抗感染治疗进展及合理用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗感染治疗进展及合理用药,感染病诊治新动向,病原微生物耐药性日趋严重,动态监测细菌耐药性,针对病原药敏用药，掌握适应证,治疗耐药菌新药的开发和应用,社区获得感染日益受到重视,发病率高，CAP美国200300万/年 高危人群病死率2040,药动学/药效学(PK/PD)新概念的临床应用,抗感染新药评价国际规范化(GCP),病原微生物,G+c,G-c,金葡、表葡、其他凝固酶,脑膜炎球菌,阴性葡球、溶链、草绿链,淋球菌,卡他莫拉菌,肺球、肠球菌属,G+b,G-b,破伤风杆菌,大肠埃希菌,柠檬酸杆菌,产气荚膜杆菌,克雷伯菌属,沙雷菌属,炭疽杆菌,变形杆菌属,不动杆菌属,白喉杆菌,沙门菌属,假单胞菌属,其他棒状杆菌,志贺菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,李斯德菌,产气肠杆菌,黄杆菌属,阴沟肠杆菌,嗜血杆菌属,聚团肠杆菌,军团菌属,厌氧菌,消化球菌、消化链球菌、拟杆菌属(脆弱拟杆菌)、梭杆菌等,真菌,念珠菌属、隐球菌、曲霉属、毛霉等,其他,支原体、衣原体、卡氏肺孢子虫等,细菌耐药性日趋严重,肺炎链球菌 青霉素不敏感株PISP，PRSP,葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西林耐药株 MRSA，MRSE，,VISA,VRSA 2002.6首次分离自美国Michigan州居民,糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染,肠球菌 万古霉素耐药 VRE,肠杆菌科 青、头孢等内酰胺类耐药， ESBLs,肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药，AmpC,铜绿假单胞菌 亚胺培南等碳青酶烯类耐药，金属酶,Causes of Nosocomial Bacteriamia,Gram(+)Bacteria,64%,Gram(-)Bacteria,27%,Fungi,8%,Reported percentage of penicillin-resistant strains of Streptococcus pneumoniaefrom 1984-1997,*In 1997,75% of penicillin-resisntant strains of Streptococcus pneumoniae in France were also multidrug resistant,肠杆菌科细菌ESBLs检出率*,细菌,菌株数,检出率,克雷伯菌属,2118,33.1,大肠埃希菌,3051,17.9,肠杆菌属,1143,17.8,柠檬酸菌属,208,13.0,变形杆菌属,357,4.8,沙雷菌属,133,4.5,摩根菌属,110,1.8,*,中国抗感染化疗杂志2002，2(1):7,抗感染药应用基本原则,按患者感染病原微生物用药,按患者病理、生理情况用药,按抗感染药药理作用特点选药,青霉素类,青霉素,溶链、肺炎,链,链、草绿链,、,、肠球菌等,感,感染、急性,扁,扁桃体炎、,肺,肺炎、心内,膜,膜炎,白喉、破伤,风,风、气性坏,疽,疽、厌氧球,菌,菌等感染,耐酶青霉素,产酶金葡菌,苯唑西林(oxacillin,p12)邻,氯,氯西林(cloxacillin),广谱青霉素,革兰阳性菌,某些G-b,氨苄西林、,阿,阿莫西林、,哌,哌拉西林,头孢菌素类,第一代,第二代,第三代,头孢噻吩,cephalothin(1),头孢呋辛,cefuroxime,头孢噻肟,cefotaxime,头孢噻啶,cephaloridine(2),头孢替安,cefotiam,头孢他啶,ceftazidime,头孢氨苄,cephalexin(4),头孢克洛,cefaclor,头孢哌酮,cefoperazone,头孢唑啉,cefazolin(5),头孢孟多,cefamandole,头孢曲松,ceftriaxone,头孢拉定,cephradine(6),头孢西丁,cefoxitin,头孢唑肟,ceftizoxime,头孢美唑,cefmetazole,第四代,头孢吡肟cefepime 