再生障碍性贫血--课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,公司名称组织,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,公司名称组织,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,第五章,再生障碍性贫血,Aplastic Anemia,1,ppt课件,概 念,再生障碍性贫血,（,aplastic anemia,，,AA,）,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少、贫血、出血、感染综合症。,2,ppt课件,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,分 类,根据病情、血象、骨髓象、预后：,SAA:SAA-SAA-,NSAA:,根据病程、预后：急性型 慢性型,根据病因：,先天性（遗传性）：,Fanconi(FA),贫血,家族性增生低下性贫血,(Estren-Dameshek),胰腺功能不全性再障,后天性（获得性）：继发性 如药物所致,原发性 无明确诱因,5,ppt课件,流 行 病 学,老年发病率高，男女发病率无差别。,地域 发病率,欧美,4.7-13.7/10,万,日本,14.7-24.0/10,万,中国,7.4/10,万,6,ppt课件,病因和发病机制,一,病因,（一）,物理因素 放射线,（二）,化学因素 药物如氯霉素、苯等,（三）,生物因素 病毒如,HBV,、微小病毒,B19,引起再障的化学及物理因素如下表,7,ppt课件,1.,与剂量有关的致病因素,8,ppt课件,2.,偶尔引起再障的因素,9,ppt课件,二,发病机制,（一）,造血干细胞缺陷,-,种子学说,1,、骨髓中,CD34,+,减少；,2,、造血干祖细胞集落形成能力下降，,体外培养对造血因子反应差。,（二）,造血微环境异常,-,土壤学说,1,、骨髓脂肪化：静脉窦壁水肿、出血、,毛细血管坏死。,2,、骨髓基质细胞生长差，其分泌各类造血调,控因子明显异常。,10,ppt课件,（三）免疫异常,-,虫子学说,1,、外周血及骨髓中淋巴细胞比例升高,2,、,T,细胞亚群失衡：,Th,1,辅助细胞、,CD8,+,T,抑制细胞、,CD25,+,T,细胞、,TCR,+,T,细胞比例升高。,3,、造血负调控因子,IL-2,、,IFN-,、,TNF,升高,4,、骨髓细胞凋亡亢进,5,、免疫抑制剂治疗有效,11,ppt课件,T,细胞功能异常、细胞毒性,T,细胞直接杀伤及淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是,AA,的主要发病机制。,造血微环境及 造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤的结果。,12,ppt课件,临床表现,一、,SAA,：起病急、进展快、病情重。,（一）贫血：进行性加重。,（二）感染：发热,T39,。,C,，部分发热难以控,制，高热、感染重。,（三）出血：不同程度皮肤、粘膜、内脏出血。,二、,NSAA,：起病和进展较缓慢，病情较,SAA,轻。,（一）贫血：慢性过程。,（二）感染：感染相对易控制。,（三）出血：出血倾向较轻，以皮肤、粘膜为,主，内脏出血少见，出血易控制。,13,ppt课件,急慢性型再障的主要区别,14,ppt课件,实验室检查,一、血象：,SAA:,全血细胞减少，正细胞正色素贫血，,网织红细胞,0.005,，绝对值减少,1510,9,/L,，,白细胞,210,9,/L,，中性粒细胞,0.510,9,/L,，,血小板,2010,9,/L,，淋巴细胞比例相对增多。,NSAA:,全血细胞减少，达不到上述标准。,15,ppt课件,二、骨髓,：,SAA,:,多部位骨髓增生重度减低，粒、红、巨,核细胞明显减少，形态大致正常，淋巴细胞,及非造血细胞比例明显升高，骨髓小粒空虚。,NSAA,:,多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪细,胞，粒、红、巨核细胞减少，淋巴细胞、网状,细胞、浆细胞比例升高，多数骨髓小粒空虚。,骨髓铁染色储铁增多，中性粒细,ALP,染色强阳性。,骨髓活检造血组织减少，脂肪细胞增多。,16,ppt课件,三、免疫相关检查及细胞因子：,CD4,+,/CD8,+,降低；,Th1/Th2,升高；,CD8,+,T,抑制细胞,升高；,CD25,+,T,细胞高,；,TCR,+,T,细胞比例升高。,造血负调控因子,IL-2,、,IFN-,、,TNF,升高。,17,ppt课件,诊断及鉴别诊断,一、诊断：,（一）,AA,诊断标准,：,1,、全血细胞减少，网织红细,0.01,，淋巴细胞,比例升高。,2,、一般无肝脾肿大。,3,、多部位骨髓增生减低或重度减低，造血细胞,减少，非造血细胞增高，骨髓小粒空虚。,4,、除外引起全血细胞减少的其他疾病如,PNH,、,Evans,综合症、,MDS,、急性造血功能停滞等。,5,、一般抗贫血治疗无效。,18,ppt课件,（,二）,SAA-1(,又称,AAA),诊断标准：,具备上述标准外尚须,1,、血常规：,网织红细胞绝对值,1510,9,/L,，,中性粒细胞,0.510,9,/L,，,血小板,2010,9,/L,。