人药动学与药效学的特点,3. 代谢 (,metabolism),药物代谢减慢,肝血流量减少,肝体积减小，数目减少,肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱,用药量应为年轻人的1/,31/2,肝功能正常, 代谢功能正常,10,10,2,、老年人药动学与药效学的特点,4. 排泄 (,elimination),排泄减慢,肾体积缩小（,20%,）,肾小球数目减少（,30%50%,）,肾血流量降低（,50%60%,）,主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间,11,11,2,、老年人药动学与药效学的特点,二、药效学特点,心血管系统变化：心输出量、心脏指数及动脉顺应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。,神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。,12,12,2,、老年人药动学与药效学的特点,二、药效学特点,内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性激素、糖皮质激素）。,免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。,同化作用减弱，异化作用增强：凝血因子合成减少，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易出现骨质疏松。,13,13,老年人用药,老年人用药,老年人生理、生化功能的变化,老年人药动学与药效学的特点,老年患者用药的基本原则,老年患者常用治疗药物注意事项,14,14,三、,老年患者用药的基本原则,慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。,(1) 明确用药目的，严格掌握适应证,尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生活,(2) 恰当选择药物种类及剂型,选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型,15,15,三、,老年患者用药的基本原则,(,3) 用药个体化，必要时实行药物监测,一般来说，用药量宜小（,3/4,），间隔宜长。,监测药物如:,安全范围小、毒性大的药物,非线性动力学特征药物,心、肝、肾功能不全,联合用药,16,16,三、,老年患者用药的基本原则,(,4),控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对,药物作用的影响。,(,5),疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期,复查或随访。,(6),控制用补药，尤其疗效不确切，如抗衰老药、,增智药。,17,17,老年人用药,老年人用药,老年人生理、生化功能的变化,老年人药动学与药效学的特点,老年患者用药的基本原则,老年患者常用治疗药物注意事项,18,18,四、,老年患者常用治疗药物注意事项,抗生素类,:,青霉素,:,主要经肾排泄，适当减少剂量。头孢类,:,抑制肠道菌群产生维生素,K,，有潜在出血危险。氨基糖苷类,:,尽可能避免使用，因为具有肾毒性、耳毒性。喹诺酮类,:,中枢不良反应，精神紊乱,/,兴奋。抗胆碱能药物,:,排尿困,，,便秘，眼压升高。,镇静催眠药,:,巴比妥类,:,可延长中枢抑制作用或发生兴奋、激动，不宜常规使用。地西泮：中枢抑制作用更敏感，半衰期延长。地高辛,:,中毒发生率随年龄增加而增高。吗啡,:,老年人体内清除缓慢，半衰期延长，宜产生蓄积作用。,19,19,四、,老年患者常用治疗药物注意事项,氨茶碱,:,老年人血浆清除率降低，与地尔硫卓合用，干扰其代谢，使血药浓度升高，毒性增加,;,与大环内醋、喹诺酮类、美西律合用清除率降低，血药浓度升高，应适当减少用量或监测血药浓,度,。,20,20,特殊人群的临床用药,第二节,妊娠期及哺乳期妇女,21,21,妊娠期及哺乳期妇女用药,妊娠期药代动力学特点,妊娠期合理用药,哺乳期妇女合理用药,22,22,妊娠期药代动力学特点,一、母体药代动力学特点,1.,吸收：,口服吸收慢、少、持久,胃酸分泌减少,胃肠排空、蠕动减慢,23,23,妊娠期药代动力学特点,2,、分布,分布容积增加：,孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加,8000m1,血浆蛋白结合率降低：,妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,24,24,妊娠期药代动力学特点,3,、代谢,妊娠期肝微粒体酶活性有所,增加,。,例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。,妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢,25,25,妊娠期药代动力学特点,4,、排泄,早期心博量肾血流量排泄,晚期肾动脉受压肾血流量排泄,26,26,妊娠期药代动力学特点,二、胎儿药代动力学,1.,吸收,主要的三条途径：,胎盘（脐静脉）；胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环,),；胎儿皮肤,2.,分布,胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避,免母体快速静脉给药,肝、脑体积大，脂性大，且20,40%,药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉,27,27,妊娠期药代动力学特点,3,、代谢,部位 胎肝、肾上腺等,活性 比成人低,可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。,4,、排泄,肾小球滤过率低，排泄慢,水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件,）,28,28,妊娠期及哺乳期妇女用药,妊娠期药代动力学特点,妊娠期合理用药,哺乳期妇女合理用药,29,29,妊娠期合理用药,一、 不同妊娠时期用药特点,1,月内“全”或“无”现象，可致流产,13,月内影响器官和系统发育，造成畸形,3,月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常,30,30,妊娠期合理用药,2,、药物对胎儿危害的分类标准,A,类,已证实对胎儿没有不良影响。,B,类,动物实验证明对胎儿无危害，但没有对人类的充分研究报道。,C,类,对动物及人都无充分研究，或对动物胎蓄有不良影响，但没有对人类的观察报告。,D,类,对胎儿有威海的迹象，但治疗孕妇疾病发热效益明显地超过这些危害。癫痫药物苯妥英钠即为此类药物。