头孢匹罗cefpirome,第四代头孢,菌,菌素,头孢吡肟cefepime,头孢匹罗cefpirome,对革兰阴性,杆,杆菌具强大,抗,抗菌作用，,包,包括对铜绿,假,假单胞菌亦,具,具良好抗菌,作,作用；对第,三,三代头孢菌,素,素呈现耐药,的,的肠杆菌属,细,细菌、弗劳,地,地枸橼酸杆,菌,菌、摩氏摩,根,根菌、普鲁,威,威登菌等可,呈,呈现敏感；,对,对革兰阳性,球,球菌作用强,于,于第三代头,孢,孢菌素。,对BushI组染色,体,体介导的,内,内酰胺酶（AmpC),酶,酶稳定性高,于,于第三代头,孢,孢菌素，对,细,细菌外膜通,透,透性增加。,血半衰期约2h，体内,很,很少代谢，,在,在正常CSF中达510，主,要,要自肾排出,。,。,可用于重症,革,革兰阴性杆,菌,菌感染，尤,其,其肠杆菌属,等,等细菌感染,，,，用于青霉,素,素不敏感肺,炎,炎链球菌感,染,染在累积资,料,料中。,新口服头孢,菌,菌素类,头孢呋辛酯,Cefuroxime axetil,头孢替安酯,Ceftiam hexetil,头孢他美酯,Cefetamet pivoxil,头孢克肟,Cefixime,头孢特仑酯,Cefteram pivoxil,头孢布坦,Ceftibuten,头孢泊肟酯,Cefpodoxime proxetil,头孢地尼,Cefdinir,头孢地妥仑酯,Cefditoren pivoxil,各种头孢菌,素,素临床适应,证,证,第一代,葡萄球菌等革兰阳性球菌感染(除肠球菌外),第二代,敏感肠杆菌科细菌感染，葡萄球菌等感染,第三代,革兰阴性杆菌所致各种严重感染、医院内感染、免疫缺陷者感染,第四代,同第三代头孢菌素，尚包括对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌等所致感染,碳青霉烯类,亚胺培南/,西,西司他丁(Imipenem/cilastatin),，,，泰能,抗菌谱广：,需,需氧、厌氧(g-,g+)，抗菌,活,活性高,对ESBLs、AmpC稳定，体,内,内对肾去氢,肽,肽酶不稳定,，,，需加cilastatin，有,抽,抽搐等严重CNS反应,。,。铜绿假单,胞,胞菌耐药,美罗培南(Meropenem),，,，美平,抗菌谱,抗,抗菌活性同,亚,亚胺培南，,体,体内对肾去,氢,氢肽酶稳定,，,，不需加酶,抑,抑制剂，抽,搐,搐等CNS,反,反应明显少,于,于亚胺培南,，,，可用于CNS感染。,帕尼培南(Panipenem), 克倍宁(帕尼培南/倍他米隆),抗菌谱,抗,抗菌活性同,亚,亚胺培南，,应,应用与Betamipron合剂,，,，抽搐等CNS反应明,显,显少于亚胺,培,培南，可用,于,于CNS感,染,染治疗。,厄他培南(ertapenem),对肠杆菌科,细,细菌、厌氧,菌,菌抗菌作用,强,强,对铜绿假单,胞,胞菌、不动,杆,杆菌作用差,t1/2ke 4.3-4.6h,用于腹腔感,染,染、HAP,、,、CAP(1g qd),内酰胺类,与,与内酰胺,酶,酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸,Augmentin,金葡、流感、卡他莫拉、大肠等肠杆菌科、厌氧菌、呼吸、尿路、皮肤软组织感染,氨苄西林/舒巴坦,Unasyn,大肠等肠杆菌科、不动杆菌、流感、金葡、厌氧菌,腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.25 1.0/0.5),替卡西林/克拉维酸,Timentin,金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、厌氧菌(3.0/0.2),头孢哌酮/舒巴坦,Sulperazon,g-b，包括铜绿假单胞，不动杆菌、厌氧菌(1.0/0.5, 