冠心病介入治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精选ppt,精选ppt,冠 心 病 介 入 治 疗,(Percutaneous Coronary Intervention PCI),精选ppt,本次授课内容,一、冠脉解剖,二、冠脉介入方面基础知识,三、冠脉介入策略（,2014,年,ESC,心肌血运重建指南）,四、常用的介入器材,精选ppt,一、冠脉解剖,精选ppt,冠状动脉主要分支,左冠状动脉,（,LCA, Left Coronary Artery,）,左主干,（,LM, Left Main Coronary Artery,）,左前降支,（,LAD, Left Anterior Decending Branch,）,左回旋支,（,LCX, Left Circumflex Branch,）,右冠状动脉,（,RCA, Right Coronary Artery,）,精选ppt,冠状动脉解剖,精选ppt,UC200004872 EN,冠状动脉,升主动脉,Valsalva,窦,右冠开口,左冠开口,主动脉左瓣,主动脉后瓣,主动脉右瓣,Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.,精选ppt,冠状动脉解剖和分段,精选ppt,冠脉优势分型,主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。,由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。,国人右冠优势型占绝大多数，,86%,左右，左冠优势型,4%,左右，均衡型,10%,左右；,精选ppt,左冠状动脉,LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,精选ppt,左冠状动脉,AP Cranial 30,间隔支,对角支,精选ppt,左冠状动脉,LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,精选ppt,左冠状动脉,RAO Cranial,支架置入处,3.0*24mm,精选ppt,左冠状动脉,RAO Caudal,LCX,OM1,精选ppt,右冠状动脉,LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%,狭窄部位,精选ppt,右冠状动脉,LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处,4.0*19mm,精选ppt,右冠状动脉,RAO 30,PDA,PLV1, 2,右室支,精选ppt,右冠状动脉,AP Cranial 30,精选ppt,二、冠脉介入方面基础知识,精选ppt,1.,冠脉造影的入路,经股动脉法,经桡动脉法,经肱动脉法,精选ppt,1.,冠脉造影的入路,精选ppt,2.,冠脉斑块的形态学分类,局限性病变：病变长度,20mm,偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧,同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布,成角性病变：病变处血管成角,45,度,狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞,闭塞性病变：病变血管无造影剂显影,不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变,90,。,精选ppt,Classification of bifurcation lesions according to plaque burden,A:Duke,B:Sanborn,C:Safian,D:Lefevre,精选ppt,软斑块病变,钙化病变,溃疡病变,瘤样病变,夹层病变,血栓病变,冠脉痉挛,冠脉肌桥,3.,冠脉斑块的组织学分类,精选ppt,钙化病变分级,度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠状动脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。,度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠状动脉血管影和走形，而且能基本看清冠状动脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。,度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地看到冠状动脉血管影和走形，冠状动脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。,度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠状动脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。,精选ppt,左主干局限性同心性病变,治疗前,治疗后,精选ppt,开口病变,精选ppt,成角病变,精选ppt,溃疡及偏心病变,精选ppt,迂曲病变,精选ppt,严重钙化病变,精选ppt,弥漫病变,精选ppt,血栓病变,精选ppt,冠状动脉痉挛,精选ppt,夹层病变,精选ppt,SVG,病变,精选ppt,分叉病变,精选ppt,4.,分叉病变,铲雪效应,精选ppt,5.,对吻球囊,Kissing Balloon,精选ppt,6.,冠脉血流分级,TIMI,分级（,Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI,）,TIMI 0,级：,闭塞远端血管无血流,TIMI 1,级：,病变远端血管有前向血流,但不能充盈 远端血管床,TIMI 2,级：,造影剂能缓慢充盈远端血管床（,3,个 心动周期）,TIMI 3,级：,造影剂迅速充盈和清除 （, 3,个心动 周期）,精选ppt,7.,冠脉造影正常的心绞痛,X,综合征,：严格的,X,综合征的诊断必须（,1,）临床上有典型的劳力性心绞痛；（,2,）心电图运动试验阳性；（,3,）,CAG,正常；（,4,）麦角胺诱发试验阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关,变异型心绞痛,：发作时心电图有关导联,ST,段抬高，与之相对应的导联,ST,段压低。