,X,类,已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的,31,31,妊娠期合理用药,二、妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药,有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；,小剂量有效的避免用大剂量。,早孕期间避免使用,C,类、,D,类和,X,类药物。,若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,32,32,妊娠期及哺乳期妇女用药,妊娠期药代动力学特点,妊娠期合理用药,哺乳期妇女合理用药,33,33,哺乳期妇女合理用药,一、哺乳期妇女合理用药,药物经母乳进入新生儿的量取决于：,药物分布到母乳中的数量（一般,12%,）,新生儿从母乳中摄入的药量,新生儿特点：,白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱,34,34,哺乳期妇女合理用药,2,、哺乳期妇女用药注意事项,新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。,哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；,应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。,哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。,35,35,哺乳期妇女合理用药,3,、哺乳期用药原则,严格掌握适应症，可用可不用的药物坚决不用,;,必须用药时，选择较成热，安全性大，毒副作用小的药物；,避开药物在乳汁中的浓度高峰期授乳,;,需应用对乳儿有害的药物时，应先断奶后在治疗，保证母亲与乳儿的健康安全。,36,36,特殊人群的临床用药,第三节、,新生儿及小儿用药,37,37,新生儿及小儿用药,小儿发育阶段的分期,小儿药代动力学,小儿药物治疗特点,小儿给药途径的选择,小儿用药计量的计算,小儿药物选择,38,38,新生儿及小儿用药,一、小儿发育阶段的分期,新生儿期,(,从胎儿娩出,-,生后,28,天,),生理和代谢处于迅速变化阶段，药物代谢随之变化。,婴儿期,(,也叫乳儿期，生后,-1,周岁前,),幼儿期,(1-3,周岁,),学龄前期,(3 -7,周岁,),39,39,新生儿及小儿用药,二、小儿药动力学特点,1. 吸收 (,absorption),脂溶性药物口服吸收差。,皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。,肌注效果差。,病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血症。,40,40,新生儿及小儿用药,2.分布 (,distribution),(1) 白蛋白合成减少，游离型药物增加。,禁用高血浆蛋白结合率的药物,内源性配体(如胆红素)竞争结合增强,(2) 体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布,广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。,(3) 血脑屏障发育不全，中枢药作用增强,。,41,41,新生儿及小儿用药,3.,代谢 (,metabolism),(1) ,相酶在出生1周后达成年人水平，相酶发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。,(2) 新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。,(3),游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。,4.排泄 (,elimination),(1) 肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。,(2) 酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。,42,42,新生儿及小儿用药,三、小儿药物治疗的特点,对药物的反应因年龄而异,吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿；在未成熟儿中，麻黄碱使血压升高的作用却低得多。,药物在组织内的分布因年龄而异,巴比妥类、吗啡、四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿,肝脏解毒功能,新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长；婴幼儿和儿童药物的代谢速率高于成人,肾的排泄功能,新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足,；,婴幼儿、儿童肾功能接近或超过成年人。,先天遗传因素,家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物。,43,43,新生儿及小儿用药,四、小儿给药途径的选择,口服给药,：,口服难吸收,注射给药,：,不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿吸收最快、疗效可靠的最常用的方法。,经皮给药,：,给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、眼,直肠给药,：,不经肝直接进入体循环，如小儿退热栓,呼吸道给药,：,吸入剂,，,吸收面积大，速度快；局部给药，用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药。,44,44,新生儿及小儿用药,五、小儿用药剂量的计算方法,1,、,按体重计算,小儿剂量,=,体重,(kg ),每日,(,或每次,),每千克体重所需药量。,2,、,按体表面积计算,适用于成人及各年龄小儿,，,尤其适用于抗肿瘤药物等毒性较大、需要精确计算的药物。,3,、,其他方法,按体重比例由成人剂量推算,45,45,新生儿及小儿用药,五、小儿药物选择,1,、抗生素,2,、肾上腺皮质激素,3,、退热药,4,、镇静只惊药,5,、镇咳止喘药,6,、止泻药与泻药：不宜使用,46,46,新生儿及小儿用药,七、小儿用药原则,治疗过程中要抓住主要矛盾,;,病情变化及时更改治疗方案,;,用药时要掌握药物的性能、作用机制、不良反应和适应证,;,精确计算药物剂量和选择适当的方法；,合并使用的药物不宜过多,;,嘱咐家长及时复诊以免病情变化而贻误治疗。,47,47,特殊人群的临床用药,谢 谢！,48,48,感谢您的关注,
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