0.5/0.5),哌拉西林/三唑巴坦,g-b，包括铜绿假单胞，厌氧菌,(4.0/0.5, 3/0.375),氨基糖苷类(1),特点：抗菌,谱,谱广、杀菌,剂,剂、对G-b、金葡菌,有,有效,蛋白结合率,低,低、耳肾毒,性,性，用于G-b，葡萄,球菌感染，,有,有指征应用,，,，不宜作为,门,门急诊一,线药,新霉素,毒,毒性大，,只,只作局部用,链霉素,抗,抗结核，,心,心内膜炎、,布,布氏杆菌病,等,等的联合用,药,药,卡那霉素,耐,耐药菌增,多,多、毒性大,、,、现应用较,少,少，对铜绿,假,假单胞菌无,效,效,氨基糖苷类(2),庆大霉素,Gentamicin,细菌耐药现象严重，绿脓50，大肠30，肺杆4050，金葡50,妥布霉素,Tobramycin,抗菌作用与庆大相仿，对铜绿假单胞菌作用略强，基本交叉耐药,阿米卡星,Amikacin,抗菌活性高，宜作二线药,奈替米星,Netilmicin,耳肾毒性较低，对金葡菌作用较好，对铜绿假单胞菌活性较低,异帕米星,Isepamicin,抗菌活性高、耳肾毒性低,耐AMK某些MRSA可对其敏感,沿用大环内酯类,新大环内酯类,红霉素,*克拉霉素clarithromycin,白霉素,*罗红霉素roxithromycin,麦迪霉素,地红霉素dirithromycin,交沙霉素,氟红霉素fluorithromycin,螺旋霉素,*阿奇霉素azithromycin,乙酰螺旋霉素,罗他霉素rokitamycin,*米欧卡霉素miocamycin,适用于各种G+c，G+b感染，,包,包括葡萄球,菌,菌、肺炎链,球,球菌、链球,菌,菌、肠球菌,、,、白喉杆菌,、,、破伤风杆,菌,菌、肺炎支,原,原体、衣原,体,体、军团菌,等,等感染、厌,氧,氧菌(主要,厌,厌氧球菌),感,感染、空肠,弯,弯曲菌、幽,门,门螺杆菌感,染,染,肝、胆汁、,前,前列腺、痰,液,液中浓度较,高,高,酯化物肝毒,性,性，红霉素,口,口服胃肠道,反,反应,大环内酯类,新大环内酯,类,类与红霉素,比,比较,金葡,溶链,流感,莫拉,军团,支原,衣原,鸟分枝杆菌,鼠弓,形虫,T1/2ke,消化道反应,红霉素,1.4,阿奇,1457,克拉,4.7,罗红,13,新大环内酯,类,类临床适应,证,证,院外获得的,上,上、下呼吸,道,道感染,由常见病原,菌,菌(包括流,感,感杆菌)、,其,其他病原微,生,生物所致者,皮肤软组织,感,感染：葡球,、,、化脓性链,球,球菌,泌尿生殖系,感,感染：衣原,体,体、脲原体,、,、淋球菌等,免疫缺陷者,感,感染：分枝,杆,杆菌(鸟、,龟,龟等)、鼠,弓,弓形体等,其他：空肠,弯,弯曲菌肠炎,，,，莱姆,病,病(Lyme dis),林可霉素类,林可霉素(,洁,洁霉素)Lincomycin,克林霉素(,氯,氯洁霉素)Clindamycin,耐药金葡菌,、,、厌氧菌,骨、骨髓中,药,药物浓度可,达,达血浓度0.3-2倍,以,以上,用于敏感葡,萄,萄球菌感染,，,，与其他抗,菌,菌药联合用,于,于厌氧菌感,染,染,不良反应：,腹,腹泻，氯洁,发,发生率低于,洁,洁霉素,不可静注、,静,静滴(林可2g至少250ml，,克,克林600mg至少100ml),四环素类,四环素、土,霉,霉素、金霉,素,素、去甲金,霉,霉素,多西环素、,甲,甲烯土霉素,、,、米诺环素,常见病原菌,对,对其耐药率,高,高、生物利,用,用度低(口,服,服),不良反应多,见,见(骨骼、,齿,齿、肝、肾,等,等),适用于,支,支原体肺炎,、,、衣原体感,染,染、立克次,体,体病、布氏,杆,杆菌病、霍,乱,乱、回归热,8岁以下小,儿,儿、孕妇、,乳,乳妇避免用,氯霉素,伤寒、副伤,寒,寒等沙门菌,感,感染、流感,嗜,嗜血杆菌、,厌,厌氧菌,适用于敏感,菌,菌所致化脓,性,性脑膜炎、,脑,脑脓肿等。