为冠状动脉突然痉挛所致。,冠状动脉血流缓慢综合征,：造影正常的冠状动脉在,2,个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微循环灌注障碍所致。,精选ppt,8.,冠脉造影的局限性,1. CAG,仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，,CAG,正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化,2. CAG,对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，,IVUS,在此方面明显优于,CAG,3.,对小血管病变不能提供诊断依据：,X,综合征、高血压和糖尿病的微血管病变,4.,多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。,精选ppt,9.,经皮冠脉介入治疗（,PCI),定义,：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括,PTCA,，,Stents,，旋切，旋磨，激光血管成形术等。,PCI,术成功,的定义：影像、技术、临床,影像,：残余狭窄,20%,，,TIMI,血流,3,级,技术,：住院期间无主要临床并发症发生,临床,：,短期：影像及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。,长期：持续,6,个月以上。,精选ppt,PCI,成功,/,并发症的,预测因子,（,AHA/ACC),解剖因素：,危险分层,低危 中等危险 高危,局限（长度,10mm),中心性,容易到达,非成角病变（,45),管壁光滑,无或有轻度钙化,未完全闭塞,非开口病变,未累及大分支,无血栓,管状狭窄（长度,10-20mm),偏心性,近端血管中等迂曲,中度成角病变（,45,，,90),管壁不规则,中、重度钙化,完全闭塞（,3,个月）,开口处病变,分叉处病变，需导丝保护,冠脉内血栓,弥漫性（长度,20mm),近端血管重度迂曲,严重成角病变（,90),完全闭塞,3,月和,/,或桥状侧支,有重要分支不能保护,易碎的退化静脉桥病变,精选ppt,临床因素,：,高龄、女性、不稳定性心绞痛、,CHF,、糖尿病,年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降,低风险,精选ppt,PCI,治疗的基本机制,1,、血管塑形（,remodleing,）：球囊成形术及支架等,使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形,态发生改变。,2,、去除斑块（,removing),：旋切及旋磨等，去除造成,阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,精选ppt,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁,扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压,缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,精选ppt,支架植入术,1986,年,Sigwart,首次应用于临床，目前已取代单纯,PTCA,成为,PCI,首选,精选ppt,旋磨及旋切术,旋切术（,DCA),应用于某些特定病变，不能,降低再狭窄的发生率。,旋切：,偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等,.,旋磨：,钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张,/,支架植入术前的应用等,。,精选ppt,其它冠状动脉介入治疗技术,激光冠状动脉成形术,超声血管成形术,“热”球囊血管成形术,相对,PTCA,及支架术并无明显优势，在临床应用较少,精选ppt,血运重建：主要技术是冠脉介入治疗和,冠脉搭桥（冠脉旁路移植术）,精选ppt,三、,冠脉介入策略,2016,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,精选ppt,2016,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,一、稳定性冠心病,(stable coronary artery disease,，,SCAD),对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择,PCI,或,CABG,治疗其潜在获益大于风险的,SCAD,患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。,对合并左主干和,(,或,),前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择,CABG,还是,PCI,仍有争议。建议对上述患者，根据,SYNTAX,评分,(,，,B),和,SYNTAX ,评分,(a,，,B),评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄,90%,时，可直接干预；当病变直径狭窄,140,。,次要标准,糖尿病肾功能不全,eGFR60ml/min/1.73m2,左室功能下降：射血分数,40%,心梗后早期心绞痛最近行,PCI,之前行,CABG,GARCE,评分中等至高分。