,2,、骨髓增生广泛重度减低。,19,ppt课件,（三）,VSAA(,极重性再障）,诊断标准,：,SAA-1,诊断标准中,中性粒细胞,0.210,9,/L,。,（四）,NSAA(,又称,CAA,）,诊断标准,：,达不到,SAA-1,诊断标准,（五）,SAA-2,诊断标准：,NSAA,发展达到,SAA-1,诊断标准时,20,ppt课件,二、鉴别诊断,:,（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿症,(,Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.,PNH),：全血少，溶血表现，酸溶血实验、糖水实验、蛇毒因子溶血实验、微量补体溶血实验阳性。,（二）骨髓增生异常综和症,(,Mylodysplastic Syndrome.,MDS),：难治姓贫血,（三）,Fanconi,贫血（,FA,）,：先天性再障，表现为乙烯、两系或全血减少，可伴发与异常（皮肤色素沉着，骨骼畸形，器官发育不全），高风险发展为,MDS,、,AL,及其他肿瘤，细胞染色体受丝裂霉素,C,作用极易断裂。,（四）自身抗体介导的全血细胞减少,：,Evans,综合症，免疫相关 性全血细胞减少：网织红细胞升高，中型粒细胞无减少，骨髓红细胞比例无减少，,Th1/Th2,下降，,CD5,+,B,淋巴细胞升高，血清,IL-,、,4IL-10,升高，糖皮质激素治疗效果好。,21,ppt课件,（五）急性造血功能停滞,：感染、溶贫患者中，表现全血细胞尤其红细胞奏然下降，网织红细胞下降，骨髓三系造血细胞减少，与,SAA-1,相似，但骨髓于片尾可见巨大原始红细胞，病情自限性，约,1,个月自然恢复。,（六）低增生性白血病、急性早幼粒细胞性白血病,（七）恶性组织细胞病,：非感染性发热，进行性衰竭，肝脾淋巴结肿大，黄疸，出血重，骨髓中异常组织细胞。,22,ppt课件,治 疗,治疗原则,1.,尽可能寻找并,去除致病因素；,2.,支持治疗；,3.,采取一切措施促进造血功能恢复。,23,ppt课件,一、支持治疗：,（一）保护措施,1,、预防感染：,SAA,保护性隔离；,2,、避免出血，禁剧烈运动；,3,、避免结出危险因素：如对骨髓有损伤,24,ppt课件,（二）对症治疗,1,、纠正贫血：,Hb60g/L,输红细胞；,2,、控制出血：止血药物（注意泌尿生殖器官出,血者禁用抗纤溶药物如氨基己酸）；,Plt10,10,9,/L,、出血表现尤其内脏出血输血,小板。,3,、控制感染：细菌培养；应用广普抗生素；根,据培养结果选用抗生素；注意真菌感染。,4,、护肝治疗。,25,ppt课件,二、针对发病机制治疗,（一）免疫抑制治疗,1,、抗淋巴细胞,/,胸腺细胞球蛋白（,ALG/ATG),适应症：,SAA,用量及用法：马,ALG1015mg/kg.d*5,天,兔,ALG35mg/kg.d*5,天,注意事项：用前皮试；用药过程中糖皮质激素预防,治疗过敏反应；静点,ATG,每日剂量维持,点滴,1216,小时。,26,ppt课件,2,、,CSA,：全部,AA,均适用,用量：,6mg/kg.d,左右，疗程一般,1,年以上。,注意：用药个体化；药物不良反应；药物,剂量的调整,副作用：肝肾功能损害；齿龈增生；消化,道反应；高血压等。,27,ppt课件,（二）促造血治疗,1,、雄激素：适用于全部,AA,常用药物：司坦唑醇（康力龙）,2mg tidpo,十一酸睾酮（安雄）,4080mg tidpo,达那唑：,0.2tidpo,丙酸睾酮：,100mg/d im,雄激素副作用：,雄性化作用：须毛、声嘶、闭经、喉结；,肝功能损害；,注射部位形成硬结，易感染，更换注射部位。,28,ppt课件,2,、造血生长因子：,全部,AA,患者，特别是,SAA,，维持,3,个月以上,GM-CSF /G-CSF,：,5ug/kg.d,EPO,：,50100U/kg.d,（三）造血干细胞移植,40,岁以下，无感染及其他并发症,SAA,患者,29,ppt课件,治疗药物作用机制,1.,免疫抑制剂,直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞,抑制,-,干扰素的产生,间接促进部分,T,细胞产生多种造血因子,IL-3,，,GM-CSF,刺激干细胞对造血因子的反应,2.,雄激素,直接刺激干、祖细胞的增殖分化,刺激肾脏产生,EPO,加强造血细胞对,EPO,的反应,3.,造血因子,直接刺激造血细胞的增殖分化,30,ppt课件,治疗药物的选用,1.,重型,AA,有,HLA,相合供体：,小于,20,岁首选,Allo-HSCT,，大于,20,岁可选,Allo-HSCT,或免疫抑制剂。,2.,重型,AA,无,HLA,相合供体：,首选,ATG/ALG,，加,CsA,更有效，可加细胞,因子，单用雄激素无效。,3.,轻型,AA,首选雄激素,一般,36,个月显效，总疗程在,2,年以上，,36,个月无效可停药。达那唑,0.2,，,tid,，安雄,80mg,，,bid,。,31,ppt课件,预 防,避免暴露于各种射线,加强防护措施,不过量接触有毒化学物质,加强防护措施,尽量不用可能损害骨髓的药物,32,ppt课件,预 后,NSAA,：通过适当治疗可缓解，甚至治愈,SAA,：死亡率高，以往病死率高达,90%,，近十,年治疗方案改进，与后明显改善，但仍,然,1/3,死于感染或出血。,33,ppt课件,