开发区医疗保险经办业务培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2009,年开发区医疗保险经办业务培训,（,仅供参考）开发区社保分中心,2009,年,10,月,天津市社会保险基金管理中心,津社保行,20092,号,关于停止销售,医保证,、,医保卡,的通知,根据市财政局、物价局、人民政府法制办公室,天津市,2009,年行政事业性收费项目目录,（津财综,20099,号）和市劳动和社会保障局,关于医疗保险卡变更为社会保障卡受理方式调整的通知,（津劳社办函,2009118,号）的文件精神，自,4,月,1,日起，除武清、静海、宁河、宝坻、蓟县,5,个分中心外，其他各分中心代理销售的,医保证,、,医保卡,停止收费。,第一部分门（急）诊刷卡就医流程,一,、参保人员门（急）诊就医挂号时，医疗机构确认身份后在挂号处刷卡机上划,社会保障卡,，输入密码并确认，计算机验证社保卡的有效性，显示参保人员的基本信息。,二、参保患者持挂号票到指定的 诊室就诊。就医后，参保患者在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费的费用结算情况。个人现金支付范围：门（急）诊起付标准、自负比例部分、増负部分、最高支付限额以上应由个人负担部分以及自费项目等费用，其他由医保基金支付的费用由医院与社保结算。,三、医院,HIS,系统依据结算信息自动生成,天津市医疗保险门诊医疗费项目明细单,（以下简称,项目明细单,）传输至社保中心，同时系统自动生成个人门大医疗费台帐。,四、医院打印,项目明细单,和门诊收据交参保患者。对于享受门大医疗费补助并记录个人台帐的参保患者，最高支付限额不等于零的在其门诊收据上打印“门诊联网已结算”的字样，该收据的“社保报核”联由医院留存备查，不得提供给参保人员。,第二部分医疗相关业务经办流程,住院登记,一、本市住院,（一）申请方提供材料：,1,、到已联网的医院办理时需备：,(1),社会保障卡或居民身份证；,（,2),住院证。,特别提示：直接到定点联网医院医保科办理,。,2,、参保人员医疗保险证、卡上姓名、社会保障号有误；参保人员在领到社会保障卡之前，需住院就医等特殊情况来分中心办理需备：,(1,）,住院证,（需加盖医院医保专用章）,。,(2),上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章）。,（,3),须填写,天津市基本医疗保险就医登记表,（津社保医支字,14,号）。,(4),外伤住院需提供单位出具的外伤详细经过并加盖单位公章。,二、本市转诊转院,（一）申请方提供材料,1,、,转诊转院审批表,（转出医院开）。,2,、,住院证,（转入医院开，要医院医保专用章，转诊的不要）。,（二）办理时间,转院前需由参保单位经办人办理登记手续。,三、本市转外埠住院登记,（一）申请方提供材料,转诊转院审批表,（由指定,“,责任医院,”,开出）。,（二）办理时间,转院前由参保单位经办人办理登记手续，危急患者限,3,日内办理登记。,（三）政策说明,1,、转外埠指定三家医院：综合疑难病转,北京协和医院,，肾脏病转,北京友谊医院,，心胸外科病转,北京阜外医院,。,2,、,责任医院,：总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。,3,、经社保经办机构批准转外埠就医后，需定期或不定期到该就医医院门诊（住院）检查的，参保人到分中心登记，经分中心查实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按外地就医办法申报结算。,四、异地住院,1,、职工外派之前，所在单位应安排异地安置人员及长期驻外人员需办理异地就医登记，填写,天津市城镇职工基本医疗保险异地登记表,（津社保医支字,16,号表）；,天津市基本医疗保险异地安置人员名册,（津社保医支字,15,号表），并交分中心备案。,2,、异地人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来分中心登记。,外派人员确定定点医院登记,（一）申请方提供材料,1,、异地人员名册（支字,15,号表）；,2,、医保异地登记表（支字,16,号表，需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区需医院公章）。,3,、在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理此地异地就医尚需备：异地亲属的户口证明；,本人临时居住证明等相关材料。,（二）办理时间,新安置异地人员每月,10,日前由参保单位经办人来分中心进行办理。,（三）政策说明,1,、可选当地一、二、三级医院各,1,所，并结合所患门特疾病可另选,1,所专科医院。,2,、异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员。,3,、确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊。,4,、定点医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记）。,门诊特殊病登记,（一）申请方提供材料,1,、医院联网登记：城镇职工参保患者持,社会保障卡,或,居民身份证,到,定点联网医院医保科直接办理,；,2,、遇医院网络故障时到分中心登记需备：,（,1,）由定点门特联网医院开具的,门特登记审批表,加盖单位公章。,（,2,）最近一次就诊记录的复印件及检查结果。,3,、异地安置人员：,（,1,）二级以上安置地定点医院诊断证明（加盖诊断证明章、医院章）。,（,2,）最近一次的就诊记录及检查结果复印件。,（二）办理时间,新患病者在确诊,“,门特病,”,后,20,日个工作日内,(,异地安置人员,2,个月内,),，由本人或参保单位经办人办理登记手续。,特别提示：在规定时间内登记的，其登记前,20,天的门特医疗费可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前门特费用只能从门（急）诊大额补助按规定报销。,（三）政策说明,门诊特殊病范围：,类：肾透析、肾移植术后抗排异治疗。癌症放、化疗、,镇,痛治疗。,类：糖尿病、肺心病、偏瘫、红斑狼疮、精神病。,2007,年始新增门特病种：肝移植术后抗排异、血友病。,2009,年5月1日,新增门特病种：再生障碍性贫血、癫痫、慢性血小板减少性紫癜,特别提示：,偏瘫：特指脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑梗塞）形成 的一侧肢体运动功能障碍。,精神病：专指精神分裂症、情感障碍、意向控制障碍。需精神专科医院副主任、主任医师认定。,一、申请方提供材料,（一）住联网医院并开具资格确认书的，在所住医院办理。,（二）因其它特殊原因，全额垫付医疗费的情况：,1,、收据社保报核联（需加盖医院医保章）；,2,、汇总明细（需加盖医院医保章）；,3,、,出院记录,及,病案首页,（需加盖医院病案室专用章）；,4,、诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）；,5,、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料。,本市住院结算,二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由,单位经办人员统一申报,参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）,天津市基本医疗保险费申请支付表,（津社保医支字,10,号表,）,天津市基本医疗保险费申请支付审核单,（津社保医支字,11,号表,）,天津市城镇职工医疗费个人申报支付表,医疗费申报凭证规范,承诺书,急诊留观转住院费用结算,一、申请方提供材料,1,、有效票据。,2,、底联处方。,3,、各种门诊费用清单。,4,、急诊留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院，其中留观时间应有连续性，并加盖医保章和急诊章）。,二、政策说明,1,、急诊留观转住院前,7,日（住院之日起向前推,7,日）,2,、留观当日转住院的，留观发生的医疗费，按住院的有关规定在统筹中报销。,3,、在定点医疗机构急诊留观后转入其他定点医疗机构继续住院治疗的，接续本次住院所发生的急诊留观的医疗费按急诊留观规定支付。在急诊就诊后立即转住院的，可按急诊留观规定支付。,4,、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“,120”,急救），前,7,日内的医疗费用列入统筹基金支付范围。由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明后由分中心支付。,5,、没有转住院，只在急诊观察室留观的（死亡的除外）费用不能在该项报销，还应视同为普通门（急）诊的费用。,6,、经“天津市急救医疗指挥中心”急救后转住院的，急救期间发生的药品、检查、治疗、化验、吸氧、抢救费列入统筹基金支付范围。,二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由,单位经办人员统一申报,参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）,天津市基本医疗保险费申请支付表,（津社保医支字,10,号表,）,天津市基本医疗保险费申请支付审核单,（津社保医支字,11,号表,）,天津市城镇职工医疗费个人申报支付表,医疗费申报凭证规范,承诺书,外地住院医疗费结算,一、申请方提供材料,同本市住院，另附医院的级别证明（盖医院公章）。,二、申报表格同本市住院,三、政策说明,自负比例提高,5%,，即：在职,80%,，退休,85%,，建国前老工人和市级以上退休劳模,90%,。其它同本市住院报销,门诊特殊病的结算,一、申请方提供材料,1,、收据社保报核联,（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）,；,2,、门诊费用清单,（药品费清单须有批准文号）,；,3,、与收据对应的处方底联；,4,、,相关化验及检查报告,.,二、单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由,单位经办人员统一申报,医疗费申报材料,交接单,天津市基本医疗保险费申请支付表,（津社保医支字,10,号表,）,天津市基本医疗保险费申请支付审核单,（津社保医支字,11,号表,）,天津市城镇职工医疗费个人申报支付表,医疗费申报凭证规范,承诺书,相关证明,二、政策说明,1,、门诊特殊病的起付标准：,、,类均为,1300,元；同时患,、,类特殊病合并起付标准。,2,、门诊特殊病的报销比例：,在职职工,：,85%,，退休：,90%,，建国前老工人和市级以上退休劳模：,95%,。,3,、肾移植术后抗排异治疗和糖尿病降糖药，可按,1,个月的药量掌握，其它病一次用药最多,2,周。,本市门（急）诊大额医疗费,补助,一、申请方提供材料,1,、收据社保报核联,（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）,。,2,、门诊费用清单,（药品费清单须有相关的国药准字批准文号）。,3,、与收据对应的处方底联。,4,、相关检查报告。,二、单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由,单位经办人员统一申报,医疗费申报材料,交接单,天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表,（津社保医支字,8,号表,）,天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单,（津社保医支字,9,号表,）,天津市城镇职工医疗费个人申报支付表,医疗费申报凭证规范,承诺书,特别提示：,2009,年门（急）诊首次申报额合计超过,1500,元方可申报，年度内累计发生额超过,800,元但不足,1500,元的，年底方可一次性申报。,外地就医门急（诊）大额补助,一、申请方提供材料,（一）异地安置人员或长期驻外人员需备材料：已在分中心备案的当地一级或二级以上医院就医的当地省级（地级市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）。其余需提供的提供材料、参照本市执行。,（二）出差、探亲及临时外出人员外地急诊就医需备材料：当地医疗机构就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章、急诊证明及急诊章）。其余需提供的 提供材料、参照本市执行。,二、申报表格与本市,“,门大就医,”,相同。,票据粘贴方式,1,、以每张门诊收据为单位，相应有效票据为一组；,2,、门诊收据在上，费用清单在下，纵向以右对齐为准粘贴成一组；,3,、报告单复印件或处方底联以门诊收据长度、宽度为准折叠整齐；,4,、按照时间先后顺序自右而左（间隔,0.5-1cm,）,先内后外鱼鳞式将每一组票据粘贴于,天津市城镇职工医疗费个人申报支付表,（以下简称,支付表,）票据粘贴处虚线处,5