,精选ppt,非,ST,段抬高型,ACS( NSTE-ACS),的血运重建策略,对于缺血,极高危,患者：难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定,-,推荐实施紧急冠脉造影,2,小时,对于至少符合,一项主要高危标准,的患者：推荐早期行侵入性诊治,24,小时,对于符合,至少一项次要高危标准,或症状反复的患者：推荐行侵入性诊治,72,小时,精选ppt,2016,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,对首诊于非,PCI,中心的患者,极高危者，建议立即转运至,PCI,中心行紧急,PCI,高危者，建议发病,24 h,内转运至,PCI,中心行早期,PCI,；,中危者，建议转运至,PCI,中心，发病,72 h,内行延迟,PCI,低危者，可考虑转运行,PCI,或药物保守治疗,精选ppt,ESC2015,：非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南,极高危特征，推荐立即行介入治疗,(2,小时,),血流动力学紊乱或心源性休克,;,复发或持续性胸痛且药物治疗无效,;,致死性心脏骤停或心律失常,;,心梗机械性并发症,;,急性心衰，伴难治性心绞痛或,ST,段偏移,;,复发动力性,ST,段或,T,波改变，特别是短暂性,ST,段抬高。,(,推荐等级,，证据等级,C),精选ppt,ESC2015,：非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南,高危特征，推荐早期介入治疗,(140,。,(,推荐等级,，证据等级,A),精选ppt,ESC2015,：非,ST,段抬高型急性冠脉综合征指南,中度危险特征，推荐介入治疗,(72,小时,),，,糖尿病,;,肾功能不全,;,左室射血分数,40%,，或心衰,;,早期梗死后心绞痛,;,近期,PCI,治疗史,;,已往心脏搭桥史,;,109GRACE,评分,140,。,(,推荐等级,，证据等级,A),精选ppt,三、,STEMI,2016,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,对,STEMI,的再灌注策略主要建议如下：,减少时间延误是,STEMI,实施再灌注治疗的关键问题,对首诊可开展急诊,PCI,的医院，要求,FMC,至,PCI,时间,90 min,对首诊不能开展急诊,PCI,的医院，当预计,FMC,至,PCI,的时间延迟,120 min,时，应尽可能将患者转运至有直接,PCI,条件的医院。,根据我国国情，可请有资质的医生到有,PCI,设备的医院行直接,PCI,，但要求,FMC,至,PCI,时间,120 min,，对有适应证的患者，应于,30 min,内尽早启动溶栓治疗,溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在,3,24 h,，其最佳时间窗尚需进一步研究,精选ppt,STEMI,2016,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,对,STEMI,的再灌注策略主要建议如下：,美国,2015,年,STEMI,指南更新中，建议对,STEMI,合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非,IRA(,可与直接,PCI,同时或择期完成,),。,对于合并心原性休克和严重心力衰竭的,STEMI,患者，应由经验丰富的医师完成,PCI,精选ppt,STEMI,心肌再灌注直接,PCI,对于所有症状出现,12,小时缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者：建议直接,PCI,对于因,STEMI,引起急性心衰或心源性休克患者：建议直接,PCI,（与症状出现时间无关）,精选ppt,2016,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,对以下冠状动脉病变推荐置入新一代,DES,：开口处病变、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变。,对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代,DES,。,对,3,个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行,PCI,时，可考虑置入裸金属支架或经皮冠状动脉腔内血管成形术,对高出血风险、不能耐受,12,个月,DAPT,，或因,12,个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断,DAPT,的患者，建议置入,BMS,或行,PTCA,近年完全生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。目前多种完全生物可吸收支架已开,始在中国进行临床试验。,精选ppt,急性,ST,段抬高型心肌梗死,(STEMI),的血运重建治疗,溶栓后管理和血运重建：,溶栓成功,24,小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建,溶栓后出现心源性休克或重度急性心衰建议急诊造影并血运重建指,溶栓失败，,ST,段下降,50%,或持续胸痛,60,分钟：建议行急诊补救性,PCI,出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊,PCI,成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间,3-24,小时,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,1,血管内超声,(intravascular ultrasound, IVUS),：,IVUS,通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。,采用,IVUS,指导有助于查明支架失败原因,IVUS,对,PCI,有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变,(,包括左主干、钙化及分叉病变等,),，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。,对选择性的患者,(,无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等,),，推荐,IVUS,指导的优化支架置入,(a,，,B),。,对慢性闭塞病变，,IVUS,指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高,PCI,成功率。,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,2. FFR,FFR,能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。