,不宜用于轻,症,症感染，不,可,可作为预防,用,用药,应用中随访,周,周围血象,万古霉素、,去,去甲万古霉,素,素,对葡萄球菌(MRSA,等,等)、肠球,菌,菌、链球菌,等,等,G+c高度,抗,抗菌活性，,包,包括耐药菌MRS,T1/24-8h，,主,主要自肾排,出,出 24h 80-90%,血药浓度,峰,峰30-40mg/L，谷5-10mg/L,用于上述菌,所,所致严重肺,部,部感染、心,内,内膜炎、败,血,血症等，不,良,良反应、肾,、,、耳毒性、,皮,皮疹等,万古 1-2g/日，,去,去甲万古0.8-1.6g/日,，,，分2次缓,慢,慢静滴,替考拉宁(teicoplanin),对甲氧西林,耐,耐药葡萄球,菌,菌、肠球菌,具,具良好抗菌,作,作用，包括MRS，部,分,分VRE,抗菌作用与,万,万古霉素相,仿,仿，对溶血,性,性葡萄球菌,等,等CONS,作,作用差于万,古,古霉素。,半衰期长45100h，肾功,减,减退者更长,尿排出50,，血、腹,透,透不能清除,成人每日200400mg(3-6mg/kg/日),静,静或肌注,临床有效率85。,耳肾毒性较,轻,轻，局部反,应,应少。,磷霉素 Fosfomycin,全化学合成,，,，结构简单,，,，分子小,广谱抗菌：,金,金葡、大肠,、,、沙雷、志,贺,贺菌抗菌活,性,性高，抑菌,率,率90%,，,，铜绿假单,胞,胞79，,奇,奇异变形77，其他,变,变形52,体内分布广,泛,泛，不良反,应,应轻微(胃,肠,肠，过敏皮,疹,疹),磷霉素钙盐,：,：口服吸收,较,较差，用于,尿,尿感、肠道,感,感染,磷霉素钠盐,：,：可用于中,、,、重症感染4-12g/日，严,重,重16g/,日,日,磷霉素氨丁,三,三醇(散剂) 5.631g-3g磷霉素,单,单剂治疗单,纯,纯性下尿感,对耐药革兰,阳,阳性球菌有,效,效新药,链阳性菌素,类,类 Streptogramins,奎奴普丁,达,达福普汀(Quinupristin-Dalfopristin, synecid),恶唑 烷酮,类,类(Oxazolidinones)：利奈,唑,唑烷linezolid,酮内酯类(Ketolides),：,：Telithromycin,对,对MRSA作用差,甘氨酰环素,类,类(Glycylcyclines)：Tigecycline替,加,加环素,酸性环脂肽,类,类 Daptomycin 达托,霉,霉素,氟喹诺酮类,沿用(g-b),G+c、厌氧菌,新氟喹诺酮类,环丙沙星,司氟沙星(光毒),加替沙星Gatifloxacin,诺氟沙星,托氟沙星,莫西沙星Moxifloxacin,氧氟沙星,格帕沙星(QTc),吉米沙星Genifloxacin,依诺沙星,曲伐沙星(肝毒),左氧氟沙星Levofloxacin,培氟沙星,替马沙星(溶血尿毒),西他沙星Sitafloxacin(光毒),洛美沙星,氟罗沙星,氟喹诺酮类,沿用品种,治疗g-b,所,所致下呼吸,道,道、尿路(,前,前列腺)、,腹,腹腔、骨关,节,节、肠道感,染,染、伤寒等,大肠埃希菌,对,对其耐药者,达,达50以,上,上，不合理,临,临床应用结,果,果，兽用(?),不宜用于社,区,区获得上、,下,下呼吸道感,染,染(肺链、,溶,溶链),新品种,对肺炎链球,菌,菌(PSSP、PISP、PRSP)、溶血,性,性链球菌、,金,金葡菌(MSSA)活,性,性，可用,于,于CAP、,中,中耳炎、窦,炎,炎等，仍用,于,于尿路感染,等,等,对厌氧菌作,用,用增强,对非典型病,原,原、支原体,、,、衣原体、,军,军团菌作用,增,增强,大肠埃希菌,交,交叉耐药,喹诺酮类药,物,物应用时均,需,需注意,避免用于18岁以下未,成,成年人、孕,妇,妇、乳妇(,作,作用机制，,动,动物毒性),避免用于癫,痫,痫等CNS,疾,疾患者,肾功能不全,者,者按减退程,度,度减量用药,，,，老年人肾,功,功,正常剂量应,用,用可致抽搐,、,、精神改变,等,等严重不良,反,反应,4. 注,意,意少数患者,可,可发生严重,不,不良事件,抽搐、精神,异,异常、肌腱,断,断裂、QTc(尖端,扭,扭转室速),、,、光毒性,治疗深部真,菌,菌病新药,两性霉素B,含,含脂复合物,与沿用两性B(去氧胆,酸,酸盐)比，,肾,肾毒性，,某,某些品种全,身,身反应减少,两性B脂质,复,复合体AmB lipid complex,ABLC,Abelcet,两性B胶质,分,分散体AmB colloidal dispersion,ABCD,Amphotec,两性B脂质,体,体LiposomeAmB,L-AmB,AmBisome,伏立康唑Voriconazole,属新一代三,唑,唑类,棘白菌素类,(echinocandins),卡,卡泊芬,净,净(caspoofungin),用于念珠菌,病,病，其他药,物,物无效的侵,袭,袭性曲霉病,，,，对隐球菌,无,无效。,伊曲康唑注,射,射剂,曲霉病治疗,联合用药作,用,用,协同作用,繁,繁殖期杀,菌,菌剂静止,期,期杀菌剂,(青、头孢)(,氨,氨基糖苷类),2.延缓耐药性,产,产生 利,福,福平INH，两性B,5FC,扩大抗菌谱,需,需氧革,兰,兰阴性菌,厌,厌氧菌,混合感染,联合用药适,应,应证,病因不明严,重,重感染(粒,细,细胞缺乏发,热,热等),单一抗菌药,不,不能控制的,严,严重混合感,染,染,单一抗菌药,不,不能有效控,制,制的心内膜,炎,炎或败血症,肠球菌心内,膜,膜炎氨苄+庆大,绿脓杆菌败,血,血症哌拉,西,西林+庆大,需长期用药,有,有产生耐药,可,可能者,INH+利,福,福平，两性BFC,抗菌药局部,应,应用,皮肤、粘膜,局,局部用药尽,量,量避免,无效、可致,过,过敏，耐药,治疗剂量下,大,大多体腔内,可,可达有效药,物,物浓度,局部用药需,具,具备条件,刺激性小，,局,局部组织可,耐,耐受,不易吸收，,避,避免毒性反,应,应发生,杀菌力强，,不,不易出现耐,药,药菌株,局部用药,新霉素溶液,、,、软膏,杆菌肽软膏,吡咯类抗真,菌,菌药外用,磺胺醋酰钠(15-30%),甲磺灭脓(10%悬液) 磺胺,嘧,嘧啶银盐(1%冷霜),青霉素类避,免,免局部应用,抗感染药预,防,防应用,预防12,种,种特定的病,原,原感染有,效,效,预防所有细,菌,菌等入侵,无,无效，不良,后,后果,不良后果,耐药菌感染,发,发生率增加,药物不良反,应,应增多,医药费增加,引入PK/PD概念,合,合理用药,时间依赖性(time-dependent),内酰胺类PAE,短,短或无,血,血及体液浓,度,度低于MIC时，细菌,可,可生长繁殖,体内药物浓,度,度超过MIC时间40%给药间,期,期，可达85临床,疗,疗效，超过6070,给药间期,，,，可达最大,杀,杀菌作用,浓度依赖性(concentration-dependent),氨基糖苷类,、,、喹诺酮类PAE,长,长,Cmax/MIC 8-10,AUC 24/MIC2563(肺炎链,球,球菌等下呼,吸,吸道感染),严重g-b,感,感染 100125,减少耐药性,产,产生 Cmax/MIC10,AUC/MIC100(g-b)30(g+c),TMIC,模,模式图,TMIC,药时曲线（AUC）,最低抑菌浓度,（MIC）,T,MIC,大于给药间隔的40，则可达到大于85的临床疗效,T,MIC,(h),给药间隔（h）,100%=?,青霉素类、,头,头孢菌素类,等,等应一日多,次,次给药(t1/2ke,长,长者例外),哌拉西林、,头,头孢唑啉、,头,头孢噻肟等qd给药影,响,响疗效,氨基糖苷类,、,、氟喹诺酮,类,类，每日1,2次给药,重症感染仍,可,可q8h给,药,药(氨基糖,苷,苷类),谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH IMEANA VISIONOF GOOD ONE CHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHES ONE TOSEEKITS FULFILLMENTREGARDLESS OFOBSTACLES.BY FAITHI BYFAITH,