开辟CRRT新应用领域-严重心力衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,开辟,CRRT,新应用领域,-,严重心力衰竭,中山大学中山一院心外,ICU,唐白云,目录,心力衰竭病理生理变化,重度失代偿急性心衰治疗策略转变,CRRT,治疗新理念,-,预防性,CRRT,重度急性心衰治疗,CRRT,时机、剂量及模式,心力衰竭,CHF,病生：,CO,收缩血管,(,交感,、肾素,-,血管紧张素等,),使心脏后负荷增加,水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素 心钠素等）使心脏前负荷增加,心肌损害和心室重塑及心功能恶化,增加了,CHF,死亡危险性,全身各脏器缺血和淤血,N Eng l JM ed,1982,306(12):699.,心肾综合征,严重,CHF,肾血流减少,肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭,115,家医院,11327,心衰,18%,肾功能不全,慢性心衰肾功能,不全约为,25%,心肾功能障碍互相加重，心肾综合征是独立预后指标,液体过度负荷是,ICU,病人死亡率高独立危险因素,水平正平衡,20%,，死亡率,100%,Cardiovasc Dis.July 2011,，,Vol,32,Eur Heart J.,2003 Mar;24(5):442-63,J Am Coll Cardiol.2008 Nov 4;52(19):1527-39,负重加鞭,（正性肌力药物）,负重推车,（负性肌力药物）,重度急性心衰治疗策略：,卸载减轻心脏负荷，协助作功,（,扩管,.,呼吸机,.,辅助泵,）,心衰治疗三套车,调整心血管功能已达极限,-,心脏减负荷,前负荷：补充容量到极限,后负荷：缩血管药到极限,强心：心脏激动,-,平均动脉压,60mmHg,，乳酸进行性升高,严重心衰治疗策略,-,心脏卸载（减负荷）,镇静、降温、胃肠休息,CRRT,机械支持：,-,呼吸机,-IABP,-ECOM,、心脏辅助泵,CRRT,治疗进展,肾替代治疗,（,1985,1995,）：,维持肾机能,肾支持治疗,（,1995,1998,）：,维持内平衡,非肾脏病治疗,（,1998,）：,吸附炎症介质,或细胞因子,预防性,CRRT,预防性使用,CRRT,治疗,ARF,、,ARDS,、,SIRS,或,MODS,症状出现前，提早开始,CVVH,治疗,控制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重症状发生,提高病人存活率，缩短病人住院时间等,CRRT,治疗将是未来发展趋势,Ann Thorac Surg 2003 Mar 75(3),CRRT,在心衰治疗中作用,清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质,清除溶质,-,肌酐、尿素氮、乳酸等,-,调整电解质及酸碱平衡内环境,-,神经内分泌因子,:,儿茶酚胺、肾素,-,血管紧张素、醛固酮,-,细胞因子、炎症介质、毒素等,降温,Recent i Prog Med,1996,87(2):62-70,Minerva Urol Nef rol,1998,50(2):133-138,CRRT,在心衰治疗益处：,降低心脏前后负荷,改善内环境，,改善心功能,减少肾间质水肿,增加肾血流量,改善肾功能,减少肺水肿，改善呼吸功能,减轻组织器官水肿，改善脏器功能,CRRT,并发症,低血容量、低血压,诱发或加重肾功能衰竭,HIT,、,出血、血栓,感染,营养物质和药物丢失,重症心衰何时开始,CRRT,治疗,？,心衰,CRRT,指征：,“Late”,顽固性,CHF,经治疗,去除诱因、休息、氧疗,限盐、利尿剂,洋地黄,ACEI,、,ARB,非洋地黄类正性肌力药,常规治疗后症状仍然持续需行,CRRT,，特别是：,高容量负荷,高血压,心衰,CRRT,治疗时机：,“Early,”,现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱可预防性透析，但尚未形成统一,有些学者将,CRRT,指证放宽到各类休克，不论有无,ARF,脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力,Ronco C,Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:from renal replacement therapy(RRT)to multiple organ support therapy(MOST).Int J Artif Organs,2002,25(8):733-747.,Septic AKI in,ICU,patients.diagnosis,pathophysiology,and,treatment,，,type,dosing,and,timing:a,comprehensive review of recentand future developments,Honore et al.AnnalsofIntensive Care 2011,1:32,33217,名心脏术后患者研究结果,A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure afterCardiac Surgery,J Am Soc Nephrol 16:162168,2005.doi:10.1681/ASN.2004040331,评分大于,9,分患者心脏术后出现急性肾损伤及需要透析机率大增,CRRT,时机,回顾性,11,研究提示,1401,例重症患者,早期开始,CRRT,可改善生存，但这些研究并未包括也不能解释那些未行,CRRT,而肾功能恢复或死亡,AKI,患者,Clinical review:Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury.Paul M Palevsky.Critical Care 2007,11:232.,A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury:a systematic review and meta-analysis,Karvellas J C,et al.,Critical Care 2011,15,2 randomised trials,4 prospective cohort studies,9 retrospective cohort studies,-15,个,（,2,个随机，,4,个前瞻，,9,个回顾）,研究,2684,例,AKI,重症人群：,-,早期,CRRT 1370,例（心脏手术,255,例）,晚期,CRRT 1314,例（心脏手术,225,例）,结论：,-,早期,CRRT,使用可能对生存有利,-,不同质量混杂研究证据,(,人群和早晚标准不同,),和仅有,2,篇随机试验，尚不能得出确切建议,预防性应用,CRRT,44,例冠脉病变准备体循下行,CABG,，术前血肌酐水平,2.5mg/dl,（,221umol/L,），随机分为两组,:,预防组,21,例，术前行预防性,RRT,，对照组,23,例；急性肾衰时才,RRT,结果,-,预防组死亡,vs,对照组,(1,例,vs7,例,),，预防组死亡率显著降低,(4.8%vs 30.4%),-,预防组术后需透析,vs,对照组（,1,例,vs8,例,),，预防组需透析显著降低（,4.8%vs34.78%,）,-,预防组并发症,vs,对照组显著降低（,38.1%vs52.2%,）,-,预防组,ICU,时间和住院时间比对照缩短（,P,值分别,O.005,和,O.023,）,Durmaz I,Yagdi T,Calkavur T,et al.Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgeryJ.Ann Thorac Surg,2003,75(3):859,CRRT,治疗非肾源性难治性心力衰竭,35,例疗效观察,35,例,CRRT,治疗难治性心力衰竭,(,包括休克,),CRRT,每天,1,次,每次,12h,超滤量为每次,1500 5000ml,血流速度,150 200ml/h,置换液量,4 000ml/h,CRRT,有好血流动力学耐受性，心血管影响小,避免反跳：补充白蛋白及血浆等胶体,用于低血压、心血管功能不稳定患者是安全,中国血液净化,2005,年,5,月第,4,卷第,5,期,婴幼儿应用,CRRT,7,名婴幼儿心脏术后出现急性肾损伤（少尿，肌酐升高）,平均年龄,3,岁，平均体重,11kg,方法：颈静脉或股静脉置管，配合使用血管活性药物应用,CRRT,平均,2.6,天。,结果：循环维持稳定，无一例死亡,Zero mortality of continuous veno-venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg.2011;17(4):352-5,.,结果：,CRRT,后血管活性药、肌酐、乳酸、,CRP,等明显下降，血流动力学及内环境稳定,CRRT,剂量选择,常规剂量,35ml/kg,高剂量（,HVHF,）,50-100ml/kg,研究证实,HVHF,用于感染性休克导致低心排综合征，可显著提高心排量，降低去甲肾上腺素等血管活性药物用量,临床上根据病情变化调整，个体化治疗,Honore P,Joannes-Boyau O,etal.High-volume hemofiltrations Anesteziol Reanimatol.2008 Nov-Dec;(6):4-11.Russian.,Honore PM,Joannes-Boyau O.High volume hemofiltration(HVHF)in sepsis:a comprehensive review of rationale,clinical applicability,potential indications and recommendations for future research.Int J Artif Organs.2004 Dec;27(12):1077-82,IRRT,与,CRRT,治疗有无差异,需要,RRT,急性肾损伤，是选择,IRRT,，还是,CRRT,Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit:resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant(2009)24:512518,比利时,Stuivenberg,医院,ICU,对,316,例急性肾损伤,IRRT,与,CRRT,随机对照前瞻性研究,方法,:,316,名急性肾损伤患者随机分,IRRT,组（,144,人）及,CRRT,组（,172,人）,IRRT,组：血流速度,100300 mL/min,，透析速,度,300500 mL/min,，,每天,4-6h,，至少,3,天,CRRT,组：，血流速度,100250 mL/min,透析速度,12 L/h,，,连续,24h,，至少,3,天,对,SHARF 评分,、,APACHE II,评分等多因素分析；脓毒症、心衰、机械通气等亚组分析,Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury