再生障碍性贫血 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,再生障碍性贫血,（,aplasticanemia,AA,）,篇血液系统疾病,章,1.,掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据,和鉴别诊断，治疗方法,2.,熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变,3.,了解再障发病机制,讲授目的和要求,讲授主要内容,AA,的定义,病因,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,?,是指原发性骨髓造血功能衰竭症,?,骨髓造血功能低下、全血细胞减少,?,贫血、出血、感染,?,免疫抑制剂治疗有效,?,重型再障（,severe aplastic anemia,SAA,）,分为,非重型再障（,non-severe aplastic anemia,NSAA,）,或称温和型,AA,（,moderate aplastic anemia,MAA,）,再生障碍性贫血的定义,流行病学情况,?,全世界日本最高，我国居中，欧美国家,较低。,?,男女发病率接近。,?,各年龄阶段都有发病，老年人相对较多。,病,因,发病原因不明确，可能为：,?,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒,B,1,9,(,human parvovirus B,19,),?,化学因素：氯霉素、苯,?,放射线,?,免疫异常,发病机制,1.,造血干,/,祖细胞缺陷,CD34,细胞,CFU,S,，,CFU,GM,集落形成能力,2.,造血微环境损伤,骨髓基质细胞培养生长差,血窦破坏,3.T,细胞介导的骨髓免疫损伤,Th,1,细胞、,CD8,T,抑制细胞,CD25,T,细胞、,TCR,T,细胞,IL,2,、,IFN,、TNF,近几年认为再生障碍性贫血机制是免疫异常。,T,细胞功能异常亢，细胞毒性,T,细胞进直接杀伤造,血干细胞及,淋巴因子介导的造血干细胞过度凋,亡引起的骨髓衰竭是主要的发病机制。,临床表现,快速进展的贫血,感染、发热,广泛出血,，颅内出血危险,重,型,再,障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻,实验室检查,?,SAA,呈重度全血细胞,?,WBC,2,10,9,L,?,N0.5,10,9,/L,?,PLT,20,10,9,L,?,网织红细胞绝对值,15,10,9,L,?,NSAA:,达不到,SAA,的程度,一、血象,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,NSAA,血象：红细胞形态大致正常，,可见淋巴细胞、中性粒细胞,和血小板,SAA,血象：红细胞形态大致正常，,白细胞仅见一个淋巴细胞。,血小板极少,?,SAA,多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏,?,淋巴细胞、非造血细胞比例,?,骨髓活检：造血组织均匀减少,造血组织,25,，脂肪细胞,75,（正常,1,1,）,二、骨髓象,SAA,骨髓象：有核细胞增生,重度减低,NSAA,骨髓象：有核细胞增,生,减低,SAA,骨髓象,:,骨髓造血岛呈空网,状，仅见成纤维细胞（,1,）、,淋巴细胞和大量网状纤维，未,见造血细胞,NSAA,骨髓象,:,淋巴细胞较多，,可见中性晚幼粒细胞。杆状核,和分叶核粒细胞，晚幼红细胞,核高度致密，浓缩呈,“,炭核,”,样,正常骨髓组织,再障骨髓组织,（脂肪组织填充）,骨髓活检,三,、,发病机制检查,?,CD4,CD8,T,细胞,Th,1,:Th,2,T,细胞,?,血清,IL,2,、,IFN,、TNF,?,骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断,MDS,，或,AA,发生转化为克隆性疾病,?,骨髓铁染色示贮铁，,NAP,染色强阳性,?,溶血检查均阴性,诊断标准,?,全血细胞减少,?,网织红细胞绝对值,?,一般无肝、脾、淋巴结肿大,?,骨髓多部位增生,?,骨髓活检造血组织,?,除外引起全血细胞减少的疾病,举例：一例,SAA,患者血常规结果,?,WBC 1.30,10,9,L,?,N 0.36,10,9,/L,?,HGB 58g/L,?,PLT 15,10,9,L,?,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,?,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,?,自身抗体介导的全血细胞减少,?,白细胞不增高性白血病,?,恶性组织细胞病,?,急性造血功能停滞,?,Fanconi,贫血,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,?,发作性睡眠后血红蛋白尿,?,血,Ham,试验阳性，尿含铁血黄素试验（,Rous,）阳,性,?,蛇毒因子溶血试验阳性,?,微量补体溶血敏感试验（,MCLST,）阳性,?,骨髓或外周血,CD55,、,CD59,细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,(,一,),临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分,患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著,(,二,),实验室检查：,1.,外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血,涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞,2.,骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态,造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等,3.,骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位,（,ALIP,现象）,4.,细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有,5q-,，,-7,+8,等,5.,造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,MDS,病态造血,Pelger-H,et,畸形,环形中性杆状核粒细胞,双核晚幼红细胞,巨核系病态造血,淋巴样小巨核细胞,1.,难治性贫血,(,Refractory anemia,RA,),2.,环,形,铁,粒,幼,细,胞,增,多,的,难,治,性,贫,血,(,Refractory,anemia,with,ring,sideroblast,RAS),3.,原始细胞增多的难治性贫血,(,RA with excess of blasts,RAEB),4.5q,-,综合征,5.,难,治性血细胞减少,伴有,多系增,生异,常（,refractory,cytopenia,with,multilineage dysplasia,，,RCMD,）,6.MDS,不能分类,WHO2000,年,MDS,分类,RAS,骨髓象,治,疗,1,支持治疗,预防感染,防止出血,:,输注血小板制剂,纠正贫血,:,成份输血,2,对症治疗,控制感染,护肝药物,?,抗淋巴,/,胸腺细胞球蛋白,?,ALG,ATG:,马,ALG 10,15mg/kg,5,天,兔,ATG 3,5mg/kg,5,天,?,环孢素,A,：,3,5,mg/(kg,d),注意肝、肾损害,?,其他：甲泼尼龙,3.,免疫抑制治疗,?,雄激素治疗,康力龙,2mg tid,安雄,40mg tid,?,造血生长因子,GM,CSF,、,G,CSF,、,EPO,4.,促造血治疗,5.,造血干细胞移植,40,岁以下,无感染及其他并发症,有合适供体,SAA,患者,可考虑造血干细胞移植,获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年,龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至,非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为,防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是,治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治,愈的选择,再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合,无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受,的免疫抑制药物的引入,重型再障的治疗策略,重型再障,年轻患者,老年患者,相合同胞供体,有,相合同胞供体,干细胞移植,没有,强化免疫抑制治疗,治疗反应,没有,有,相合无关,干细胞移植,复习思考题,1.,再障的诊断标准及再障分型的诊断依据,2.,再障的治疗原则和措施,3.,简述血象三少的鉴别诊断,