,对没有缺血证据的,SCAD,患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄,50%,90%,的病变行,FFR,评估。,FFR,在,0.75,0.80,以上的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,3.,光学相干断层成像,(optical coherence tomography,，,OCT),：,OCT,较,IVUS,具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确,OCT,对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于,IVUS,，有助于查明支架失败原因,对选择性患者，,OCT,可优化支架置入,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,4.,药物洗脱球囊,推荐用药物洗脱球囊治疗,BMS,或,DES,支架内再狭窄病变,对,BMS,和,DES,相关的再狭窄病变、多层支架病变、大的分支病变及不能耐受,DAPT,的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案,也有研究显示药物洗脱球囊治疗小血管病变有一定的疗效，但不优于新一代,DES,。,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,5.,血栓抽吸装置,对,STEMI,患者，行常规冠状动脉内手动血栓抽吸不推荐,在直接,PCI,时，对经过选择的患者,(,如血栓负荷较重、支架内血栓,),，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用。,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,6.,冠状动脉斑块旋磨术,对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的,可提高钙化病变,PCI,成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变,(,包括首次行,PCI,的病变或支架内再狭窄,),常规使用旋磨术,完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应用旋磨术。,精选ppt,术中辅助诊断及治疗技术,7.,主动脉内球囊反搏,(intra-aortic balloon pump,，,IABP),及左心室辅助装置,对,STEMI,合并心原性休克患者，不推荐常规应用,IABP,，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用,IABP,支持,急性冠状动脉综合征,(acute coronary syndromes,，,ACS),合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入,IABP,在严重无复流患者中，,IABP,有助于稳定血液动力学,少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者,PCI,病死率，有条件时可选用。,精选ppt,四、常 用 的 介 入 器材,精选ppt,PTCA,的手术过程示意图,精选ppt,右冠造影,RCA,第一转折前完全闭塞，,TIMI,血流,0,级,精选ppt,RCA,球囊扩张,球囊,Stormer 2.0*20mm,10atm,扩张,15”,精选ppt,RCA,球囊扩张后造影,扩张后,RCA,血流恢复接近,TIMI 3,级,原闭塞处仍,75%,残余狭窄，,精选ppt,RCA,支架定位,将支架定位于原闭塞部位，,支架为,Devon 4.0*24mm,精选ppt,最终结果,精选ppt,1.,常用诊断导管,精选ppt,精选ppt,2. PCI,基本器械,导引导管（,guiding catheter,）,导引导丝（,guiding wire,）,球囊（,balloon,）,支架（,stent,）,精选ppt,87,2.1,指引导管分类,按形态分类,Judkins,Amplatz,XB,、,EBU,、,Voda,、,Q curve,3DRC,、,WRP,其他,按大小、结构分类,5F-6F-7F-8F,短头、带侧孔、大腔,精选ppt,2.1,导引导管选择,导引导管与,冠脉开口的同轴性,支持力,足够管腔直径,冠脉内压力（内径大小、侧孔）,精选ppt,89,选择合适的指引导管,良好的开端是成功的一半,支撑力：提供较好的支撑力,导管型号大小：升主动脉宽度,内腔：介入器械在导管内通过顺畅,手术路径,精选ppt,精选ppt,91,Judkins Left,操作简单,适用于常规简单病变,根据头端的长短分为：,JL,（标准头）和,JL ST,（短头）,精选ppt,Judkins,导管型号,精选ppt,短头导管,正常,精选ppt,94,Judkins Right,适用开口正常的常规简单病变,根据头端的长短分为：,JR,（标准头）和,JR ST,（短头）,精选ppt,短头导管,正常,精选ppt,96,Amplatz Left,适用于偏前或偏后开口的,LCA,同时适用于,RCA,，特别是开口偏高偏前的,RCA,适用于大多数起源异常冠脉,提供较强的被动支持力,精选ppt,97,Amplatz Right,适用于开口向下的,RCA,适用于开口向下的,RCA,静脉桥,根据,R,的长短分为,AR1,、,AR2,精选ppt,98,XB,指引导管,适用于水平开口的,LCA,适用于向上开口的,LCA,适用于,LAD,和,LCX,病变,提供较强的对侧支撑,选择时比,JL,导管小,1/2,号,精选ppt,99,XBRCA,指引导管,适用于水平或向上开口的,RCA,病变,对侧壁支撑,操作与,AL,有相似之处,精选ppt,导引导管选择,同轴,精选ppt,LCA,导引导管选择,通常选,JL4,开口高或主动脉根部小，可用,JL3.5,LM,短，用短头,扭曲、钙化、闭塞用支撑力强的,精选ppt,精选ppt,RCA,导引导管选择,通常,JR4,开口向上，用,Amplatz,或,Hockey stick,精选ppt,冠脉起源异常导管选择,左冠口起源于右冠窦，选,JR4,或,Amplatz,右冠起源于左冠窦，选,Amplatz,或,JL,升主动脉造影,或,CTA,有帮助,LCA,起源右冠窦,精选ppt,精选ppt,经桡动脉,PCI,导引导管选择,和经股动脉基本原则一致,右侧桡动脉导管型号比股动脉小半号，,左侧和股动脉相同,精选ppt,2.2,导引导丝,PTCA,导丝,交换导丝,精选ppt,精选ppt,2.2,导引导丝的结构,柔软尖端,连接尖端,核心杆中间段,近端推送杆段,精选ppt,2.2,导引导丝的分类,通俗分法,:,软,;,中,;,硬,根据病变分,:,通用型导丝,: BMW; Floppy; Whisper; ATW; Supersoft; Soft; Wizdom; PT2; Runthrough NS; Cross NT(Terumo); Rinato; Miracle (ASAHI),闭塞型导丝,:,超滑导丝,: Pilot; PT2,缠绕型导丝,: Cross IT; Miracle; Conquest,精选ppt,2.2,导引导丝的选择,对于,普通,病变以及血栓性病变,：,建议选用,软头 通用型,导引导丝,尤其对于血栓性病变（如,AMI,）应避免使用带有亲水涂层的,超滑导丝,，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。,精选ppt,2.2,导引导丝的选择,扭曲、成角病变：,要求导丝具有易于通过扭曲血管的,柔软尖端,，还应具备良好的血管跟踪性及顺应性，同时应有,较强的拉伸扭曲血管,的能力，以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变。,可以选择,Whisper MS,导丝、,ATW,导丝、,PT2,系列导丝、,Runthrough NS,、,Rinato,。,精选ppt,对于,重度狭窄合并,夹层、钙化,的病变，,建议选用,ChoICE PT,导引导丝，该导丝尖端为超滑尼龙头,（又滑又软），,通过力好，适合钙化、长扭曲病变。,还可以选择,Runthrough,导引导丝。,精选ppt,对于,CTO,病变闭塞段有残端合并,扭曲、钙化,时：,建议选用,LIPOT,系列,超滑导引导丝。,精选ppt,对于闭塞前有分支、闭塞段短、硬，不扭曲的,CTO,病变,建议选用,Shnobi,，,CrossIT,，,conquest,等导引导丝，此类导丝硬，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，,不宜用于长闭塞及扭曲病变,，很难保证其尖端始终走行于真腔内。,该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。,精选ppt,2.3,冠脉球囊,整体交换型,-,带指引导丝,(Over the wire):,结构,:,导管尖端,(,导管远端,) ,球囊,推送杆,(,导管近端,),；,-,目前一般用于,CTO,病变,快速交换型,-,不带指引导丝,(Monorail):,结构,:,导管尖端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。,精选ppt,2.3,冠脉球囊,根据球囊材料特点可分为顺应性（很少用）、半顺应性（,单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张处理,）及非顺应性球囊（,主要用于支架植入后的后扩张和钙化较重病变的预处理,）；,根据其设计特点可分为普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊,精选ppt,球囊直径和长度,直径范围为,1.54.5mm,，,每,0.5mm,递增,常用直径是,2.02.5mm.,长度范围,930mm,，,常用,1020mm,，,短病变或分叉病变建议选择短球囊,.,精选ppt,切割球囊,切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。与常规,PTCA,相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管,3,4,个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。,主要用于再狭窄、开口病变、小血管病变。,精选ppt,双导丝球囊,双导丝球囊：如,Safecut,、,Minirail,等。其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似,“,刀片,”,的切割作用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。在球囊扩张时应逐渐加压，如每加,2,个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。,主要用于再狭窄、,钙化病变、小血管病变、弥漫性病变、开口病变及预扩张。,精选ppt,药物球囊,紫杉醇和雷帕霉素等涂层药物置于球囊的皱褶中，当球囊扩张后，药物可从球囊上快速转运到血管壁上。,主要用于再狭窄、小血管病变、分叉病变。,精选ppt,2.4,支架,精选ppt,血管内支架,支架的临床应用,PTA,并发症治疗,急性闭塞：血管壁张力降低,急性夹层,假性动脉瘤,再狭窄,血管狭窄的治疗方法,重度偏心狭窄,长段狭窄，,PTA,效果不佳者,混合型病变,复杂性病变（动脉粥样硬化）,精选ppt,124,冠状动脉支架的发展,:,冠状动,脉支架,金属支架,裸支架,各种金属材料或合金材料的裸支架,316L,不锈钢 和,L605,钴铬合金,药物涂层,支架,支架表面涂有药物的金属支架,雷帕霉素 和,依维莫司,等,生物可降,解支架,在人体内可全部吸收或降解的支架,PLA,支架 和 金属可降解,冠状动脉支架简介,精选ppt,药物洗脱支架的优势,有效地预防再狭窄,支架对抗血管弹性回缩、病理性重构,抗增生药物防止过变的新生内膜形成,靶部位局部应用药物,在最需要的部位最大限度发挥药物的作用,最大限度减少潜在的全身性毒性作用,精选ppt,支架型号选择的要点,支架直径： 应根据冠脉造影裸眼观察的参考血管直径或,IVUS,定量测量结果来选择，原则为尽量与血管直径接近,支架长度选择：从病变近端,“,正常段,”,放至远端,“,正常段,”,；选择病变,“,肩部,”,外侧,3,5mm,作为支架边缘，,针对同一病变而言，药物洗脱支架总长度应比普通金属支架长,5,10mm,精选ppt,谢谢,