护理不良事件及预防PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理不良事件及预防,护理不良事件的定义：,伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。,分为：,可预防性不良事件,和,不可预防性不良事件。,不良事件的分类,不可预防的不良事件,可预防的不良事件,正确的医疗造成,的不可预防的伤害,医疗中由未被阻止的,差错或设备故障造成,的伤害。,管路滑脱 压疮,跌倒 输液相关事件,给药错误 坠床,分娩意外 识别错误,患者自杀 烫伤,其他,常见护理不良事件的分类,危机四伏,类差错（严重差错）,定义：,在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为,类差错。,不良事件分级：,举例：,1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。,2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。,3.输血不能按规程操作造成浪费者。,4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。,5.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。,6.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。,类差错,定义：,由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。,举例：,1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。,2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者。,3.因护理不当，发生占体表面积0.25%的灼伤，在短期内治愈者。,4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者。,5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。,6.手术室、换药室、人流室等.使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。,7.错用“特殊药品”，如安定注射液、氯硝安定等精神药物无不良后果者。,8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者。,9.属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦者。,10.二级病人逃跑，在4小时内发现，24小时被找回，无不良后果者（不包括性质严重者）。,11.其他相当于上列情形者。,类差错,定义：,护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。,1.二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。,2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物：,(1)多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般辅助药物。,(1)一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行。,3.漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。,4.器械、敷料、溶液未定期消毒和检查者。,5.其他相当于上列情况者。,护理不良事件主动上报,建立非惩罚性护理不良事件上报体系,多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报,人人有权利、有义务可以随时上报,保护上报人隐私,医院提倡,无惩罚制度,隐患及无伤害差错不给予处罚,隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理,护理不良事件模糊应答,护士要为5床病人肌肉注射药物，5床病人暂不在病房，6床陪护，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使护理差错。,护理不良事件,用药也“加餐”？,患者,xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23医生开具医嘱“强的松5口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松5，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。,护理不良事件,谁漏了患者的药？,2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。,护理不良事件,张冠李戴要不得？,。,某一医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。,患者,A，30岁，因习惯性流产如愿，既往孕5产0，均在50d左右流产，现停经80d，自觉腰酸、小腹隐痛，B超显示“胚胎发育正常”，如院后保胎治疗。另一名患者B因子宫肌瘤入院，服活血化瘀保守治疗（都是中药）；护士发药时误将B的中药发给了患者A服用，数小时后患者A感下腹坠痛，阴道流血逐渐增加，产科检查宫口已开，诊断为难免流产，行清宫术,护理不良事件张冠李戴,一位,76岁半身不遂患者在乘护工吃早餐的时间，自己从病房6楼窗户翻下去，导致身亡。经过调查，查清了事情的整个经过。原来，患者膝下儿孙满堂，对其关怀备至，但老人觉得自己半身不遂又是肿瘤晚期，治疗无望，病痛的折磨使他早想一死了之。对这一点，医护人员在患者近一周的病程记录里清楚地写着“患者有自杀倾向，已告知家属必须24h留陪人”。为此，其子女为老人请了护工，护工与病人之间还签定了书面协议。协议规定：护工一日三餐有半个小时吃饭时间，吃饭时由家人陪护病人。而事发当天，在护工吃早餐的时间，患者家人有事先走了。所以，对于患者的死亡，医院没有任何责任。医院工作人员将调查结果告知其家人，并拿出所采集到的证据。家人看后再没有提起此事，纠纷就此完结。,不良事件？,不良事件之输血,1、在将给病人输血时，将输血器插入血袋的过程中护士不小心将血袋刺破,2、护士为患者输血时，患者发生过敏反应，护士更换盐水未及时血袋直接更换，致使患者血液浪费,缺乏有效观察 盲目执行医嘱,不良事件上报意义,1、不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。,2、有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，预防类似事件的再发生。,3、有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。,4、有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。,5、有利于提供完整的资讯。,6、有利于安全文化的营造。,7、有利于护理质量和护理安全改善。,护理不良事件的预防,1.严格执行护理三查七对制度。,2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意,3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。,4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。而发生意外。,护理不良事件的预防,5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。,8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。,11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,护理不良事件的注重点,鼓励上报,鼓励上报,重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报,分析,根本原因,分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因,转变,管理理念,积极完善不良事件上报制度,降低发生率,最终目标,海恩法则（金字塔理论）,事故的发生是量的积累的结果；,再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心,。,海恩法则的警示：,任何不安全事故都是可以预防的！,对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！,