心包穿刺术--唐庆业课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,农垦那大医院,心内科 唐庆业,心包穿刺术,定义：心包穿刺抽液术(简称心包穿刺术)是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法,一、适应证,1,、大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状,2,、抽取心包积液协助诊断，确定病因,3,、心包腔内给药治疗,二,、,禁忌,证,1,、出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证,2,、拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者,3,、不能很好配合手术操作的患者,三,、术前准备,常规操作时应做好各项术前工作，以保证心包穿刺安全顺利进行,1,、向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪,2,、,签署手术知情同意书,3,、,术前行超声心动图检査协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度,三,、术前准备,4,、,开放静脉通路,，必要时用药,5,、,药品：,2%,利多卡因及各种抢救药品,6,、器械：,5ml,注射器、,50ml,注射器、,22G,套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽,2,个、纱布等,7,、心脏监护仪、除颤器,四,、操作方法,心包穿剌,抽液,术,患者一般取坐位或半卧位,裸露前胸、上腹部仔细叩出心浊音界，选好穿刺点,选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器，必要时可由超声心动图来确定穿刺方向,四,、操作方法,心包穿剌,抽液,术,常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、剑突下,及,心尖部。以,剑突下和心尖部,最常用,消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉,将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针,四,、操作方法,心包穿剌,抽液,术,具体方法为：,1,、,穿刺点进针,剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成,30,45,角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部,心尖部穿刺：在左侧第,5,肋间或第,6,肋间浊音界内,2cm,左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进人心包腔,超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针,穿刺部位,四,、操作方法,心包穿剌,抽液,术,2,、,缓慢进针，待针峰抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，,感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体,若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试,四,、操作方法,心包穿剌,抽液,术,3,、,进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管以防空气进入。记录抽液量，留标本送检,如果使用的是套管针，,在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检,四,、操作方法,心包穿剌,抽液,术,4,、,抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定,四,、操作方法,心包穿剌,置管,持续引流术,1,、,心电、血压监测,2,、,取半卧位,30,，暴露前胸、上腹部,3,、,消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉,4,、,一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成,30,45,角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部,也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置,也可在心尖部穿刺,四,、操作方法,心包穿剌,置管,持续引流术,5,、,沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位,皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。封针固定，接引流袋，缓慢引流,6,、,覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定,五,、并发症的预防和处理,常见并发症：,1,、,刺破心脏或冠状动脉撕裂，引起心包积血或填塞加重。选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前超声定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针,五、并发症的预防和处理,2,、,血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用,3,、,心律失常：出现心律失常表明损伤了心肌。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦发生心律失常，立即后退穿刺针少许,，,观察心律变化,五,、并发症的预防和处理,4,、,损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤。最好有超声定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器,5,、,急性肺水肿：常于心包液抽吸过快，心包快速减压时发生。故抽液要缓慢，首次抽液最好在100ml。持续引流者应均衡缓慢引流，第一天液体引流量可达10002000ml,五,、并发症的预防和处理,6,、,感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素,7,、,除非十分有把握肯定导引钢丝是在心包腔内，否则不要用扩张管或将导管送入，可以大大减少和避免脏器损伤,五,、并发症的预防和处理,超声引导下穿刺可大大降低手术并发症，使其主要并发症发生率降为1.5%，应高度重视超声心动图的重要价值,五,、并发症的预防和处理,抽出血性液体时应鉴别是来自血管内的还是心包内的积血，不可贸然继续操作或送入扩张管,鉴别要求如下：,1,）,血管内的血液为凝固血，而心包内积血为不凝固的,2,）,继续抽出50-100ml，观看患者的心率和血压情况。如果症状改善，可以肯定液体来自心包腔，可以继续抽吸；相反，抽吸时有早搏出现，且血流动力学恶化，应迅速撤针。若症状改善不显著，则应超声或在X线下引导观察穿刺针是在心影内还是在心影之外的心包腔内,六,、注意事项,1,、,严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化,2,、,为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿剌,3,、,向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分,六,、注意事项,4,、,穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针,5,、,引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液,6,、,严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施,六,、注意事项,7,、,抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大,8,、,取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入,9,、,为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素,谢谢!,内容总结,农垦那大医院。定义：心包穿刺抽液术(简称心包穿刺术)是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。2、拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3、术前行超声心动图检査协助确定部位、进针方向与深度。6、器械：5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。7、心脏监护仪、除颤器。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、剑突下及心尖部。剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30 45角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部。心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进人心包腔。1、心电、血压监测。1、刺破心脏或冠状动脉撕裂，引起心包积血或填塞加重,